SERTIFIKASI KETERAMPILAN

Transkripsi

1 1 No. Pendaftaran FORMULIR PENDAFTARAN SERTIFIKASI KETERAMPILAN (SKT) BADAN SERTIFIKASI KETERAMPILAN PERHIMPUNAN AHLI TEKNIK INDONESIA (BSK-PATI) Sekretariat : Jl. Angkasa No. 20 E-F Kemayoran-Jakarta Pusat Telp. : Fax : lspati@pati.or.id

2 2 SURAT PERMOHONAN SERTIFIKASI Kepada Yth. Ketua LS PATI Wilayah Di... Pas foto 3x4 Dengan hormat, Bersama ini saya memohon pendaftaran sertifikasi kepada Lembaga Sertifikasi PATI, dengan data sebagai berikut : Nama Alamat Kelurahan : Kecamatan : Kota/Kabupaten : Propinsi : No.telp. Fax : No. Kode Bidang/Subbidang Tingkat Kode Bidang/Subbidang yang diminati (*) lihat pada lampiran Demikian surat permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih...., Hormat saya, (. ) Nama Jelas

3 3 DAFTAR PENGALAMAN KERJA 1. Nama :. 2. Tempat & Tgl Lahir :. 3. Alamat Jalan :. Kelurahan/Desa :. Kecamatan :. Kota/Kabupaten :. Propinsi :. 4. No.Ktp :. 5. Riwayat Pendidikan N0. Tingkat Pendidikan Nama Perguruan Tinggi/Sekolah Jurusan Kota Tahun Lulus No. Ijazah 6. Pengalaman Kerja di Proyek : No. Nama Proyek Loka si Proyek Nilai Kontrak Mulai Selesai Jabatan..,..20 ( )

4 4 BADAN SERTIFIKASI KETERAMPILAN PERHIMPUNAN AHLI TEKNIK INDONESIA (BSK-PATI) BIDANG/SUBBIDANG SERTIFIKASI KETERAMPILAN NO. BIDANG/SUB BIDANG KODE ARSITEKTUR TA 1 Juru Gambar/Draftman Arsitektur Tukang Pasang Bata/Dinding/Bricklayer (Tk. Bata) Tukang Pasang Batu/Tukang Bangunan Umum/Stone Masonry Tukang Plesteran/Plasterer/Solid Plaster Tukang Pasang Keramik ( Lantai dan Dinding ) Tukang Pasang Lantai dan Tegel/Ubin/Marmer Tukang Kayu/Carpenter(termasuk kayu bangunan) Tukang Pasang Plafon / Ceiling Fixer / Ceiling Fixing ) Tukang Pasang Dinding Gypsum Tukang Kusen Pintu dan Jendela Bertingkat Pelak. Lap. Pek. Perumahan dan Gedung Pelak. Lap. Pek. Finishing Bangunan Gedung Bertingkat Tinggi Pelaksana Bangunan Gedung/Pekerjaan Gedung Pelaksana Bangunan Perumahan/Pemukiman Pengawas Bangunan Gedung Pengawas Bangunan Perumahan Pelaksana Penata Taman Juru Ukur Kuantitas Bangunan Gedung 027 BERI TANDA (V) SIPIL TS 1 Juru Gambar/ Draftman Sipi Juru Ukur/Teknisi Survey Pemetaan Teknisi / Asisten Laboratorium Beton Teknisi/Asisten Laboratorium Mekanika Tanah Tukang Pekerjaan Pondasi/Foundation Work Tukang Pekerjaan Tanah/Earthmoving Tukang Besi Beton (Barbender/Bar Bending) Tukang Cor Beton (Concetor/Concrete Operation) Tukang Pasang Perancah/Formworker/Formwork Tukang Pasang Scafolding/Scafolder Tukang Pasang Perkerasan Jalan/Paving Tukang Pasang Konstruksi Rig/Filling Rig/Rigger Tukang Pekerjaan Baja 020

5 5 14 Pekerja Aspal Jalan Mandor Produksi Campuran Aspal Panas Mandor Perkerasan Jalan Teknisi Pekerjaan Jalan dan Jembatan Tukang Perancah Besi Tukang Konstruksi Baja dan Plat (T. Psg Menara) Pelaksana Lapangan Pekerjaan Jalan Pelaksana Saluran Irigasi Pelaksana Bangunan Irigasi Pelaksana Bendungan Pelaksana Terowongan Teknisi Perhitungan Kuantitas Pekerjaan Sumber Daya Air Teknisi Pengerukan Pelaksana Pekerjaan Jembatan Pelaksana Pekerjaan Jalan Teknisi Perhitungan Kuantitas Pekerjaan Jalan / Jembatan Steel Erector of Bridge 050 MEKANIKAL TM 1 Juru Las Oxytetylene Operator Mesin Gergaji Presisi Tukang Las Konstruksi Plat dan Pipa Tukang Las MIG Posisi Bawah Tangan Tukang Las TIG Posisi Bawah Tangan Tukang Las Listrik 051 ELEKTRIKAL TE 1 Tukang Instalasi Penerangan dan Daya Fasa Satu Tukang Instalasi Penerangan dan Daya Fasa Tiga Montir Listrik Instalasi Penerangan Montir Motor Listrik Teknisi Listrik Industri Instalator Jaringan Listrik 049 TATA LINGKUNGAN TT 1 Pelaksana Plambing / Pekerjaan Plambing Pengawas Plambing / Pekerjaan Plambing Juru Gambar / Draftman Tata Lingkungan Tukang Pipa Air / Plumber Tukang Pipa Bangunan 007

6 6 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama :. 2. Jabatan :. 3. Alamat :.. 4. Telp./HP : Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : a. Seluruh data dalam dokumen adalah benar. b. Bersedia mematuhi Kode Etik dan Kode Tata Laku serta semua ketentuan yang telah ditetapkan oleh Pemerintah/LPJK/Asosiasi Profesi. c. Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa data dalam dokumen yang diberikan tidak benar dan/atau melanggar kode etik dan kode tata laku serta melanggar ketentuan yang telah ditetapkan oleh Pemerintah/LPJK/Asosiasi, bersedia dikenakan sanksi dan diinformasikan melalui STI LPJK. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.,..20 Yang membuat pernyataan, materei 6000 (...)

7 7..,.20. Nomor : Lampiran : Kepada Yth. : LPJK Daerah Propinsi Di.. Perihal : Permohonan SKTK Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan SKTK sesuai dengan berkas dokumen terlampir. Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih. Hormat kami, Pemohon ( )

8 8 Daftar Berkas Dokumen Lampiran Nama Pemohon : Surat Tanggal : No. DOKUMEN 1. Fotocopy Ijazah yang dilegalisasi oleh lembaga pendidikan 2. Daftar pengalaman kerja 3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon yang masih berlaku 4. Surat pernyataan kebenaran data dokumen ADA ADA/TIDAK ADA TIDAK ADA