DAFTAR ISIAN CALON PENERIMA PENGHARGAAN KEBUDAYAAN REPUBLIK INDONESIA BAGI ANAK /PELAJAR
Ukuran: px
Mulai penontonan dengan halaman:

Download "DAFTAR ISIAN CALON PENERIMA PENGHARGAAN KEBUDAYAAN REPUBLIK INDONESIA BAGI ANAK /PELAJAR"

Transkripsi

1 DAFTAR ISIAN CALON PENERIMA PENGHARGAAN KEBUDAYAAN REPUBLIK INDONESIA BAGI ANAK /PELAJAR A. BIODATA CALON 1. Nama lengkap : 2. Nama panggilan : 3. Tempat, tanggal lahir/usia : 4. Agama : 5. Jenis kelamin : Pria Wanita 6. Nama orang tua : 1. (Ayah) 2. (Ibu) 7. Pendidikan terakhir Pilih dengan memberi tanda ( ) pada salah satu kotak jawaban yang tersedia. Belum bersekolah Duduk di SD/pendidikan sederajat Duduk di SLTP/pendidikan sederajat Duduk di SMU/pendidikan sederajat 8. Alamat tempat tinggal : 9. No. Telepon/HP :

2 B. ISIAN AKTIVITAS BUDAYA 1. Pilih/isi dengan checklist ( ), satu jawaban atau lebih sesuai dengan aktivitas budaya yang telah calon lakukan. Aktivitas budaya yang dilakukan calon termasuk dalam wujud : a. Pengetahuan budaya b. Tingkah-laku budaya c. Benda budaya Uraikan aktivikas budaya yang dilakukan oleh calon : (deskripsikan/jelaskan dengan mengacu pada tiga wujud kebudayaan) 2. Adakah keterkaitan wujud budaya dengan pelestarian budaya? Bilamana ada dengan aspek-aspek apa saja? (pilih/isi dengan checklist ( ), satu atau lebih jawaban yang relevan pada kolom di bawah ini) a. Perlindungan budaya b. Pengembangan budaya c. Pemanfaatan budaya 3. Uraikan keterkaitan wujud budaya sesuai dengan aspek pelestarian yang calon laksanakan!

3 4. Lingkungan tempat tinggal calon termasuk dalam : (Pilih dengan checklist ( ) pada salah satu kotak jawaban yang tersedia) a. Masyarakat modern b. Masyarakat tradisional 5. Keterkaitan antar latar belakang budaya calon dengan katifitas budaya calon Pilih dengan memberi tanda checklist ( ) pada salah satu kotak jawaban yang tersedia a. berasal dari latar belakang budaya sama b. berasal dari latar belakang budaya yang berbeda 6. Pilih dengan memberi checklist ( ) pada salah satu kotak jawaban yang tersedia. Berapa lamakah calon melaksanakan aktivitas budaya tersebut? 0-1 tahun 4-5 tahun 2-3 tahun 6 tahun 7. Apakah aktivitas budaya dilaksanakan calon secara berkelanjutan (tanpa jeda/terhenti)? Pilih dengan memberi tanda checklist ( ) pada salah satu kotak jawaban yang tersedia Ya (tanpa jeda/terhenti sudah berapa lama?... tahun Tidak, Kapan anda mengehntikan aktivitas tersebut?... tahun yang lalu. Jelaskan!

4 8. Uraikan tahapan aktivitas budaya yang dilakukan! > Tahap I : Uraian : > Tahap II : Uraian : > Tahap III : Uraian : > Tahap IV : Uraian : > Tahap V : Uraian :

5 > Tahap VI : Uraian : 9. Uraian manfaat yang dirasakan masyarakat sekitar dari aktivitas budaya yang dilakukan oleh calon! 10. Sejauh mana tanggapan masyarakat terhadap aktivitas budaya calon? Pilih dengan memberi checklist ( ) pada salah satu kotak jawaban yang tersedia. Sangat memuaskan (wujud kebudayaan sangat berpengaruh baik secara individual maupun kelompok. Selanjutnya calon berupaya meneruskan nilai-nilai wujud budaya tersebut pada orang lain) Memuaskan, (wujud kebudayaan berpengaruh baik secara individual maupun kelompok. Selanjutnya calon berupaya meneruskan nilai-nilai wujud budaya tersebut pada orang lain) Baik Sekali (wujud kebudayaan berpengaruh baik secara individual maupun kelompok. Selanjutnya calon berupaya meneruskan nilai-nilai wujud budaya tersebut pada orang lain)

6 Baik (wujud kebudayaan berpengaruh baik secara individual maupun kelompok. Selanjutnya calon berupaya meneruskan nilai-nilai wujud budaya tersebut pada orang lain) Cukup (wujud kebudayaan berpengaruh baik secara individual maupun kelompok. Selanjutnya calon berupaya meneruskan nilai-nilai wujud budaya tersebut pada orang lain) 11. Bagaimana cakupan wilayah pengaruh dari wujud aktivitas budaya yang telah ditekuni oleh calon? Pilih dengan memberi checklist ( ) pada salah satu kotak jawaban yang tersedia Cakupan nasional Cakupan regional (lintas Provinsi) Cakupan Provinsi Cakupan Subregional (lintas Kabupaten) Cakupan Kabupaten/Kota 12. Mohon uraikan cakupan wilayah pengaruh dari jawaban yang telah diberikan pada nomor sebelum ini! > Uraian : 13. Apakah calon memiliki dokumentasi aktivitas budaya yang telah dilakukan (Foto, Video, Disc atau bentuk lainnya?) mohon diserahkan ke Panitia. TERIMA KASIH ATAS KERJASAMANYA

7 Isilah pertanyaan-pertanyaan di bawah ini : 3. FORM ISIAN BUD Nama : Saya pernah membaca buku tentang kebudayaan a. Judul... b. Judul... c. Judul Saya paham akan budaya-budaya tertentu, antara lain : a... b... c Saya tahu cerita-cerita rakyat, antara lain : a... b... c Adat istiadat yang pernah saya jalani ialah : Salah satu peribahasa adalah... Artinya Yang disebut kearifan lokal (local wisdom) adalah... Contohnya...berlaku di daerah Contoh perilaku yang ditabukan adalah... Berlaku di daerah Di suku... tidaklah sopan Budi pekerti luhur yang seharusnya diunggulkan di Indonesia adalah: a... b... c Contoh bahasa yang sopan misalnya...

8 DATA PENGUSUL CALON PENERIMA PENGHARGAAN KEBUDAYAAN Nama pengusul : (kontak person) Alamat : Pendidikan Pekerjaan No Telp/HP : : :

9 (Formulir Isian A.) DAFTAR ISIAN CALON PENERIMA ANUGERAH KEBUDAYAAN INDIVIDU ( ) A. BIODATA CALON 1. NAMA LENGKAP : NAMA PANGGILAN : TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR/ USIA : AGAMA : JENIS KELAMIN : PRIA WANITA 6. STATUS PERKAWINAN : KAWIN TIDAK KAWIN 7. NAMA SUAMI/ISTRI : NAMA ANAK : DST 9. PENDIDIKAN TERAKHIR Pilih dengan memberi tanda ( ) pada salah satu kotak jawaban yang tersedia Tidak memiliki pendidikan normal SD/Pendidikan sederajat SLTP/ Pendidikan sederajat SMU/ Pendidikan sederajat Sarjana, Pasca Sarjana dan Doktoral 10. PEKERJAAN PROFESI : ALAMAT TEMPAT TINGGAL : NO.TELEPON :...

10 B. ISIAN AKTIVITAS BUDAYA (Formulir Isian B.) 1. Pilih/isi dengan ( ) satu jawaban atau lebih sesuai dengan aktivitas yang telah calon lakukan Aktivitas budaya yang dilakukan calon termasuk dalam wujud : a. Pengetahuan budaya b. Tingkah laku budaya c. Benda budaya Uraikan aktivitas budaya yang dilakukan oleh calon : (deskripsikan /jelaskan dengan mengacupada tiga wujud kebudayaan) 2. Adakah keterkaitan wujud budaya dengan pelestarian budaya? Bilamana ada dengan aspek-aspek apa saja? (Pilih/isi dengan checklist ( ) satu atau lebih jawaban yang relevan pada kolom dibawah ini) a. Perlindungan budaya b. Pengembangan budaya c. Pemanfaatan budaya 3. Uraikan keterkaitan wujud budaya dengan aspek pelestarian yang calon laksanakan!

11 4. Lingkungan tempat tinggal calon termasuk dalam : (Pilih dengan memberi tanda( ) pada salah satu kotak jawaban yang tersedia) a. Masyarakat modern b. Masyarakat tradisional 5. Keterkaitan antara latar belakang budaya calon (sekurang-kurangnya telah tinggal 15 tahun) dengan aktivitas budaya calon. Pilih dengan memberi tanda ( ) pada salah satu kotak jawaban yang tersedia a. Berasal dari latar bekalang budaya yang sama b. Berasal dari latar belakang budaya yang berbeda 6. Pilih dengan memberi tanda ( ) pada salah satu kotak jawaban yang tersedia. Lama calon melaksanakan aktivitas budaya tersebut. 0 5 tahun tahun 6 10 tahun tahun 21 tahun 7. Apakah aktivitas budaya dilaksanakan calon secara berkelanjutan (tanpa jeda/terhenti)? Pilih dengan memberi tanda ( ) pada salah satu kotak jawaban yang tersedia. Ya (tanpa jeda/henti, sudah berapa lama?... (tahun) Tidak, kapan anda menghentikan aktivitas tersebut?... (tahun) yang lalu Jelaskan! Uraikan tahapan aktivitas budaya yang dilakukan! i. Tahap I :... Uraian :...

12 ii. Tahap II :... Uraian :... iii. Tahap III :... Uraian :... iv. Tahap IV :... Uraian : v. Tahap V :... Uraian :..... vi. Tahap VI :... Uraian :...

13 9. Uraikan manfaat yang dirasakan masyarakat sekitar dari aktivitas budaya yang dilakukan oleh calon? 10. Sejauhmana tanggapan masyarakat terhadap aktivitas budaya calon? (pilih dengan memberi tanda (Pilih dengan memberi tanda ( ) pada salah satu kotak jawaban yang tersedia). Sangat memuaskan, (wujud kebudayaan sangat berpengaruh baik secara individual maupun kelompok. Selanjutnya calon berupaya meneruskan nilai-nilai wujud budaya tersebut pada orang lain) Memuaskan, (wujud kebudayaan sangat berpengaruh baik secara individual maupun kelompok. Selanjutnya calon berupaya meneruskan nilai-nilai wujud budaya tersebut pada orang lain) Baik sekali, (wujud kebudayaan sangat berpengaruh baik secara individual maupun kelompok. Selanjutnya calon berupaya meneruskan nilai-nilai wujud budaya tersebut pada orang lain) Baik, (wujud kebudayaan sangat berpengaruh baik secara individual maupun kelompok. Selanjutnya calon berupaya meneruskan nilai-nilai wujud budaya tersebut pada orang lain) Cukup, (wujud kebudayaan sangat berpengaruh baik secara individual maupun kelompok. Selanjutnya calon berupaya meneruskan nilai-nilai wujud budaya tersebut pada orang lain)

14 11. Bagaimana cakupan wilayah pengaruh dari wujud aktivitas budaya yang telah ditekuni oleh calon? (Pilih dengan memberi tanda ( ) pada salah satu kotak jawaban yang tersedia). Cakupan nasional Cakupan regional (lintas propinsi) Cakupan propinsi Cakupan subregional (lintas kabupaten) Cakupan kota/kabupaten 12. Sebelum ini! Uraikan : Kesesuaian latar belakang pendidikan bersangkutan dengan aktivitas budaya yang dilakukan, pilih dengan memberi tanda ( ) pada salah satu kotak jawaban yang tersedia). Ya, sesuai. Tidak sesuai, silahkan langsung menuju nomor Bilamana jawaban ya, uraikan kesesuaian antara latar belakang pendidikan calon dengan aktivitas budaya yang dilakukan! Uraikan :...

15 15. Aktivitas budaya calon merupakan : (pilih dengan memberi tanda ( ) pada salah satu kotak jawaban yang tersedia). Pekerjaan utama (sumber matapencaharian utama) Pekerjaan kesenangan (hiburan, hobby). Pekerjaan sampingan (matapencaharian tambahan) Pekerjaan sosial (pengabdian) 16. Keadaan fisik individu (pengidap penyakit jiwa, pemadat, dsb) Ya : Tidak : Kondisi lainnya yang diangap penting :... (cacat tubuh, dsb) 17. Keadaan sosial individu (terlibat pelanggaran hukum, bekas nara pidana dsb.) Ya : Apa :.... Kapan? :... Tidak : Kondisi lainnya yang dianggap penting : Tanggungan hidup individu calon (dalam rumah tangga atau keluarga luas atau tetangga dsb) Ya :... Berapa orang? :... Tidak mempunyai tangungan hidup : Aktivitas Calon (sesuaikan dengan aktivitas yang didaftarkan) Apakah ada tambahan keterangan yang belum terdata? Ada :... Apa saja : Uraikan :...

16 20. Apakah calon memiliki dokumentasi aktivitas budaya yang telah dilakukan? (Foto, Video, Disc atau bentuk lainnya)? (diserahkan ke panitia) Terima kasih atas kerjasamanya

17 (Formulir Isian C.) DATA PENGUSUL CALON PENERIMA PENGHARGAAN KEBUDAYAAN DATA PENGUSUL ( ) NAMA PENGUSUL :... (kontak person) ALAMAT : PENDIDIKAN :... PEKERJAAN :... NO. TELEPON :... Catatan : Kriteria Penilaian terhadap Calon Penerima Penghargaan (DILAKUKAN OLEH TIM SURVEY)

dokumen-dokumen yang mirip

UNIVERSITAS GRESIK Program Studi manajemen Pendidikan Jenjang Program Pascasarjana (S2)

UNIVERSITAS GRESIK Program Studi manajemen Pendidikan Jenjang Program Pascasarjana (S2) FORMULIR PENDAFTARAN Program Studi Manajemen Pendidikan FORM S2-2 Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Tempat/tanggal lahir Alamat Pekerjaan NIP/NRP/NIK mengajukan permohonan untuk mengikuti Pendidikan

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP Pas foto 3 x 4 DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. KETERANGAN PERORANGAN 1. Nama Lengkap 2. N I P 3. Pangkat dan golongan ruang 4. Tempat lahir / Tanggal lahir 5. Jenis kelamin Pria / Wanita *) 6. Agama 7. Status

Lebih terperinci

SURAT PENGAJUAN CALON ANGGOTA PPS

SURAT PENGAJUAN CALON ANGGOTA PPS MODEL S-PPS-1 SURAT PENGAJUAN CALON ANGGOTA PPS Kami yang bertanda tangan: Kepala Desa/Kelurahan dan Ketua BPD/BPK Desa/Kelurahan... mengusulkan nama-nama berikut ini sebagai calon anggota PPS: 1. 2. 3.

Lebih terperinci

Formulir Pendaftaran Penerimaan Mahasiswa Baru PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER GIGI SPESIALIS-1 FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI TAHUN : /

Formulir Pendaftaran Penerimaan Mahasiswa Baru PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER GIGI SPESIALIS-1 FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI TAHUN : / Formulir Pendaftaran -1 FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI TAHUN : / Nama : Nomor Pendaftaran : Peserta Program Studi : Spesialis Tahun Akademik : KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS SUMATERA UTARA FAKULTAS

Lebih terperinci

KOP SURAT INSTANSI/ORGANISASI/LEMBAGA PENGUSUL

KOP SURAT INSTANSI/ORGANISASI/LEMBAGA PENGUSUL KOP SURAT INSTANSI/ORGANISASI/LEMBAGA PENGUSUL Nomor :..,..2014 Sifat : Kepada Yth. Lamp : 1 (satu) berkas Komisi Yudisial Republik Indonesia Perihal : Pengusulan Calon Hakim Agung u.p. Sekretariat panitia

Lebih terperinci

BERDASARKAN KEPUTUSAN KEPALA BKN N O M O R : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI

BERDASARKAN KEPUTUSAN KEPALA BKN N O M O R : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI DAFTAR RIWAYAT HIDUP BERDASARKAN KEPUTUSAN KEPALA BKN N O M O R : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI 2002 2 DAFTAR RIWAYAT HIDUP KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17

Lebih terperinci

BUPATI GUNUNGKIDUL DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI GUNUNGKIDUL,

BUPATI GUNUNGKIDUL DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI GUNUNGKIDUL, BUPATI GUNUNGKIDUL PERATURAN BUPATI GUNUNGKIDUL NOMOR 26 TAHUN 2010 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL NOMOR 11 TAHUN 2010 TENTANG PENYELENGGARAAN ADMINISTRASI KEPENDUDUKAN

Lebih terperinci

FORMULIR I, Seleksi Pengisian Jabatan di lingkungan Pemerintah Kabupaten

FORMULIR I, Seleksi Pengisian Jabatan di lingkungan Pemerintah Kabupaten FORMULIR I,...2016 Kepada Yth, Ketua Panitia Seleksi Pengisian Jabatan Perihal : Permohonan untuk mengikuti Pimpinan Tinggi Pratama Secara Terbuka Seleksi Pengisian Jabatan di lingkungan Pemerintah Kabupaten

Lebih terperinci

1. Selamat datang Calon Keluarga Kemenkeu 2018

1. Selamat datang Calon Keluarga Kemenkeu 2018 1. Selamat datang Calon Keluarga Kemenkeu 2018 Seminggu Bersama Keluarga Kemenkeu (SBKK) adalah program pertukaran pelajar antardaerah di Indonesia yang melibatkan pejabat/pegawai Kementerian Keuangan

Lebih terperinci

PANDUAN TATA CARA PENGISIAN FORM PENDAFTARAN PMB ONLINE ISI YOGYAKARTA http://pmb.isi.ac.id Kolom Agenda Kolom agenda memuat agenda Penerimaan Mahasiswa Baru Periode Semester Ganjil 2016/2017 seperti jadwal

Lebih terperinci

RINCIAN JENIS DAN BENTUK FORMULIR

RINCIAN JENIS DAN BENTUK FORMULIR Lampiran II : KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN NGANJUK Nomor : 02/Kpts/KPU-Kab-014.329801/2012 Tanggal : 7 Mei 2012 RINCIAN JENIS DAN BENTUK FORMULIR SELEKSI CALON ANGGOTA PPK DALAM PENYELENGGARAAN

Lebih terperinci

Langkah-langkah Pendaftaran Ujian Tertulis SBMPTN 2013

Langkah-langkah Pendaftaran Ujian Tertulis SBMPTN 2013 Langkah-langkah Pendaftaran Ujian Tertulis SBMPTN 2013 Langkah 1 : Bayar biaya ujian SBMPTN Melalui Bank Mandiri Membayar biaya seleksi melalui loket teller di seluruh cabang Bank Mandiri, dengan mengisi

Lebih terperinci

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR APLIKASI BEASISWA IKATAN DINAS ITB 2015/2016.

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR APLIKASI BEASISWA IKATAN DINAS ITB 2015/2016. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR APLIKASI BEASISWA IKATAN DINAS ITB 2015/2016. 1. Isi semua pertanyaan dengan singkat, lengkap dan jelas 2. Pas foto berwarna dengan pakaian rapi dan sopan, lalu ditempatkan

Lebih terperinci

PANDUAN TATA CARA PENGISIAN FORM PENDAFTARAN PMB ONLINE ISI YOGYAKARTA http://pmb.isi.ac.id Kolom Agenda Kolom AGENDA memuat agenda Penerimaan Mahasiswa Baru Tahun Akademik 2017/2018 seperti jadwal pendaftaran

Lebih terperinci

Kelas 2 ATA CALON MAHASISWA BARU UNIVERSITAS INDONESIA 2016 JALUR MASUK PROGRAM STUDI

Kelas 2 ATA CALON MAHASISWA BARU UNIVERSITAS INDONESIA 2016 JALUR MASUK PROGRAM STUDI Kelas 2 ATA CALON MAHASISWA BARU UNIVERSITAS INDONESIA 2016 JALUR MASUK.. NAMA NPM FAKULTAS PROGRAM STUDI Kepada Yang Terhormat Panitia Penetapan BOP dan Beasiswa UP Kampus UI Depok 16424 Data Diri Dengan

Lebih terperinci

FORMULIR PENDAFTARAN

FORMULIR PENDAFTARAN FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM SELEKSI ADI DIRGANTARA GLOBAL ADI DIRGANTARA GLOBAL Kampus B Universitas Suryadarma Jl. Protokol Halim Perdana Kusuma Komplek Bandara Halim Perdana Kusuma Jakarta 13610 Kepada

Lebih terperinci

Penerapan Sistem Pelayanan Pelanggan Online Realtime (SPPOR) Terhadap. Citra PT. Perusahaan Listrik Negara (Persero) Cabang Medan

Penerapan Sistem Pelayanan Pelanggan Online Realtime (SPPOR) Terhadap. Citra PT. Perusahaan Listrik Negara (Persero) Cabang Medan Penerapan Sistem Pelayanan Pelanggan Online Realtime (SPPOR) Terhadap Citra PT. Perusahaan Listrik Negara (Persero) Cabang Medan Petunjuk Pengisian 1. Bacalah setiap pertanyaan terlebih dahulu dan pahami

Lebih terperinci

BERDASARKAN KEPUTUSAN KEPALA BKN N O M O R : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI

BERDASARKAN KEPUTUSAN KEPALA BKN N O M O R : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI DAFTAR RIWAYAT HIDUP BERDASARKAN KEPUTUSAN KEPALA BKN N O M O R : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI 2002 2 DAFTAR RIWAYAT HIDUP KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17

Lebih terperinci

Kepada Perihal : Lamaran untuk mengikuti Tes CPNS Yth. Gubernur Kalimantan Barat. di-

Kepada Perihal : Lamaran untuk mengikuti Tes CPNS Yth. Gubernur Kalimantan Barat. di- LAMPIRAN II : Pengumuman Ketua Panitia Pengadaan CPNS Daerah FORMAT SURAT LAMARAN UNTUK MENGIKUTI TES CPNS DAERAH Pontianak,. September 2013 Kepada Perihal : Lamaran untuk mengikuti Tes CPNS Yth. Gubernur

Lebih terperinci

PANDUAN PENGISIAN FORM PMB ONLINE ISI YOGYAKARTA

PANDUAN PENGISIAN FORM PMB ONLINE ISI YOGYAKARTA PANDUAN PENGISIAN FORM PMB ONLINE ISI YOGYAKARTA Kolom Agenda Kolom agenda memuat agenda Penerimaan Mahasiswa Baru Periode Semester Ganjil 2015/2016 seperti jadwal pendaftaran dan jadwal test. Klik pada

Lebih terperinci

PENGUMUMAN PENERIMAAN USULAN CALON HAKIM AGUNG REPUBLIK INDONESIA PERIODE I TAHUN 2015 Nomor: 9 /PENG/P.KY/12/2014

PENGUMUMAN PENERIMAAN USULAN CALON HAKIM AGUNG REPUBLIK INDONESIA PERIODE I TAHUN 2015 Nomor: 9 /PENG/P.KY/12/2014 PENGUMUMAN PENERIMAAN USULAN CALON HAKIM AGUNG REPUBLIK INDONESIA PERIODE I TAHUN 2015 Nomor: 9 /PENG/P.KY/12/2014 Komisi Yudisial Republik Indonesia mengundang Mahkamah Agung, Pemerintah, dan Masyarakat

Lebih terperinci

P E N G U M U M A N. NOMOR : 736 /Peng/KPU Kab /XI/2013

P E N G U M U M A N. NOMOR : 736 /Peng/KPU Kab /XI/2013 P E N G U M U M A N NOMOR : 736 /Peng/KPU Kab-014329920/XI/2013 Dalam rangka pelaksanaan Pemilihan Umum Anggota DPR, DPD dan DPRD Tahun 2014, Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Tuban membuka pendaftaran untuk

Lebih terperinci

PT. PESONA AMARANTHINE FORM DATA CALON KARYAWAN

PT. PESONA AMARANTHINE FORM DATA CALON KARYAWAN PT. PESONA AMARANTHINE FORM DATA CALON KARYAWAN RAHASIA Data Pribadi HARAP DI ISI DENGAN LENGKAP & JUJUR! Nama Lengkap :..... Nama Panggilan :..... Tempat/tgl. Lahir :..... saat ini :............ No. KTP/Pasport

Lebih terperinci

SURAT PERNYATAAN. Tempat dan tanggal lahir : Agama : Alamat :

SURAT PERNYATAAN. Tempat dan tanggal lahir : Agama : Alamat : SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : dan tanggal lahir : Agama : Alamat : Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : 1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan

Lebih terperinci

SURAT PERNYATAAN KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN TANGGAL : 17 Juni Yang bertandatangan di bawah ini : Nama :

SURAT PERNYATAAN KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN TANGGAL : 17 Juni Yang bertandatangan di bawah ini : Nama : KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 2002 : 17 Juni 2002 SURAT PERNYATAAN Yang bertandatangan di bawah ini : Nama : Tempat dan Tanggal Lahir : Agama : Alamat : Dengan ini menyatakan dengan

Lebih terperinci

MUHAMMADIYAH LAMONGAN

MUHAMMADIYAH LAMONGAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MUHAMMADIYAH LAMONGAN TERKAREDITASI BAN-PT DAN LAMPTkes Kampus : Jl. Raya Plalangan, Plosowahyu, Lamongan Telp/Fax. 0322-323457 Website: www.stikesmuhla.ac.id Email

Lebih terperinci

SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN (PPK)

SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN (PPK) MODEL S-PPK-1 SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN (PPK) Yang bertandatangan di bawah ini : N a m a : Jenis Kelamin : Tempat Tgl. Lahir/Usia : No. Telp/HP :... Pendidikan

Lebih terperinci

PENGUMUMAN PENERIMAAN USULAN CALON HAKIM AGUNG REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2014 Nomor:01/PENG/P.KY/II/2014

PENGUMUMAN PENERIMAAN USULAN CALON HAKIM AGUNG REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2014 Nomor:01/PENG/P.KY/II/2014 PENGUMUMAN PENERIMAAN USULAN CALON HAKIM AGUNG REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2014 Nomor:01/PENG/P.KY/II/2014 Berdasarkan surat Wakil Ketua Mahkamah Agung RI Bidang Non Yudisial No. 02/WKMA/I/2014 tanggal 30

Lebih terperinci

Bina Antarbudaya The Indonesian Foundation for Intercultural Learning

Bina Antarbudaya The Indonesian Foundation for Intercultural Learning Bina Antarbudaya The Indonesian Foundation for Intercultural Learning FORMULIR PENDAFTARAN SELEKSI (Berkas ini terdiri atas 9 halaman termasuk halaman muka) Pas Foto (4 x 6 cm) Nama Lengkap Program yang

Lebih terperinci

BUPATI KOTAWARINGIN BARAT

BUPATI KOTAWARINGIN BARAT BUPATI KOTAWARINGIN BARAT PERATURAN BUPATI KOTAWARINGIN BARAT NOMOR 12 TAHUN 2010 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT NOMOR 1 TAHUN 2010 TENTANG PEDOMAN PENYELENGGARAAN

Lebih terperinci

Biro Administrasi Akademik dan Kemahasiswaan Institut Seni Budaya Indonesia ( ISBI ) Tanah Papua 20...

Biro Administrasi Akademik dan Kemahasiswaan Institut Seni Budaya Indonesia ( ISBI ) Tanah Papua 20... FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA BARU INSTITUT SENI BUDAYA INDONESIA ( ISBI ) TANAH PAPUA TAHUN AJARAN 20.../20... Nomor Pendaftaran / / 20... Nama Pendaftaran Program Studi Biro Administrasi Akademik

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA MOR : 11 TAHUN 2002 : 17 APRIL 2002 DAFTAR RIWAYAT HIDUP 3 X 4 BERWARNA I. ERANGAN PERORANGAN 1 Nama lengkap 2 N I P 3 Pangkat dan golongan ruang 4

Lebih terperinci

Formulir Pendaftaran Penerimaan Mahasiswa Baru PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER GIGI SPESIALIS-1 FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI TAHUN : /

Formulir Pendaftaran Penerimaan Mahasiswa Baru PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER GIGI SPESIALIS-1 FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI TAHUN : / Formulir Pendaftaran -1 FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI TAHUN : / Nama : Nomor Pendaftaran : Peserta Program Studi : Spesialis Tahun Akademik : KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS SUMATERA UTARA FAKULTAS

Lebih terperinci

DATA CALON MAHASISWA UNIVERSITAS INDONESIA TAHUN... JENJANG PROFESI PROGRAM STUDI

DATA CALON MAHASISWA UNIVERSITAS INDONESIA TAHUN... JENJANG PROFESI PROGRAM STUDI DATA CALON MAHASISWA UNIVERSITAS INDONESIA TAHUN... JENJANG PROFESI NAMA NPM FAKULTAS PROGRAM STUDI Data Diri Dengan ini saya, Nama :... Fakultas/ Departemen :... Tempat tinggal sekarang :... Nomor Telepon

Lebih terperinci

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN BIODATA CALON MAHASISWA BARU UNIVERSITAS NEGERI PADANG

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN BIODATA CALON MAHASISWA BARU UNIVERSITAS NEGERI PADANG PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN BIODATA CALON MAHASISWA BARU UNIVERSITAS NEGERI PADANG Buka browser dan ketikkan alamat http://spmb.unp.ac.id/biodata sehingga muncul halaman seperti contoh di bawah pada halaman

Lebih terperinci

FORMULIR APLIKASI FINASIM 2013

FORMULIR APLIKASI FINASIM 2013 (semua kolom harus diisi lengkap oleh pemohon) FORMULIR APLIKASI FINASIM 2013 PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM FELLOW OF THE INDONESIAN SOCIETY OF INTERNAL MEDICINE (FINASIM) I. DATA PRIBADI

Lebih terperinci

MAHKAMAH KONSTITUSI REPUBLIK INDONESIA PENGUMUMAN NOMOR 1452 /KP.03.00/X/2009 TENTANG PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL TAHUN ANGGARAN 2009

MAHKAMAH KONSTITUSI REPUBLIK INDONESIA PENGUMUMAN NOMOR 1452 /KP.03.00/X/2009 TENTANG PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL TAHUN ANGGARAN 2009 Pengumuman website MAHKAMAH KONSTITUSI REPUBLIK INDONESIA PENGUMUMAN NOMOR 1452 /KP.03.00/X/2009 TENTANG PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL TAHUN ANGGARAN 2009 Berdasarkan Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan

Lebih terperinci

Metta Mama & Maggha Foundation Jl. Gunung Lawu No.30 Denpasar Pemecutan Kelod, Denpasar x4. 3x4. Berwarna (Suami) Berwarna (Istri)

Metta Mama & Maggha Foundation Jl. Gunung Lawu No.30 Denpasar Pemecutan Kelod, Denpasar x4. 3x4. Berwarna (Suami) Berwarna (Istri) Metta Mama & Maggha Foundation Jl. Gunung Lawu No.30 Denpasar Pemecutan Kelod, Denpasar 80118 0361-484525 FORM CALON ADOPTER 3x4 Berwarna (Suami) 3x4 Berwarna (Istri) Dokumen yang dilampirkan Fotokopi

Lebih terperinci

PUSAT DUKUNGAN ANAK DAN KELUARGA

PUSAT DUKUNGAN ANAK DAN KELUARGA A. IDENTITAS ANAK Nama Anak Tanggal Lahir/Usia Jenis Kelamin Tanggal pengisian rencana pengasuhan PUSAT DUKUNGAN ANAK DAN KELUARGA FORMULIR RENCANA PENGASUHAN Nama Case Worker Nama Senior Case Worker Nama

Lebih terperinci

FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM SELEKSI KELAS EKSTENSI ( KEKS ) STIE TUNAS NUSANTARA

FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM SELEKSI KELAS EKSTENSI ( KEKS ) STIE TUNAS NUSANTARA FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM SELEKSI KELAS EKSTENSI ( KEKS ) STIE TUNAS NUSANTARA FORMULIR PENDAFTARAN INI BOLEH DIPERBANYAK/DI FOTOKOPI, SEHINGGA BERFUNGSI SAMA DENGAN ASLI DAN DAPAT DIPERGUNAKAN UNTUK

Lebih terperinci

PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH

PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH PANITIA SELEKSI CALON PEJABAT TINGGI PRATAMA Jl Jambu KelKubu Gadang Telp(0752) 92376 Fax (0752) 92376 PAYAKUMBUH 26224 PENGUMUMAN mor : 800/28/BKD/I/2016 SELEKSI TERBUKA PENGISIAN

Lebih terperinci

Catatan : *)Tuliskan nama dan kode jabatan sesuai yang Saudara lamar.

Catatan : *)Tuliskan nama dan kode jabatan sesuai yang Saudara lamar. FORMAT SURAT LAMARAN...,... Lampiran : 1 (satu) berkas. Kepada Perihal : Lamaran pekerjaan Yth. Bapak Sekretaris Jenderal KPU di Lingkungan Sekretariat KPU up. Sekretaris Jenderal up. Provinsi Sulawesi

Lebih terperinci

Kelas 1 DATA CALON MAHASISWA BARU UNIVERSITAS INDONESIA 2016 JALUR MASUK PROGRAM STUDI

Kelas 1 DATA CALON MAHASISWA BARU UNIVERSITAS INDONESIA 2016 JALUR MASUK PROGRAM STUDI Kelas 1 DATA CALON MAHASISWA BARU UNIVERSITAS INDONESIA 2016 JALUR MASUK NAMA NPM FAKULTAS PROGRAM STUDI Kepada Yang Terhormat Panitia Penetapan BOP dan Beasiswa UP Kampus UI Depok 16424 Data Diri Dengan

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA MOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI 2002 Pas Photo 3 x 4 DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. KETERANGAN PERORANGAN 1 Nama Lengkap 2 N I P 3 Pangkat dan golongan ruang 4

Lebih terperinci

PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH

PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH PANITIA SELEKSI CALON PEJABAT TINGGI PRATAMA Jl Jambu KelKubu Gadang Telp(0752) 92376 Fax (0752) 92376 PAYAKUMBUH 26224 PENGUMUMAN Nomor : 800/272/BKD/VI/2015 SELEKSI TERBUKA

Lebih terperinci

KEUSKUPAN AGUNG JAKARTA

KEUSKUPAN AGUNG JAKARTA FORMULIR PENDAFTARAN PERKAWINAN Hal yang perlu dilampirkan (pribadi) --1-- Katolik Gereja Kristen Islam/Budha/Hindu/Lainnya Surat baptis yang diperbaharui (6 bulan terakhir) FC Surat penguatan/krisma (tidak

Lebih terperinci

BAGAN DAN ALUR PERMOHONAN REGISTRASI ULANG

BAGAN DAN ALUR PERMOHONAN REGISTRASI ULANG BAGAN DAN ALUR PERMOHONAN REGISTRASI ULANG dr/drg dan dr.sp/drg.sp IDI /PDGI Kolegium P2KB/P3KGB (Proses Sertifikat Kompetensi) KKI (Proses STR) Tembusan : IDI/PDGI Kirim ke Ybs Melalui PT.Pos Persyaratan

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA PENINGKATAN PRESTASI AKADEMIK (BEASISWA- PPA) KOPERTIS WILAYAH VI

FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA PENINGKATAN PRESTASI AKADEMIK (BEASISWA- PPA) KOPERTIS WILAYAH VI FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA PENINGKATAN PRESTASI AKADEMIK (BEASISWA- PPA) KOPERTIS WILAYAH VI Yang bertanda tangan di bawah ini (TULIS DENGAN HURUF BALOK). Nama :.... NIM :.... Jenis kelamin :.... Tempat,

Lebih terperinci

DOKUMEN KELENGKAPAN PENDAFTARAN PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN YOGYAKARTA

DOKUMEN KELENGKAPAN PENDAFTARAN PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN YOGYAKARTA DOKUMEN KELENGKAPAN PENDAFTARAN PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN YOGYAKARTA A. Biaya Pendaftaran Rp 500.000,00 (lima ratus ribu rupiah), kecuali Magister Psikologi Profesi dan Magister Farmasi

Lebih terperinci

DEMIKIAN PERMOHONAN SAYA SAMPAIKAN, BESAR HARAPAN SAYA KIRANYA BAPAK UNTUK MEMPERTIMBANGKANNYA, ATAS PERHATIAN BAPAK DIUCAPKAN TERIMA KASIH.

DEMIKIAN PERMOHONAN SAYA SAMPAIKAN, BESAR HARAPAN SAYA KIRANYA BAPAK UNTUK MEMPERTIMBANGKANNYA, ATAS PERHATIAN BAPAK DIUCAPKAN TERIMA KASIH. BONTANG,...DESEMBER 2013 KEPADA YTH. WALIKOTA BONTANG DI B O N T A N G YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI : : DAN LAHIR : JENIS KELAMIN : AGAMA : PENDIDIKAN TERTINGGI : ASAL SEKOLAH : JURUSAN : NILAI RATA-RATA

Lebih terperinci

Diisi oleh calon peserta ( Data sesuai dengan Ijazah )

Diisi oleh calon peserta ( Data sesuai dengan Ijazah ) FORMULIR PENDAFTARAN Diisi oleh petugas Nomor Foto Angkatan Gelombang T.A. 3 x 4 Diisi oleh calon peserta ( Data sesuai dengan Ijazah ) 1. Nama Lengkap 2. Jenis Kelamin 3. Tempat dan tanggal lahir 4. Agama

Lebih terperinci

FORMULIR PENDAFTARAN. Angkatan: Tahun: Nama Lengkap : Biaya Pendidikan : 1. Biaya Sendiri 2. Beasiswa Negara 3. Beasiswa Swasta

FORMULIR PENDAFTARAN. Angkatan: Tahun: Nama Lengkap : Biaya Pendidikan : 1. Biaya Sendiri 2. Beasiswa Negara 3. Beasiswa Swasta U N I V E R S I T A S T A R U M A N A G A R A Program Pascasarjana Magister Teknik Sipil Kampus I, Gedung Utama, Lantai.14. Jl. Letjen S. Parman No.1, Jakarta Barat 11440 Telp. (021) 5655801-5655802 (direct),

Lebih terperinci

FORMULIR ISIAN CALON PEGAWAI/TENAGA PT WIJAYA KARYA BANGUNAN GEDUNG

FORMULIR ISIAN CALON PEGAWAI/TENAGA PT WIJAYA KARYA BANGUNAN GEDUNG FORMULIR ISIAN CALON PEGAWAI/TENAGA PT WIJAYA KARYA BANGUNAN GEDUNG Pas Photo. Formulir ini harus diisi dengan tulisan tangan sendiri, dan berikan paraf pada setiap halaman (disudut kanan bawah).. Isi

Lebih terperinci

PANDUAN PENYUSUNAN PROPOSAL USAHA PROGRAM MAHASISWA WIRAUSAHA (PMW) TAHUN Oleh : Tim CDEC

PANDUAN PENYUSUNAN PROPOSAL USAHA PROGRAM MAHASISWA WIRAUSAHA (PMW) TAHUN Oleh : Tim CDEC PANDUAN PENYUSUNAN PROPOSAL USAHA PROGRAM MAHASISWA WIRAUSAHA (PMW) TAHUN 2014 Oleh : Tim CDEC CAREER DEVELOPMENT AND ENTERPRENEURSHIP CENTRE (CDEC) UNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA 2014 A. Format Proposal

Lebih terperinci

Kop surat dinas SURAT KETERANGAN

Kop surat dinas SURAT KETERANGAN Kop surat dinas Format Surat Lamaran Kota Domisili, TIDAK tanggal, PERNAH bulan, DIJATUHI tahun HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT Nomor : Kepada Yth. Panitia Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan

Lebih terperinci

SAMPOERNA SCHOOL OF EDUCATION

SAMPOERNA SCHOOL OF EDUCATION PROGRAM SARJANA (S1) PENDIDIKAN TAHUN AKADEMIK 2010/2011 SELEKSI MAHASISWA BARU Bagian ini diisi oleh calon mahasiswa SSE. Calon mahasiswa SSE harus mengisi seluruh informasi di bawah ini sebelum menyerahkan

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA UNGGULAN DOSEN INDONESIA - DN PASCASARJANA TAHUN...

FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA UNGGULAN DOSEN INDONESIA - DN PASCASARJANA TAHUN... FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA UNGGULAN DOSEN INDONESIA - DN PASCASARJANA TAHUN... KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI LAMPIRAN 2a : Surat Penugasan Kopertis

Lebih terperinci

SEKOLAH KEDINASAN BUKU PETUNJUK PENDAFTAR SISTEM SELEKSI CPNS NASIONAL TAHUN 2018 BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

SEKOLAH KEDINASAN BUKU PETUNJUK PENDAFTAR SISTEM SELEKSI CPNS NASIONAL TAHUN 2018 BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA BUKU PETUNJUK PENDAFTAR SISTEM SELEKSI CPNS NASIONAL TAHUN 2018 SEKOLAH KEDINASAN NAMA DOKUMEN : BUKU PETUNJUK PELAMAR SSCN 2018 VERSI : 01.00 TANGGAL : MARET 2018 Hal.1 D A F

Lebih terperinci

LAMPIRAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR /SEOJK.05/2017 TENTANG PENYELENGGARAAN USAHA PERUSAHAAN PERGADAIAN

LAMPIRAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR /SEOJK.05/2017 TENTANG PENYELENGGARAAN USAHA PERUSAHAAN PERGADAIAN LAMPIRAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR /SEOJK.05/2017 TENTANG PENYELENGGARAAN USAHA PERUSAHAAN PERGADAIAN -1- FORMAT 1 FORMULIR SELF ASSESSMENT PERMOHONAN PERSETUJUAN KEGIATAN USAHA LAIN INFORMASI

Lebih terperinci

FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM STRATA-2 (M.Th) S T T I A

FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM STRATA-2 (M.Th) S T T I A FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM STRATA-2 (M.Th) S T T I A Perpanjangan Ijin Penyelenggara (kedua) Dirjen Bimas Kristen Kementerian Agama R.I. Nomor : DJ.IV/Kep/HK.00.5/481/2016 SYARAT- SYARAT PENDAFTARAN

Lebih terperinci

Kekerasan dalam Rumah Tangga

Kekerasan dalam Rumah Tangga 1. Jenis Kasus : A. LEMBAR FAKTA Kekerasan terhadap Perempuan di wilayah konflik Kekerasan dalam Rumah Tangga Lain-lain : 2. Deskripsi Kasus : 1 3. Identitas Korban : a. Nama : b. Tempat lahir : c. Tanggal

Lebih terperinci

FORMULIR PENDAFTARAN

FORMULIR PENDAFTARAN FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM SELEKSI CALON PENERBANG GENESA DIRGANTARA Komplek Puri Sentra Niaga Jl. Wiraloka Blok D54 Kalimalang 13620 Kepada Yth : Kepala Sekolah PT. Genesa Dirgantara Puri Sentra Niaga,

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama Lengkap :... :... Jenis kelamin :... Tempat lahir :... Tanggal lahir :... Suku :... Agama :... Kawin/belum kawin :... Alamat :............ Tinggi badan :... Berat badan :... Rambut

Lebih terperinci

PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN KABUPATEN BATANG Alamat : Jl. Dr. Wahidin Kauman Batang Telepon: , ,

PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN KABUPATEN BATANG Alamat : Jl. Dr. Wahidin Kauman Batang Telepon: , , PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN KABUPATEN BATANG Alamat : Jl. Dr. Wahidin Kauman Batang Telepon: 085600790549, 085640078917, 081282639255 PENGUMUMAN PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PANWAS KECAMATAN Nomor : 003/ Bawaslu-Prov.JT-03

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. Lampiran I-g CONTOH RIWAYAT HIDUP I. KETERANGAN PERORANGAN. 3 x 4 cm. 1. Nama Lengkap 2. N.I.P. 3. Pangkat dan Golongan Ruang

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. Lampiran I-g CONTOH RIWAYAT HIDUP I. KETERANGAN PERORANGAN. 3 x 4 cm. 1. Nama Lengkap 2. N.I.P. 3. Pangkat dan Golongan Ruang CONTOH RIWAYAT HIDUP Lampiran I-g DAFTAR RIWAYAT HIDUP Pas Photo Hitam Putih 3 x 4 cm I. PERORANGAN 1. Nama Lengkap 2. N.I.P 3. Pangkat dan Golongan Ruang 4. Tempat Lahir / Tgl. Lahir 5. Jenis Kelamin

Lebih terperinci

CONTOH SURAT LAMARAN

CONTOH SURAT LAMARAN CONTOH SURAT LAMARAN MALANG, 24 DESEMBER 2013. KEPADA YTH. BAPAK WALIKOTA MALANG DI M A L A N G DENGAN HORMAT, YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI : NAMA : AGUS HARTONO TEMPAT/TANGGAL LAHIR : MALANG, 28

Lebih terperinci

FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BEASISWA PRO

FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BEASISWA PRO Lampiran X. SK. Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi Tunas Nusantara Nomor : 002/SK/K/STIE-TN/XI/2016 Tanggal : 01 November 2016 FORM BEAPRO.2017 FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BEASISWA PRO SEKOLAH TINGGI ILMU

Lebih terperinci

CONTOH LAMARAN. Berkenaan dengan hal tersebut, bersama ini kami sertakan kelengkapan berkas sebagai berikut

CONTOH LAMARAN. Berkenaan dengan hal tersebut, bersama ini kami sertakan kelengkapan berkas sebagai berikut CONTOH LAMARAN Malang, 3 Maret 2014. Kepada Yth. Bapak Walikota Malang di M A L A N G Dengan Hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap : AGUS HARTONO Tempat Tanggal Lahir : MALANG, 28 AGUSTUS

Lebih terperinci

UNDANG-UNDANG REPUBLIK INDONESIA NOMOR 4 TAHUN 1979 TENTANG KESEJAHTERAAN ANAK DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,

UNDANG-UNDANG REPUBLIK INDONESIA NOMOR 4 TAHUN 1979 TENTANG KESEJAHTERAAN ANAK DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA, UNDANG-UNDANG REPUBLIK INDONESIA NOMOR 4 TAHUN 1979 TENTANG KESEJAHTERAAN ANAK DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA, enimbang: a. bahwa anak adalah potensi serta penerus cita-cita

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN NON BPPDN UNTUK MENJADI MAHASISWA PADA PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS ANDALAS TAHUN AKADEMIK

FORMULIR PERMOHONAN NON BPPDN UNTUK MENJADI MAHASISWA PADA PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS ANDALAS TAHUN AKADEMIK Nomor Formulir : Pas photo 4x6 Tanggal Pendaftaran : Diisi Oleh Petugas FORMULIR PERMOHONAN NON BPPDN UNTUK MENJADI MAHASISWA PADA PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS ANDALAS TAHUN AKADEMIK Nama Lengkap dan

Lebih terperinci

Formulir Biodata Pelamar

Formulir Biodata Pelamar Formulir Biodata Pelamar Type Doc Revisi Form Rc. L 0 Tanggal Halaman / Catatan a b c Formulir ini harap diisi dengan rapi dan jelas. Apabila keterangan yang diberikan ada yang tidak sesuai dengan kenyataan,

Lebih terperinci

PELAKSANAAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT BIDANG KEBUDAYAAN

PELAKSANAAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT BIDANG KEBUDAYAAN PELAKSANAAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT BIDANG KEBUDAYAAN A. PENGANTAR Pengabdian kepada Masyarakat (PkM) merupakan salah satu unsur dalam Tri Darma Perguruan Tinggi. Secara umum, PkM tidak hanya untuk

Lebih terperinci

FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM STUDI MAGISTER ILMU ADMINISTRASI KONSENTRASI MAGISTER ADMINISTRASI BISNIS

FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM STUDI MAGISTER ILMU ADMINISTRASI KONSENTRASI MAGISTER ADMINISTRASI BISNIS FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM STUDI MAGISTER ILMU ADMINISTRASI KONSENTRASI MAGISTER ADMINISTRASI BISNIS TAHUN AKADEMIK :.. /.. NOMOR PENDAFTARAN :.. KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL REPUBLIK INDONESIA PROGRAM

Lebih terperinci

Panduan Pengisian Formulir Online Peserta JMU

Panduan Pengisian Formulir Online Peserta JMU KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS SYIAH KULA DARUSSALAM BANDA ACEH www.jmu.unsyiah.ac.id www.unsyiah.ac.id Panduan Pengisian Formulir Online Peserta JMU PANITIA PELAKSANA JALUR MANDIRI

Lebih terperinci

FORMULIR PEMANTAUAN AKSES PEMILU BAGI PENYANDANG DISABILITAS PEMILUKADA TAHUN Nama Pemantau : [ L / P ] No. TPS : Alamat Lengkap : Kel :

FORMULIR PEMANTAUAN AKSES PEMILU BAGI PENYANDANG DISABILITAS PEMILUKADA TAHUN Nama Pemantau : [ L / P ] No. TPS : Alamat Lengkap : Kel : FORMULIR PEMANTAUAN AKSES PEMILU BAGI PENYANDANG DISABILITAS PEMILUKADA TAHUN 2012 Nama Pemantau : [ L / P ] No. TPS : Alamat Lengkap : Kel : Nomor Telepon/HP : Kota : Kecamatan : TINGKAT PARTISIPASI Tulislah

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. 7 Status Perkawinan Belum Kawin / Kawin / Janda / Duda *)

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. 7 Status Perkawinan Belum Kawin / Kawin / Janda / Duda *) ANAK LAMPIRAN I-C KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA MOR : 11 TAHUN 2002 : 17 JUNI 2002 DAFTAR RIWAYAT HIDUP 3 x 4 I. KETERANGAN PERORANGAN 1 Nama Lengkap 2 N I P 3 Pangkat dan golongan ruang 4

Lebih terperinci

FORMULIR PENDAFTARAN CALON TARUNA BARU

FORMULIR PENDAFTARAN CALON TARUNA BARU BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA KELAUTAN DAN PERIKANAN AKADEMI PERIKANAN SORONG Jl. Kapitan Pattimura, Tanjung Kasuari - Suprau Kotak Pos 118 Kota Sorong, Papua Barat 98401 Telepon. (0951) 3100182

Lebih terperinci

LAMPIRAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR /SEOJK.05/2017 TENTANG PENYELENGGARAAN USAHA PERUSAHAAN PERGADAIAN YANG MENYELENGGARAKAN KEGIATAN

LAMPIRAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR /SEOJK.05/2017 TENTANG PENYELENGGARAAN USAHA PERUSAHAAN PERGADAIAN YANG MENYELENGGARAKAN KEGIATAN LAMPIRAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR /SEOJK.05/2017 TENTANG PENYELENGGARAAN USAHA PERUSAHAAN PERGADAIAN YANG MENYELENGGARAKAN KEGIATAN USAHA BERDASARKAN PRINSIP SYARIAH -1- FORMAT 1 FORMULIR

Lebih terperinci

SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK/PPS*) PEMILU GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA BARAT TAHUN 2013

SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK/PPS*) PEMILU GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA BARAT TAHUN 2013 LAMPIRAN IV KEPUTUSAN KOMISI AN UMUM AN KECAMATAN, PANITIA SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK/PPS*) PEMILU GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA BARAT TAHUN 2013 Yang bertanda tangan di bawah ini :

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN KUESIONER PENELITIAN Responden Yang Terhormat, Saya, Mahasiswa Universitas Kristen Maranatha Bandung Jurusan Teknik Industri sedang mengadakan penelitian dengan cara menyebarkan kuesioner untuk mendapatkan

Lebih terperinci

PROPOSAL PENGANUGERAHAN INOVASI TEKNOLOGI TINGKAT KABUPATEN LAMONGAN TAHUN 2017

PROPOSAL PENGANUGERAHAN INOVASI TEKNOLOGI TINGKAT KABUPATEN LAMONGAN TAHUN 2017 Lampiran 1 PROPOSAL PENGANUGERAHAN INOVASI TEKNOLOGI TINGKAT KABUPATEN LAMONGAN TAHUN 2017 JUDUL INOVATOR : 1. ERFAN, S.Sos. M.Si Bidang TIK 2. 3. PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN

Lebih terperinci

RINCIAN JENIS DAN BENTUK FORMULIR BAKAL CALON WALIKOTA / WAKIL WALIKOTA DARI PARTAI NASDEM

RINCIAN JENIS DAN BENTUK FORMULIR BAKAL CALON WALIKOTA / WAKIL WALIKOTA DARI PARTAI NASDEM RINCIAN JENIS DAN BENTUK FORMULIR BAKAL CALON WALIKOTA / WAKIL WALIKOTA DARI PARTAI NASDEM NO MODEL FORMULIR 1 PND-1 Formulir Pendaftaran Bakal Calon Walikota /Wakil Walikota dari Partai NasDem. 2 PND-2

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA MOR : 11 TAHUN 2002 : 17 JUNI 2002 Pas Photo 3 x 4 DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. KETERANGAN PERORANGAN 1 Nama Lengkap 2 NIP - 3 Pangkat dan Golongan Ruang - 4 Tempat

Lebih terperinci

Opsi C DATA MAHASISWA UNIVERSITAS INDONESIA PROGRAM STUDI

Opsi C DATA MAHASISWA UNIVERSITAS INDONESIA PROGRAM STUDI Opsi C DATA MAHASISWA UNIVERSITAS INDONESIA NAMA NPM FAKULTAS PROGRAM STUDI Data Diri Dengan ini saya, Nama :... Fakultas/ Departemen :... Tempat tinggal sekarang :... Nomor Telepon Nomor HP :... Alamat

Lebih terperinci

KOMISI PEMILIHAN UMUM KOTA JAKARTA UTARA PENGUMUMAN

KOMISI PEMILIHAN UMUM KOTA JAKARTA UTARA PENGUMUMAN KOMISI PEMILIHAN UMUM KOTA JAKARTA UTARA PENGUMUMAN NOMOR : 10/PP.05-PU/3172/Kota/II/2018 TENTANG PEMBENTUKANN PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS) Dalam rangka penyelenggaraan Pemilihan Umum Tahun 2019, sesuai

Lebih terperinci

TENTANG DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA WALIKOTA SURABAYA,

TENTANG DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA WALIKOTA SURABAYA, SALINAN PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR 68 TAHUN 2013 TENTANG PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KOTA SURABAYA NOMOR 15 TAHUN 2003 TENTANG PEDOMAN PEMBENTUKAN ORGANISASI LEMBAGA KETAHANAN MASYARAKAT KELURAHAN,

Lebih terperinci

7. Jadwal Waktu Pelaksanaan Pemilihan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) dan Petugas Ketertiban TPS

7. Jadwal Waktu Pelaksanaan Pemilihan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) dan Petugas Ketertiban TPS 7. Jadwal Waktu Pelaksanaan Pemilihan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) dan Petugas Ketertiban TPS a. Jadwal Rekrutmen KPPS (15 Nopember 14 Januari 2017) NO URAIAN MULAI BERAKHIR 1 KPU Kabupaten

Lebih terperinci

FORM CHECKLIST KELENGKAPAN REKAM MEDIS RS. SIAGA RAYA- JAKARTA SELATAN

FORM CHECKLIST KELENGKAPAN REKAM MEDIS RS. SIAGA RAYA- JAKARTA SELATAN FORM CHECKLIST KELENGKAPAN REKAM MEDIS RS. SIAGA RAYA- JAKARTA SELATAN Lampiran 6 No. No. RM IDENTITAS PASIEN Nama TTL JK Pekerjaan SP Agama Ayah Ibu Alamat anamnesis diagnosis Tindakan/ Pengobatan Dokter/

Lebih terperinci

Panduan SMB 2013 POLBAN

Panduan SMB 2013 POLBAN Panduan SMB 2013 POLBAN Daftar Isi LAMAN UTAMA http://smb.polban.ac.id... 1 Laman Prosedur Daftar... 2 Laman Persyaratan Daftar... 3 Laman Pendaftaran... 4 Laman FORMULIR ISIAN... 6 Laman FORMULIR APTITUDE...

Lebih terperinci

Instrumen Monitoring Rumah Tangga Tahap 1

Instrumen Monitoring Rumah Tangga Tahap 1 Instrumen Monitoring Rumah Tangga Tahap 1 PELAKSANAAN KEGIATAN DANA BOS TAHUN ANGGARAN 2008 Monitoring and Evaluation Program to Support BOS Program INTERIM INDEPENDENT MONITORING I. PENDAHULUAN Salam

Lebih terperinci

PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG

PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG PERATURAN DAERAH KABUPATEN BELITUNG NOMOR 6 TAHUN 2010 TENTANG PENYELENGGARAAN ADMINISTRASI KEPENDUDUKAN DI KABUPATEN BELITUNG DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA Menimbang

Lebih terperinci

PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH

PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH PANITIA SELEKSI CALON PEJABAT TINGGI PRATAMA Jl Jambu KelKubu Gadang Telp(0752) 92376 Fax (0752) 92376 PAYAKUMBUH 26224 PENGUMUMAN mor : 800/412/BKD/VI/2016 SELEKSI TERBUKA PENGISIAN

Lebih terperinci

SURAT PENDAFTARAN PENCALONAN ANGGOTA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN PEMILU KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2013

SURAT PENDAFTARAN PENCALONAN ANGGOTA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN PEMILU KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2013 SURAT PENDAFTARAN PENCALONAN ANGGOTA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN PEMILU KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2013 Dalam rangka pelaksanaan Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil

Lebih terperinci

FORMULIR LAMARAN PROGRAM PASCASARJANA (S-2) Nama Pelamar:.. Instansi:.. Program Studi:... Minat Utama:...

FORMULIR LAMARAN PROGRAM PASCASARJANA (S-2) Nama Pelamar:.. Instansi:.. Program Studi:... Minat Utama:... FORMULIR LAMARAN PROGRAM PASCASARJANA (S-2) Nama Pelamar:.. Instansi:.... Program Studi:..... Minat Utama:... PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS SEBELAS MARET Jl. Ir. Sutami No. 36 A Kentingan, Surakarta

Lebih terperinci

FORMULIR PENDAFTARAN

FORMULIR PENDAFTARAN Nama Lengkap* : (Nama sesuai yang tertera pada Ijazah S.1) FORMULIR PENDAFTARAN Angkatan: Tahun: Tempat Lahir : Tanggal Lahir* : - - (Tgl/Bln/Thn) Jenis Kelamin* : Pria Wanita ** (Beri tanda sesuai dengan

Lebih terperinci

PENJELASAN PEMBERKASAN

PENJELASAN PEMBERKASAN KOMISI PEMILIHAN UMUM KOTA GORONTALO NOMOR : 27 /KPUKota.027.436571/TAHUN 2016 T E N T A N G PENJELASAN PEMBERKASAN PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN (PPK) DAN PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

Lebih terperinci

yah PUSAT KESEHATAN HAJI KEMENTERIAN KESEHATAN RI 2013 M/1434 H

yah PUSAT KESEHATAN HAJI KEMENTERIAN KESEHATAN RI 2013 M/1434 H yah PUSAT KESEHATAN HAJI KEMENTERIAN KESEHATAN RI 2013 M/1434 H SELURUH PENDAFTAR DIHARAPKAN MENGIKUTI SEMUA PETUNJUK PENGISIAN FORM DI BAWAH INI KESALAHAN PENGISIAN DAPAT MENYEBABKAN DISKUALIFIKASI UNTUK

Lebih terperinci

PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM STUDI AGROTEKNOLOGI, KEBIDANAN DAN KESEHATAN LINGKUNGAN POLITEKNIK BANJARNEGARA TAHUN AKADEMIK

PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM STUDI AGROTEKNOLOGI, KEBIDANAN DAN KESEHATAN LINGKUNGAN POLITEKNIK BANJARNEGARA TAHUN AKADEMIK PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM STUDI AGROTEKNOLOGI, KEBIDANAN DAN KESEHATAN LINGKUNGAN POLITEKNIK BANJARNEGARA TAHUN AKADEMIK 2014/2015 Melalui PROGRAM PENELUSURAN MINAT DAN KEMAMPUAN (PMDK) I. Program

Lebih terperinci

PEJABAT YANG BERWENANG MENGESAHKAN FOTO COPY IJAZAH/STTB

PEJABAT YANG BERWENANG MENGESAHKAN FOTO COPY IJAZAH/STTB PEJABAT YANG BERWENANG MENGESAHKAN FOTO COPY IJAZAH/STTB KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 Juni 2002 NO. JENJANG PENDIDIKAN YANG MENGELUARKAN DAN MENANDATANGANI

Lebih terperinci

PENGUMUMAN PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PANWAS KECAMATAN

PENGUMUMAN PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PANWAS KECAMATAN KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN CALON ANGGOTA PANWAS KECAMATAN KABUPATEN KEBUMEN Alamat : Jl. Tentara Pelajar No. 21 Kode Pos 54312 PENGUMUMAN PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PANWAS KECAMATAN Nomor :005/Panwaskab-Kbm/VIII/2017

Lebih terperinci
2024 © DocPlayer.info Pengaturan dan alat privasi | Ketentuan | Tanggapan