SIJIL SOKONGAN LUAR NEGARA ( Untuk kegunaan kepada pelajar yang berhasrat mengikuti program pengajian di luar negara )

Transkripsi

1 BORANG KPT/SSLN/2009 PERMOHONAN SIJIL SOKONGAN LUAR NEGARA ( Untuk kegunaan kepada pelajar yang berhasrat mengikuti program pengajian di luar negara ) JABATAN PENGAJIAN TINGGI KEMENTERIAN PENGAJIAN TINGGI ARAS 2, BLOK E9, PARCEL E, PRESINT 1 PUSAT PENTADBIRAN KERAJAAN PERSEKUTUAN PUTRAJAYA Untuk Kegunaan Pejabat Untuk Kegunaan Pemohon Tarikh Terima Permohonan Nama Pemohon Tindakan Status Permohonan Tarikh Kelulusan Tandatangan Pegawai Cop Rasmi Diluluskan/ Tidak diluluskan (Potong mana yang tidak berkaitan) No. Kad Pengenalan Kursus Dipohon/ Peringkat Pengajian Universiti Yang Dipohon Sesi Akademik Tel Faks Laman web http//

2 SENARAI SEMAK PERMOHONAN SIJIL SOKONGAN LUAR NEGARA (untuk kegunaan pemohon) 1. Sila lengkapkan borang-borang yang berkaitan seperti mana yang disenaraikan di bawah dan pastikan dokumen-dokumen sokongan yang telah disahkan adalah mencukupi sebelum dikemukakan untuk tindakan Jabatan ini. Perhatian i. Borang yang tidak lengkap akan dikembalikan semula kepada pemohon. ii. Tandakan ( ) jika maklumat/dokumen disediakan dengan lengkap dan mencukupi. A. Borang-borang yang perlu diisikan dengan lengkap adalah seperti berikut salinan Borang KPT/SSLN/2009/A (Borang Maklumat Pelajar) 2. 2 Salinan Borang KPT/SSLN/2009/B (Surat jaminan penaja dari segi kewangan yang bertanggungjawap membiayai berkenaan semasa mengikuti pengajian di luar negara.) 3. 2 salinan Borang KPT/SSLN/2009/C (jika Berkaitan) (Surat Akuan untuk pelajar ke negara selain dari 4. 2 salinan Borang KPT/SSLN/2009/C1 (Surat Akuan untuk pelajar ke Indonesia sahaja) 5. 2 salinan Borang KPT/SSLN/2009/D (Borang Maklumat Ejen Penempatan Pelajar Ke Luar Negara/Institusi Pendidikan Tinggi Swasta/Agensi Kerajaan atau Swasta) 6. 2 salinan Borang KPT/SSLN/2009/E (jika Berkaitan) (Borang Perakuan Kebenaran Ibu Bapa/Penjaga kepada pelajar untuk melanjutkan pelajaran ke luar negara.) Perhatian i. Dokumen-dokumen sokongan berikut perlu disahkan oleh Pegawai Kanan Kerajaan (Kumpulan A)/Ahli Dewan Undangan Negeri/Pesuruhjaya Sumpah/Pengetua/Guru Besar/Ketua Kampung/Penggawa/Penghulu sebelum dikemukakan bersama-sama borang-borang kepada Jabatan ini. ii. Pemohon hendaklah mengemukakan atau menunjukkan dokumen asal kepada pengesah bersama salinannya untuk ditandatangai. B. Dokumen-dokumen sokongan yang perlu dikemukakan adalah seperti berikut 1. 2 salinan surat perakuan kewangan daripada pihak bank/salinan buku bank/penyata bank yang telah disahkan oleh pihak bank (untuk pelajar persendirian sahaja) salinan Sijil Kelahiran dan Kad Pengenalan yang telah disahkan salinan sijil kelayakan akademik SPM dan STPM atau sijil-sijil yang diiktiraf setaraf dengannya oleh Kerajaan Malaysia yang telah disahkan salinan surat tawaran kemasukan ke IPT luar negara yang telah disahkan keping gambar warna berukuran pasport pemohon ( sila lekatkan pada muka hadapan di sudut kanan borang KP/SSLN/2009/A).

3 BORANG KPT/ SSLN/2009/A JABATAN PENGAJIAN TINGGI KEMENTERIAN PENGAJIAN TINGGI MALAYSIA ARAS 2, BLOK E9, PARCEL E, PRESINT 1 PUSAT PENTADBIRAN KERAJAAN PERSEKUTUAN PUTRAJAYA Sila lekatkan gambar terbaru berukuran pasport MAKLUMAT PELAJAR 1. Nama Penuh (huruf besar) 2. Agama 3. No. Kad Pengenalan 4. No. Pasport Tarikh Lahir Tempat Lahir 7. Jantina [tandakan ( ) yang berkaitan] Lelaki Perempuan 8. Alamat Tetap 9. No. Telefon 10 E-mel 11. Nama Ibu Bapa/Penjaga 12. Pekerjaan Ibu Bapa/Penjaga 13. Alamat Ibu Bapa/Penjaga (jika berlainan)

4 14. Nama dan alamat saudara mara di luar negara yang boleh dihubungi Hubungan di nombor talian telefon 15. Maklumat Adik Beradik a. Bilangan adik beradik keseluruhan b. Bilangan adik beradik yang bersekolah c. Bilangan adik beradik yang belajar di peringkat pengajian tinggi 16. Maklumat Akademik Pemohon a. Sijil Pelajaran Malaysia (SPM)/O-Level/kelulusan yang diiktiraf setaraf dengannya oleh Kerajaan Malaysia (Tahun ) Aliran *Sains/Sastera (Hanya layak untuk mengikuti program asas atau matrikulasi sahaja) Nama Peperiksaan No. Angka Giliran No. Pusat Peperiksaan Nama Pusat Peperiksaan Keputusan Peperiksaan (Kelayakan minimum sekurang-kurangnya 5 Kepujian dengan 4B bagi mata pelajaran Sains dan Matematik untuk Kursus Perubatan dan Pergigian) Bahasa Melayu Bahasa Inggeris Mata Pelajaran Gred Mata Pelajaran Gred Pendidikan Islam/Moral Matematik Matematik Tambahan Fizik Kimia Biologi

5 b. Sijil Tinggi Persekolahan Malaysia (STPM)/STAM/A-Level/kelulusan yang diiktiraf setaraf dengannya Oleh Kerajaan Malaysia (Tahun ) Aliran *Sains/Sastera (Layak untuk mengikuti program di peringkat ijazah) Nama Peperiksaan No. Angka Giliran No. Pusat Peperiksaan Nama Pusat Peperiksaan Keputusan Peperiksaan (Kelayakan minimum sekurang-kurangnya 3 Prinsipal B bagi mata pelajaran Sains dan Matematik/PNGK (CGPA) 3.00 untuk Kursus Perubatan dan Pergigian) Mata Pelajaran Gred/ CGPA Mata Pelajaran Gred/ CGPA Pengajian Am Matematik Tambahan Fizik Kimia Biologi c. Kelayakan-kelayakan lain ( Tahun ), jika ada. Aliran *Sains/Sastera Nama Peperiksaan No. Angka Giliran Keputusan Peperiksaan Mata Pelajaran Gred/ CGPA Mata Pelajaran Gred/ CGPA 16. Maklumat Kursus Pengajian Yang Dipohon 1. Nama Kursus/Bidang 2. Peringkat Pengajian 3. Nama dan Alamat Universiti di luar negara 4. Tarikh Mula Sesi Pengajian Tarikh Dijangka Tamat Pengajian - - Saya mengaku bahawa segala keterangan yang diberikan adalah benar. Tanda Tangan Pemohon Tarikh - -

6 BORANG KPT/ SSLN/2009/B SURAT AKUAN PENAJA Perhatian (Penaja adalah terdiri daripada sama ada ibu bapa, penjaga, keluarga, agensi atau mana-mana orang perseorangan yang sanggup membiayai perbelanjaan pengajian pemohon di sepanjang tempoh pengajian). Saya, (nama penaja), No. Kad Pengenalan - - (jika orang perseorangan) di alamat dengan ini mengaku akan menanggung segala perbelanjaan yang berkaitan dengan kos yuran pengajian, sara hidup dan segala perbelanjaan yang berkaitan dengan pengajian No. Kad Pengenalan - - yang akan mengikuti program pengajian (nama pelajar) (nama kursus) di (nama IPT luar negara). Tarikh Tanda Tangan Penaja Nama Jawatan Cop Rasmi Tarikh Tarikh Tanda Tangan Pelajar Tanda Tangan Saksi Nama No. Kad Pengenalan

7 BORANG KPT/ SSLN/2009/C SURAT AKUAN PELAJAR Saya yang bertandatangan di bawah ini, Nama Penuh (huruf besar) No. Kad Pengenalan - - No Pasport (jika ada) Tarikh Lahir - - Tempat Lahir Alamat Tetap di Malaysia No. Telefon (Rumah) - No.Telefon (Bimbit) - BAHAWASANYA dengan penuh kesedaran dan rasa tanggungjawab mengaku dengan sesungguhnya 1. akan patuh dan taat kepada undang-undang dan peraturan yang dikuatkuasakan di (nama negara); dan 2. tidak akan melibatkan diri dalam sebarang kegiatan yang boleh menjejaskan nama baik negara. Semoga semua pihak mengambil maklum dengan perakuan yang tersebut di atas. Tarikh - - Tanda Tangan Pembuat Akuan Tarikh - - Tanda Tangan Saksi Nama No Kad Pengenalan

8 BORANG KPT/ SSLN/2009/C1 SURAT AKUAN PELAJAR Saya yang bertandatangan di bawah ini, Nama Penuh (huruf besar) No. Kad Pengenalan - - No Pasport (jika ada) Tarikh Lahir - - Tempat Lahir Alamat Tetap di Malaysia Nombor Telefon Rumah - Nombor Telefon Bimbit - BAHAWASANYA dengan penuh kesedaran dan rasa tanggungjawab mengaku dengan sesungguhnya 1. akan patuh dan taat kepada Pemerintah Republik Indonesia dan Undang-Undang serta hukum-hukum yang dikuatkuasakan di Republik Indonesia; dan 2. tidak akan bekerja di Republik Indonesia semasa mengikuti program pengajian dan setelah tamat pengajian. Semoga semua pihak mengambil maklum dengan perakuan yang tersebut di atas. Tarikh - - Tanda Tangan Pembuat Akuan Tarikh - - Tanda Tangan Saksi Nama No. Kad Pengenalan

9 BORANG KPT/ SSLN/2009/D BORANG MAKLUMAT EJEN PENEMPATAN PELAJAR KE LUAR NEGARA Perhatian Sila lengkapkan borang ini dengan mengisi maklumat ejen yang mengurus penempatan pelajar Malaysia ke luar negara di ruang yang disediakan. 1. Nama Syarikat 2. No. Daftar 3. Tarikh Daftar Alamat Berdaftar 5. Taraf Pemastautin Warganegara ( ) Bukan Warganegara ( 6. No. Telefon - ) 7. No. Faksimile - 8. E-mel 9. Laman Web 10. Nama Pegawai Bertanggungjawab 11. Jawatan 12. No. Telefon Kos Perkhidmatan Ejen Penempatan Pelajar RM 14. Kos-kos lain yang berkaitan (sila gunakan lampiran jika ruang tidak mencukupi) RM RM RM RM

10 BORANG KPT/ SSLN/2009/E PERAKUAN KEBENARAN IBU BAPA KEPADA PELAJAR UNTUK MELANJUTKAN PELAJARAN KE LUAR NEGARA (Perhatian Borang ini adalah untuk kegunaan permohonan pelajar berumur 18 tahun ke bawah) Saya yang bertandatangan di bawah ini, Nama Penuh Bapa/Penjaga (huruf besar) No. Kad Pengenalan - - No. Pasport Tarikh Lahir - - Tempat Lahir Alamat Tetap di Malaysia No. Telefon (Rumah) - No. Telefon (Bimbit) - Nama Penuh Ibu/Penjaga (huruf besar) No. Kad Pengenalan - - No. Pasport Tarikh Lahir - - Tempat Lahir Alamat Tetap di Malaysia No. Telefon (Rumah) - No. Telefon (Bimbit) -

11 BAHAWASANYA saya adalah bapa/ibu/penjaga dengan penuh kesedaran bertanggungjawab mengaku dengan sesungguhnya membenarkan anak/jagaan saya; Nama Penuh Anak (huruf besar) No. Kad Pengenalan - - No Pasport Tarikh Lahir - - Umur pada 1 Januari 2 0 TAHUN BULAN untuk meneruskan pengajian dalam bidang di (Sila nyatakan nama dan alamat institusi pengajian di luar negara) selama tahun bulan(sila nyatakan tempoh pengajian) bermula - - Sila nyatakan dari tarikh mula pengajian) hingga - - (Sila nyatakan tarikh tamat pengajian) dan dengan ini bersetuju menyerahkan tanggungjawab dan jagaan kepada ; Nama Penuh Penjaga Di Luar Negara (huruf besar) No. Kad - - Pengenalan Warganegara No. Pasport Tarikh Lahir - - Alamat tempat tinggal/ bertugas di luar negara Tali persaudaraan dengan pelajar Saya mengaku bahawa segala keterangan yang diberikan di atas adalah benar. Tarikh - - Tandatangan Ibu Bapa/ Pembuat Akuan Tarikh - - Tanda Tangan Saksi Nama No. Kad Tarikh - - Pengenalan Tanda Tangan Penjaga Pelajar Di Luar Negara Semua pihak mengambil maklum dengan perakuan yang tersebut di atas.