1. Salinan Sijil ROC/ROB/SSM. 2. Salinan Borang 49 ROC/ROB/SSM. (jika berkaitan)

Transkripsi

1 UNIT PANGGILAN TENDER & SEBUT HARGA BAHAGIAN PENGURUSAN PEROLEHAN PEJABAT BENDAHARI UNIVERSITI TEKNOLOGI MARA SHAH ALAM SELANGOR DARUL EHSAN Tel : /3471/3328 Fax : NO SIRI : (Untuk Kegunaan Pejabat) SENARAI SEMAK Berikut adalah dokumen-dokumen yang WAJIB disertakan bersama-sama Borang Pendaftaran Syarikat. Permohonan yang tidak lengkap tidak akan dipertimbangkan. Sila ( ) jika telah diambil tindakan :- 1. Salinan Sijil ROC/ROB/SSM. 2. Salinan Borang 49 ROC/ROB/SSM. (jika berkaitan) 3. Salinan Sijil Kementerian Kewangan Malaysia (KKM). (jika berkaitan) 4. Salinan Sijil Kementerian Kewangan Malaysia (KKM) Taraf Bumiputera. (jika berkaitan) 5. Salinan Sijil Pusat Khidmat Kontraktor (PKK) dan CIDB. (jika berkaitan) 6. Salinan Penyata Bank Terkini. 7. Salinan Penyata KWSP Terkini. (jika syarikat mempunyai tenaga kerja) 8. Lampiran A (pengalaman) Telah Lengkap Diisi. 9. Membawa Sijil-Sijil Pendaftaran ASAL Sabagai Bukti Pengesahan. Cop Syarikat : 1

2 PEJABAT BENDAHARI UNIVERSITI TEKNOLOGI MARA SHAH ALAM SELANGOR DARUL EHSAN Tel : /3471/3328 Fax : BORANG PENDAFTARAN SYARIKAT 1. Nama Syarikat :.. 2. Alamat Surat-Menyurat : No. Telefon :....(H/P) No. Fax : (Pej.) E-mel : No. Pendaftaran Syarikat dengan ROC / ROB / SSM :.. 5. Aktiviti Utama Perniagaan : Maklumat Pendaftaran Dengan Jabatan Kerajaan/Jabatan Yang Mengeluarkan Sijil Kelayakan NAMA JABATAN NO. PENDAFTARAN TEMPOH TAMAT KELAS (PKK) TARAF (B/BB) a. Kementerian Kewangan M sia. b. Pusat Khidmat Kontraktor (PKK).. c. CIDB Nota : B - Bumiputera BB - Bukan Bumiputera 2

3 7. Pembahagian Mengikut Status : (Syarikat Enterprise / Milikan Tunggal sahaja) Nama Ahli Pembahagian Modal (%) Pemilikan Tunggal/ Ahli-ahli Perkongsian Pembahagian Mengikut Status : (Syarikat Sdn Bhd / Bhd sahaja) KETERANGAN a. Modal i) Dibenar ii) Dibayar BUMIPUTERA BUKAN BUMIPUTERA / WARGANEGARA RM. RM. JUMLAH b. Pembahagian Modal RM RM c. Lembaga Pengarah d. Tenaga Kerja i) Pengurusan dan Eksekutif. ii) Bawahan Jenis dan Jumlah Kenderaan yang dimiliki oleh Syarikat: 3

4 10. Nama dan Alamat Syarikat : Yang Membuat Pembekalan/ Pembuat (jika berkaitan) Alamat Stor-stor / Gudang :.. Untuk Kegunaan Syarikat (senaraikan Bilik Sejuk dll (jika ada) CATATAN : Sila Isi Lampiran A (dilampirkan berasingan) Untuk Keterangan No Pengalaman : Beri butir-butir mengenai pengalaman syarikat di dalam Pembekalan barangan/ Kerja-kerja /Perkhidmatan 13. Kontrak dengan Kerajaan : Jika syarikat ada mempunyai kontrak Malaysia sekarang dengan Kerajaan Malaysia,sila beri butirbutir berkenaan 14. Kontrak dengan Kerajaan : Jika syarikat ada mempunyai kontrak Malaysia yang telah tamat dengan Kerajaan Malaysia pada masa lalu, tempohnya. sila beri butir-butir berkenaan 15. Kontrak dengan Kerajaan : Jika syarikat pernah mengikat kontrak Malaysia yang telah dengan mana-mana Jabatan Kerajaan Ditamatkan atau digantung tetapi kontrak itu telah ditamatkan atau digatung kerana pelanggaran syarat-syarat kontrak, sila beri butir-butir mengenai kontrak berkenaan. 16. Lain-lain keterangan : - sila lampirkan - 4

5 (jika berkaitan) 17. Maklumat Bank ( untuk tujuan pembayaran) Nama Bank Alamat Bank :. :... No.Akaun : 18.. Akuan. Saya mengaku bahawa segala keterangan di atas adalah benar: PEGAWAI / WAKIL SYARIKAT SAKSI Tandatangan : Tandatangan : Nama :... Nama :... No. K/ P :. No. K/ P : Jawatan :.. Jawatan : Cop Syarikat : Cop Syarikat : Tarikh :. Tarikh :... 5

6 UNIVERSITI TEKNOLOGI MARA BUTIR-BUTIR KERJA / PERKHIDMATAN / BEKALAN YANG TELAH DIJALANKAN DALAM TEMPOH TIGA TAHUN YANG LEPAS / SEKARANG LAMPIRAN A Bil. Butir-Butir Kontrak No. Kontrak (No LO/ Indent) Nama Dan Alamat Jabatan/ Institusi Yang Menawarkan Kontrak Tempoh Kontrak Mula Tamat Tempoh Siap Kontrak Nilai Kontrak (RM) Saya akui segala keterangan di atas adalah benar. Cop Syarikat : 6

7 Perhatian Sila sertakan lampiran lain jika ruangan yang disediakan tidak mencukupi. Profail Syarikat tidak diperlukan. 7