SENARAI SEMAK ANUGERAH AKADEMIK NEGARA 2010 (KATEGORI PENERBITAN MAKALAH JURNAL)

Transkripsi

1 Senarai Semak Anugerah Akademik Negara 2010 SENARAI SEMAK ANUGERAH AKADEMIK NEGARA 2010 (KATEGORI PENERBITAN MAKALAH JURNAL) Bil Perkara/Dokumen Sila tanda Pemohon KPT 1 Salinan Kad Pengenalan Pemohon. 2 Warganegara Malaysia. 3 4 Satu (1) keping gambar terkini bersaiz pasport atau dalam bentuk JPEG yang dimuat naik ke dalam borang. Butir Jaya Diri dan pencapaian calon (tidak melebihi 250 perkataan). 5 Tanda tangan pemohon Tanda tangan dan Cop Rasmi Naib Canselor/Rektor/Presiden/ Ketua Eksekutif atau wakil yang dilantik untuk menjalankan tugasnya/pemangku. Surat penurunan kuasa daripada Naib Canselor/Rektor/ Presiden/ Ketua Eksekutif kepada wakil (sekiranya berkaitan). Tanda tangan dan Cop Rasmi Pengerusi/Ahli Lembaga Pengarah Universiti (Sekiranya pemohon adalah Naib Canselor/Rektor/ Presiden/Ketua Eksekutif). 9 Jurnal tersenarai dalam laman web AAN Pemohon ialah penulis utama (principal / corresponding author). 11 Alamat pemohon dalam makalah mestilah universiti tempatan. 12 Hanya satu makalah jurnal dikemukakan. 13 Salinan lengkap makalah jurnal disertakan. 14 Semua ruang borang permohonan diisi dengan lengkap. Hak Cipta Terpelihara Kementerian Pengajian Tinggi Malaysia (Versi 5) 2010

2 (Sila letakan / muat naik dalam bentuk JPEG gambar terkini) BORANG PERMOHONAN ANUGERAH AKADEMIK NEGARA 2010 (Sila Gunakan Satu Borang Bagi Setiap Permohonan) NAMA PEMOHON:... KELAYAKAN (AKADEMIK DAN/ATAU PROFESIONAL):... JAWATAN:... TEMPOH PERKHIDMATAN SEBAGAI AHLI AKADEMIK:... UNIVERSITI/KOLEJ UNIVERSITI :... ALAMAT TERKINI PEMOHON : NO. TELEFON PEJABAT :... NO. TELEFON BIMBIT:... NO. FAKS :... E-MEL :... NO. KAD PENGENALAN : (Sila sertakan salinan) - - SAYA MENGESAHKAN BAHAWA SAYA ADALAH WARGANEGARA MALAYSIA: ( ) Hak Cipta Terpelihara Kementerian Pengajian Tinggi Malaysia (Versi 5)

3 SILA SERTAKAN BUTIR JAYA DIRI DAN PENCAPAIAN MENYELURUH CALON/PEMOHON (TIDAK MELEBIHI 250 PERKATAAN) KATEGORI PENYERTAAN : (Sila tanda ( ) satu sahaja) [A] ANUGERAH TOKOH AKADEMIK NEGARA [B] ANUGERAH PENERBITAN MAKALAH JURNAL [C] ANUGERAH PENERBITAN BUKU [D] ANUGERAH INOVASI DAN PENGKOMERSIALAN PRODUK [E] ANUGERAH SENI DAN KREATIVITI [F] ANUGERAH PENGAJARAN SILA ISI MAKLUMAT LANJUT DI LAMPIRAN SETERUSNYA BERDASARKAN KATEGORI PENYERTAAN ANDA (Lihat muka surat selanjutnya) Hak Cipta Terpelihara Kementerian Pengajian Tinggi Malaysia (Versi 5)

4 [B] KATEGORI ANUGERAH PENERBITAN MAKALAH JURNAL BIDANG PENERBITAN: Sains Sains Sosial/Sastera NAMA PEMOHON :... TAJUK MAKALAH : SENARAI SEMUA PENULIS (TERMASUK PEMOHON): Bil. Nama Institusi No K/P (Bagi penulis Malaysia) (Jika ruang tidak mencukupi, sila lampirkan senarai tambahan) NAMA JURNAL :... FAKTOR IMPAK JURNAL 2009 :... JILID/MUKA SURAT :... TARIKH PENERBITAN :... Sertakan reprint / offprint /pdf/salinan lengkap yang mengandungi butiran jilid dan mukasurat serta bukti faktor impak ISI jika berkenaan. Perhatian:Tarikh penerbitan online tidak diambil kira. Hak Cipta Terpelihara Kementerian Pengajian Tinggi Malaysia (Versi 5)

5 Sila jelaskan kepentingan makalah anda mengikut perkara berikut. Penjelasan keseluruhan anda hendaklah tidak melebihi 200 patah perkataan. 1. Keaslian makalah 2. Impak dalam bidang ilmu 3. Sumbangan kepada negara 4. Impak kepada manusia sejagat PENGAKUAN PEMOHON DAN PENGESAHAN KETUA INSTITUSI : Saya mengaku bahawa semua maklumat yang diberikan adalah benar (Tanda tangan Pemohon) (Tarikh) Saya mengesahkan bahawa semua maklumat yang diberikan oleh pemohon adalah benar (Tanda tangan dan Cop Rasmi (Tarikh) Naib Canselor/ Rektor/ Presiden/ Ketua Eksekutif* atau wakil yang dilantik untuk menjalankan tugasnya**/pemangku) * Bagi permohonan Naib Canselor/ Rektor/ Presiden/ Ketua Eksekutif pengesahan hendaklah dibuat oleh Pengerusi atau ahli Lembaga Pengarah Universiti ** Sertakan surat penurunan kuasa daripada Naib Canselor/Rektor/Presiden/Ketua Eksekutif kepada wakil (sekiranya berkaitan) Hak Cipta Terpelihara Kementerian Pengajian Tinggi Malaysia (Versi 5)

6 Permohonan perlu dialamatkan dan dihantar kepada: Ketua Pengarah Jabatan Pengajian Tinggi Kementerian Pengajian Tinggi Aras 3 Blok E9, Parcel E, Presint 1 Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan Putrajaya (U.P: Urus Setia Anugerah Akademik Negara 2010) UNTUK KEGUNAAN URUS SETIA Borang diisi dengan lengkap : YA ( ) TIDAK ( ) Hak Cipta Terpelihara Kementerian Pengajian Tinggi Malaysia (Versi 5)