SERTIFIKASI KEAHLIAN

Transkripsi

1 FORMULIR PENDAFTARAN SERTIFIKASI KEAHLIAN (SKA) LEMBAGA SERTIFIKASI ( LS PATI ) Gedung Kenari Baru Lt. 4 Ruang 407 Jl. Salemba Raya no. 2 Jakarta Pusat Telp. : (021) , Fax. : (021) E_mail : lspati@pati.or.id

2 Form : 11/LSPATI08/REV02 SURAT PERMOHONAN SERTIFIKASI Kepada Yth. Ketua LS PATI Wilayah Di... Dengan hormat, Bersama ini saya memohon pendaftaran sertifikasi kepada Lembaga Sertifikasi PATI, dengan data sebagai berikut : Nama Alamat Kelurahan Kecamatan Kota/Kabupaten Propinsi No. Telepon Bidang/Sub Bidang yang Diminati BIDANG SUB BIDANG KODE KUALIFIKASI PEMULA MUDA MADYA UTAMA ARSITEKTUR SIPIL MEKANIKAL ARSITEK AA 100 ARSITEK LANSEKAP AA 300 TEKNIK SIPIL AS 100 STRUKTUR AS 200 TRANSPORTASI Perencana Jalan AS 301 Perencana Jembatan AS 302 Pelaksana Jalan AS 306 Pelaksana Jembatan AS 307 Pengawas Jalan AS 311 Pengawas Jembatan AS 312 SUMBER DAYA AIR AS 400 TEKNIK MESIN AM 100 SISTEM TATA UDARA & REFRIGERASI AM 200 SISTEM PLUMBING AM 300 SISTEM TRANSPORTASI DALAM GEDUNG AM 400 TEKNIK TENAGA LISTRIK AE 100 ELEKTRIKAL TEKNIK ELEKTRONIKA & TEKNIK KOMUNIKASI AE 200 TATA LINGKUNGAN TEKNIK LINGKUNGAN AT 100 Demikian surat permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih...., Hormat saya, (. )

3 Nama Jelas Form : 13/LSPATI08/REV02 FORMULIR PENDAFTARAN KEANGGOTAAN 1. Isilah formulir ini selengkap-lengkapnya dengan huruf cetak. 2. Untuk kotak pilihan beri tanda silang (x) pada kotak yang dipilih. 3. Sertakan pada formulr permohonan ini fotocopy kartu tanda penduduk, ijazah pendidikan terakhir 2 lembar pasfoto ukuran 3 x 4 cm. 4. Setelah diisi, kirimkan formulir ini kepada Pengurus Wilayah Perhimpunan Ahli Teknik Indonesia (PATI) yang ada di Daerah Tingkat I di mana Anda tinggal. Kalau Pengurus Wilayah tersebut belum ada, kirimkan langsung kepada Sekretariat LS-PATI. NAMA Laki-laki Perempuan TANGGAL LAHIR Tanggal Bulan Tahun TEMPAT LAHIR Nama Kota Propinsi Negara ALAMAT RUMAH Kota Kode Pos Nomor Telepon 1. PENDIDIKAN TERTINGGI SLTP-Umum lulus tahun. Kejuruan lulus tahun. SLTA-Umum lulus tahun. Kejuruan lulus tahun. AKADEMI lulus tahun. PROGRAM DIPLOMA lulus tahun. PERGURUAN TINGGI lulus tahun. PENDIDIKAN LAIN lulus tahun. JURUSAN NAMA LEMBAGA PENDIDIKAN KOTA

4 2. PENDIDIKAN TAMBAHAN (sebutkan mulai dari yang terakhir) 3. RIWAYAT PEKERJAAN: tuliskan mulai dari pekerjaan terakhir) NO. NAMA DAN ALAMAT KANTOR/ PERUSAHAAN JABATAN DAN URAIAN PEKERJAAN TAHUN DARI- SAMPAI NAMA DAN JABATAN ATASAN LANGSUNG KETERANGAN (Bilamana ruangan tidak mencukupi harap diisi pada lembar tambahan) Demikianlah keterangan tersebut di atas telah saya berikan dengan sebenarnya. 20 (Tanda Tangan) Bagian ini diisi oleh Pengurus Wilayah dan Pengurus Pusat PATI CATATAN PW Permohonan diterima tgl. :. Diteruskan ke PP tgl. :. Rekomendasi PW atas permohonan :. CATATAN PP : Diterima tanggal :. Dibalas tanggal :. Diberikan NOMOR ANGGOTA :

5 Form : 22/LSPATI08/REV02 LEMBAGA SERTIFIKASI ( LS - PATI ) FORMULIR APLIKASI Data Pribadi Nama Tempat & Tgl Lahir Alamat Rumah Kode Pos Kelurahan HP Kecamatan Telp. Kota/Kab Fax. Propinsi No. KTP Pendidikan Formal Tingkat Nama Jurusan Alamat Periode SLTP SLTA D3 S1 S2 S3 Pendidikan Non Formal Skala No Seminar/Pelatihan/Lokakarya Penyelenggara/Lokasi Durasi Tahun Nasional Internasional

6 LEMBAGA SERTIFIKASI ( LS - PATI ) Riwayat Perusahaan No. Nama Perusahaan Alamat Jenis Usaha Periode Jabatan Karya Tulis Nasional Skala No. Topik / Judul Karya Tulis Peroranga n Penulisan Kelompo k Lokasi Periode Internasional Aktivitas Lain Nasional Skala No. Nama Organisasi Pengalaman Mengajar/ Pelatihan Periode Internasional

7 LEMBAGA SERTIFIKASI ( LS - PATI ) PENGALAMAN PROYEK No. Nama dan Nilai Proyek Lokasi Instansi Pengguna Jasa Masa Peran ( Pemilik Proyek ) Mulai Selesai Jabatan LEMBAGASERTIFIKASI (LS - PATI),.. 20 YANG MEMBUAT, Ir. TIMBUL SINAGA ( ) Ketua

8 Form :33/LSPATI08/REV02 SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tgl Lahir Pekerjaan Pendidikan Alamat Dengan ini menyatakan : 1. Bahwa saya berminat untuk mengikuti Proses Sertifikasi sesuai ketentuan dan peraturan yang ditetapkan oleh LS PATI. 2. Saya bertanggung jawab secara hukum atas kebenaran yang terdapat dalam formulir isian dan semua data-data pendukung yang dipergunakan sebagai acuan dalam proses penilaian oleh LS PATI. 3. Saya akan mematuhi segala ketentuan penilaian Asesor LS PATI terhadap hasil penialain Kualifikasi Keahlian yang saya ajukan. 4. Akan tunduk dan taat kepada AD/RT PATI, serta akan memenuhi dan melaksanakan Kode Etik Profesi serta bersedia memenuhi ketentuan yang ditetapkan oleh LS PATI. Apabila dikemudian hari ditemui data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan atau ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi organisasi dan dimasukkan dalam daftar hitam LPJKN, dan sanksi sesuai perundang-undangan yang berlaku...,. 20 Yang Menyatakan, Materai Rp 6.000,- ( )