SURAT PERMOHONAN SERTIFIKASI

Transkripsi

1

2 Form : 11/LSPATI/09/Rev.01 SURAT PERMOHONAN SERTIFIKASI Kepada Yth. Ketua LS PATI Wilayah Di... Dengan hormat, Bersama ini saya memohon pendaftaran sertifikasi kepada Lembaga Sertifikasi PATI, dengan data sebagai berikut : Nama Alamat Kelurahan Kecamatan Kota/Kabupaten Propinsi Kode Pos No. Telepon Pendidikan Kode Bidang/Sub Bidang yang Diminati (*) : ( Lihat Form : 66/LS-PATI/09/Rev.01) NO KODE BIDANG/SUB BIDANG Demikian surat permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih...., Hormat saya, (. ) Nama Jelas

3 Form : 12/LSPATI/09/Rev.01 PERHIMPUNAN AHLI TEKNIK INDONESIA FORMULIR PENDAFTARAN KEANGGOTAAN 1. Isilah formulir ini selengkap-lengkapnya dengan huruf cetak. 2. Untuk kotak pilihan beri tanda silang (x) pada kotak yang dipilih. 3. Sertakan pada formulr permohonan ini fotocopy kartu tanda penduduk, ijazah pendidikan terakhir 2 lembar pasfoto ukuran 3 x 4 cm. 4. Setelah diisi, kirimkan formulir ini kepada Pengurus Wilayah Perhimpunan Ahli Teknik Indonesia (PATI) yang ada di Daerah Tingkat I di mana Anda tinggal. Kalau Pengurus Wilayah tersebut belum ada, kirimkan langsung kepada : NAMA LAKI-LAKI PEREMPUAN TANGGAL LAHIR TANGGAL BULAN TAHUN TEMPAT LAHIR NAMA KOTA PROPINSI NEGARA ALAMAT RUMAH KOTA KODE POS NO TELPON 1. PENDIDIKAN SLTP - UMUM KEJURUAN SLTA - UMUM KEJURUAN AKADEMIK PROGRAM DIPLOMA PERGURUAN TINGGI PENDIDIKAN LAIN JURUSAN NAMA LEMBAGA PENDIDIKAN KOTA

4 2. PENDIDIKAN TAMBAHAN (Sebutkan mulai dari yang terakhir) 3. RIWAYAT PEKERJAAN : tuliskan mulai dari pekerjaan terakhir NO. NAMA DAN ALAMAT KANTOR / PERUSAHAAN JABATAN DAN URAIAN PEKERJAAN TAHUN DARI - SAMPAI NAMA DAN JABATAN ATASAN LANGSUNG KETERANGAN (Bilamana ruangan tidak mencukupi harap diisi pada lembar tambahan) Demikianlah keterangan tersebut di atas telah saya berikan dengan sebenarnya. 20 (Tanda Tangan) Bagian ini diisi oleh Pengurus Wilayah dan Pengurus Pusat PATI CATATAN PW Permohonan diterima tgl. :. Diteruskan ke PP tgl. :. Rekomendasi PW atas permohonan :. CATATAN PP : Diterima tanggal :. Dibalas tanggal :. Diberikan Nomor Anggota :

5 Form : 13/LSPATI/09/Rev.01 BADAN SERTIFIKASI PERHIMPUNAN AHLI TEKNIK INDONESIA (BSK PATI). FORMULIR APLIKASI I. DATA PRIBADI Nama : Tempat & Tgl Lahir : Alamat : Foto 3 x 4 Kota : Propinsi : Kode Pos : No. KTP : Telp. Rumah : HP : II. PERUSAHAAN / INSTANSI SAAT INI Nama Perusahaan : Jabatan : Alamat Perusahaan : Telp. Kantor : Fax : III. PENGALAMAN KERJA NO. NAMA PERUSAHAAN PEMBERI KERJA KOTA/ PROPINSI MULAI TAHUN SAMPAI JABATAN

6 IV. PENDIDKAN FORMAL NO. TINGKAT NAMA SEKOLAH ALAMAT JURUSAN TAHUN NO. IJAZAH 1 SD 2 SLTP 3 SMK/SMU 4 D.III 5 S.1 V. PELATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI NO. JUDUL PELATIHAN TEMPAT JANGKA WAKTU MULAI SELESAI SERTIFIKAT LEMBAGA SERTIFIKASI PERHIMPUNAN AHLI TEKNIK INDONESIA LS - PATI,. 200 YANG MEMBUAT, ( ) ( ) Ketua

7 Form : 66/LSPATI/09/Rev.01 BADAN SERTIFIKASI KETERAMPILAN PERHIMPUNAN AHLI TEKNIK INDONESIA (BSK PATI) BIDANG/SUB BIDANG SERTIFIKASI KETERAMPILAN NO. BIDANG / SUB BIDANG KODE ARSITEKTUR 1 Juru gambar / Draftman arsitektur Tukang pasang bata / dinding / Bricklayer / Bricklaying (Tk Bata) Tukang pasang batu/stone (Rubble) Mason (Tk. Bangunan Umum) Tukang plesteran / plasterer / solid Plasterer Tukang pasang keramik (lantai dan dinding) Tukang pasang lantai tegel / ubin / marmer Tukang kayu/carpenter (termasuk kayu bangunan) Tukang pasang plafon / Ceiling Fixer / Ceiling Fixing Tukang pasang plafon gypsum Tukang Cat Bangunan Tukang kusen pintu dan jendela bertingkat Pelaksana Lapangan Pekerjaan Perumahaan dan Gedung Pelaksana Lapangan pekerjaan Finishing Bangunan Ged. Bertingkat Tinggi Pelaksana Bangunan Gedung / pekerjaan Gedung Pelaksana Bangunan perumahan / Permukiman Pengawas Bangunan Gedung Pengawas Bangunan Perumahan Pelaksana Penata Taman Juru Ukur Kuantitas Bangunan Gedung Pengawas Mutu Pelaksana Bangunan Gedung 028 TA Beri Tanda (V) SIPIL 1 Juru gambar/draftman sipil Juru ukur/teknisi survey pemetaan Teknisi / Asisten Laboraturium Beton Teknisi / Asisten Laboraturium Mekanika Tanah Tukang pekerjaan Fondasi / Foundation Work Tukang pekerjaan tanah/earthmoving Tukang besi beton / Barbender / Bar bending Tukang cor beton/ concretor/concrete operations Tukang pasang perancah/ Formworker/Formwork Tukang pasang scafolding/ scaffolder/scaffolding Tukang perkerasan jalan/paving Tukang pasang konstruksi rig/ piling Rigger/Rigger Tukang pekerjaan Baja Pekerja Aspal Jalan Mandor Produksi Campuran Aspal Panas Mandor Perkerasan Jalan Teknisi pekerjaan Jalan dan Jembatan Tukang Perancah Besi Tukang Konstruksi Baja dan Plat (dan Tukang Pasang menara) Pelaksana lapangan pekerjaan jalan Pelaksana saluran Irigrasi Pelaksana bangunan Irigrasi 032 TS

8 23 Pelaksana Bendungan Pelaksana Terowongan Teknisi Perhitungan Kuantitas pekerjaan sumbe daya air Teknisi Pengerukan Pelaksana Pekerjaan Jembatan Pelaksana pekerjaan Jalan Teknisi Perhitungan kuantitas pekerjaan jalan/jembatan Steel Erector of Bridge 050 MEKANIKAL 1 Juru las oxyatetylene Operator mesin gergaji presisi Tukang las konstruksi plat dan pipa Tukang las MID (CO2) posisi bawah tangan Tukang las TIG posisi bawah tangan Tukang las Listrik 051 TM ELEKTRIKAL 1 Tukang instalasi penerangan dan daya satu phase Tukang instalasi penerangan dan daya tiga phase Montir listrik instalasi penerangan Montir motor listrik Teknisi listrik industri Instalator jaringan listrik 049 TE TATA LINGKUNGAN 1 Pelaksana Plambing / pekerjaan Plambing Pengawas Plambing / Pekerjaan Plambing Juru Gambar / Draftman Tata Lingkungan Tukang Pipa Air / Plumber Tukang pipa bangunan 007 TT

9 Form : 14/LSPATI/09/Rev.01 SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat/Tgl Lahir Pekerjaan Pendidikan Alamat Dengan ini menyatakan : 1. Bahwa saya berminat untuk mengikuti Proses Sertifikasi Keterampilan (SKT) sesuai ketentuan dan peraturan yang ditetapkan oleh LS PATI. 2. Saya bertanggung jawab secara hukum atas kebenaran yang terdapat dalam formulir isian dan semua data pendukung yang dipergunakan sebagai acuan dalam proses penilaian LS PATI. 3. Saya akan mematuhi segala ketentuan penilaian Asesor LS PATI terhadap hasil Uji Kompetensi yang saya ikuti. 4. Akan tunduk dan taat kepada AD/RT PATI serta akan memenuhi dan melaksanakan Kode Etik Profesi serta bersedia memenuhi ketentuan yang ditetapkan oleh PATI. Apabila dikemudian hari ditemui data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan atau ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi organisasi dan dimasukkan dalam daftar hitam LPJKN dan sanksi sesuai perundang-undangan yang berlaku.., Yang Menyatakan, Materai Rp 6.000,- ( )