FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA PENINGKATAN PRESTASI AKADEMIK (BEASISWA- PPA) KOPERTIS WILAYAH VI

Transkripsi

1 FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA PENINGKATAN PRESTASI AKADEMIK (BEASISWA- PPA) KOPERTIS WILAYAH VI Yang bertanda tangan di bawah ini (TULIS DENGAN HURUF BALOK). Nama :.... NIM :.... Jenis kelamin :.... Tempat, tanggal lahir :.... Alamat tempat tinggal : Nomor Telepon/HP : Nama Perguruan Tinggi : Fakultas : Jurusan :.... Program Studi :.... IP Kumulatif :.. Alamat orang tua/wali :......, Telp/HP :.... Nama ayah/wali :.... Pekerjaan ayah/wali : Penghasilan ayah/wali : Rp.... / bulan 7. Nama ibu/wali : Pekerjaan ibu/wali : Penghasilan ibu/wali : Rp.... / bulan 0. Jumlah anggota keluarga :.... Nama Lengkap Bank :.... No. Rekening :... - Mohon dengan hormat untuk mendapatkan Beasiswa Peningkatan Prestasi Akademik (PPA). - Saya bertanggung jawab atas kebenaran data tersebut di atas. - Saya berjanji akan mematuhi segala peraturan/ketentuan yang ditetapkan baik dari Kopertis Wilayah VI maupun perguruan tinggi dan tidak akan menerima beasiswa jenis lain secara bersamaan....,... Mengetahui,/Menyetujui : a.n. Rektor Universitas Setia Budi Wakil Rektor III, Pemohon, Pas Foto x Rp ,- Narimo, ST., MM. (...) Perhatian : Pengisian formulir yang tidak lengkap dan tidak jelas, tidak akan diperhatikan

2 FORMULIR PERMOHONAN BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN PENINGKATAN PRESTASI AKADEMIK (BBP-PPA) KOPERTIS WILAYAH VI TAHUN 0 Yang bertanda tangan di bawah ini (TULIS DENGAN HURUF BALOK). Nama :.... NIM :.... Jenis kelamin :.... Tempat, tanggal lahir :.... Alamat tempat tinggal : Nomor Telepon/HP : Nama Perguruan Tinggi : Fakultas : Jurusan :.... Program Studi :.... IP Kumulatif :.. Alamat orang tua/wali :......, Telp/HP :.... Nama ayah/wali :.... Pekerjaan ayah/wali : Penghasilan ayah/wali : Rp.... / bulan 7. Nama ibu/wali : Pekerjaan ibu/wali : Penghasilan ibu/wali : Rp.... / bulan 0. Jumlah anggota keluarga :.... Nama Lengkap Bank :.... No. Rekening :... - Mohon dengan hormat untuk mendapatkan Bantuan Biaya Pendidikan Peningkatan Prestasi Akademik (BBP-PPA). - Saya bertanggung jawab atas kebenaran data tersebut di atas. - Saya berjanji akan mematuhi segala peraturan/ketentuan yang ditetapkan baik dari Kopertis Wilayah VI maupun perguruan tinggi dan tidak akan menerima beasiswa jenis lain secara bersamaan....,... Mengetahui,/Menyetujui : a.n. Rektor Universitas Setia Budi Wakil Rektor III, Pemohon, Pas Foto x Rp ,- Narimo, ST., MM. (...) Perhatian : Pengisian formulir yang tidak lengkap dan tidak jelas, tidak akan diperhatikan

3 DATA PRESTASI KO DAN EKSTRAKURIKULER. Pengurus Organisasi Kemahasiswaan a. Pengurus Organisasi Intra-perguruan tinggi (maksimal kegiatan terunggul) Lama Pimpinan Berorganisasi Organisasi No b. Pengurus Organisasi Ekstra-perguruan tinggi (maks. kegiatan terunggul) Lama Pimpinan Nama Organisasi Berorganisasi Organisasi c. Kepanitiaan Intra-perguruan tinggi (maksimal kegiatan terunggul) Lama Berorganisasi d. Kepanitiaan Ekstra-perguruan tinggi (maksimal kegiatan terunggul) Lama Berorganisasi Pimpinan Organisasi Pimpinan Organisasi. Prestasi dalam bidang Penalaran, Minat, Bakat a. Intra-perguruan tinggi (maksimum prestasi) No Nama Prestasi Peringkat Kelompok/ Individu Waktu Penyelenggara (Jur/Fak/PT) b. Ekstra-perguruan tinggi (maksimum prestasi) No Nama Prestasi Peringkat Kelompok/ Individu Waktu Penyelenggara (Jur/Fak/PT) Keterangan : dilampiri dengan fotokopi bukti dokumen

4 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya : Nama NIM Fakultas Program Studi Menyatakan bahwa pada saat ini saya tidak sedang menerima atau tidak sedang diusulkan sebagai penerima beasiswa dari sumber manapun dan pada saat ini juga saya tidak berstatus sebagai pegawai negeri maupun swasta. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila di kemudian hari terbukti surat pernyataan ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan dana beasiswa yang telah diterimakan kepada saya dan mendapatkan sangsi akademik, atas perhatiannya saya sampaikan terima kasih. Maretai Rp Surakarta, Maret 0 Pembuat pernyataan,..

5 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya : Nama NIM Fakultas Program Studi Menyatakan bahwa saya bersedia untuk tidak mengundurkan diri atau melakukan cuti kuliah selama berstatus sebagai penerima Beasiswa Peningkatan Prestasi Akademik (Beasiswa-PPA) dan Bantuan Biaya Pendidikan Peningkatan Prestasi Akademik (BBP-PPA) Tahun 0. Jika di kemudian hari saya melanggar surat pernyataan ini, saya bersedia mengembalikan seluruh dana beasiswa yang telah diterimakan kepada saya. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan, atas perhatiannya saya sampaikan terima kasih. Mengetahui, Orang Tua/Wali Mahasiswa, Surakarta, Maret 0 Pembuat pernyataan, Rp