ANUGERAH PENERBITAN BUKU UiTM 2016 BORANG PERMOHONAN / PENCALONAN

Transkripsi

1 ANUGERAH PENERBITAN BUKU UiTM 2016 BORANG PERMOHONAN / PENCALONAN (Sila Gunakan Satu Borang Bagi Setiap Permohonan / Pencalonan) NAMA CALON / PEMOHON: KELAYAKAN (AKADEMIK DAN / ATAU PROFESIONAL): JAWATAN DI UiTM: Gambar Terkini Berukuran Pasport TEMPOH PERKHIDMATAN SEBAGAI AHLI AKADEMIK DI UiTM: TAHUN JABATAN (FAKULTI / KAMPUS / AKADEMI / INSTITUT / PUSAT): ALAMAT TERKINI CALON / PEMOHON: NO. TELEFON PEJABAT: NO. TELEFON BIMBIT: NO. FAKS: E-MEL: LAMAN SESAWANG (JIKA ADA): NO. KAD PENGENALAN: *Sila sertakan salinan kad pengenalan yang disahkan. NO. STAF UiTM: SAYA MENGESAHKAN BAHAWA SAYA / CALON ADALAH WARGANEGARA MALAYSIA: Tandakan ( )

2 A n u g e r a h P e n e r b i t a n B u k u U i T M NS : B o r a n g P e r m o h o n a n 2 dari 6 PENCAPAIAN CALON / PEMOHON (TIDAK MELEBIHI 500 PERKATAAN)

3 A n u g e r a h P e n e r b i t a n B u k u U i T M NS : B o r a n g P e r m o h o n a n 3 dari 6 PERINGKAT ANUGERAH / HADIAH YANG TELAH DICALONKAN / DITERIMA (JIKA ADA): Kebangsaan Antarabangsa NAMA ANUGERAH / HADIAH YANG TELAH DICALONKAN / DITERIMA BAGI TAHUN YANG DINILAI (2016): NAMA BADAN DAN NEGARA PENCALON / PEMBERI ANUGERAH (JIKA ADA): TARIKH ANUGERAH / HADIAH DICALONKAN DITERIMA (JIKA ADA): TAJUK BUKU YANG DICALONKAN / MEMENANGI ANUGERAH / HADIAH (JIKA ADA): ISBN: NAMA PENERBIT: TAHUN PENERBITAN : Bahan Bukti: Wajib sertakan: i. Salinan sijil anugerah / hadiah yang diterima (jika ada). ii. Maklumat lengkap tentang latar belakang anugerah / hadiah dan badan pemberi (jika ada). iii. Tiga (3) naskah buku yang telah menerima anugerah / hadiah yang dicalonkan. iv. Surat persetujuan daripada penulis lain sekiranya buku ini ditulis secara bersama. Sila penuhkan ruangan di bawah: Bil. Nama Pengarang Warganegara No. Kad Pengenalan/ No. Pasport IPT Tempat Pengarang Berkhidmat

4 A n u g e r a h P e n e r b i t a n B u k u U i T M NS : B o r a n g P e r m o h o n a n 4 dari 6 IDEA UTAMA BUKU (TIDAK MELEBIHI 150 PERKATAAN): IMPAK BUKU KEPADA BIDANG ILMU ATAU PEMIKIRAN MASYARAKAT (TIDAK MELEBIHI 150 PERKATAAN. SERTAKAN BUKTI SEPERTI ULASAN, KERATAN MEDIA, KEGUNAAN SEBAGAI BUKU RUJUKAN, DITERJEMAHKAN KE BAHASA LAIN, DIADAPTASI KE DALAM MEDIA LAIN UNTUK MENYOKONG PERNYATAAN)

5 A n u g e r a h P e n e r b i t a n B u k u U i T M NS : B o r a n g P e r m o h o n a n 5 dari 6 PENGAKUAN CALON / PEMOHON DAN PENGESAHAN KETUA INSTITUSI : Jenis Pencalonan (Sila Tandakan Satu (1) Petak Yang Berkenaan Sahaja) Permohonan Sendiri (Bahagian A Sahaja) Pencalonan Oleh Dekan / Rektor / Pengarah (Bahagian B Sahaja) Pencalonan Jabatan Yang Berkaitan Dengan Kategori Anugerah (ilqam / IRMI / UiTM Press / Pusat i-learn) (Bahagian C Sahaja) Bahagian A: Pengesahan Pemohon Saya mengaku bahawa semua maklumat yang diberikan adalah benar. Tandatangan & Cop Pengesahan Dekan / Rektor / Pengarah (Surat penurunan kuasa perlu disertakan bagi wakil) Tandatangan Pemohon Nama: Tarikh: Bahagian B: Pengesahan Pencalonan Oleh Naib Canselor / Dekan / Rektor / Pengarah Saya mencalonkan pensyarah ini untuk anugerah kategori di atas berasaskan pencapaian beliau yang cemerlang dan membanggakan dalam kategori tersebut. Cop Rasmi Tandatangan Naib Canselor / Dekan / Rektor / Pengarah Tarikh: Bahagian C: Pengesahan Pencalonan Oleh Pengarah Jabatan Yang Berkaitan Dengan Kategori Anugerah (ilqam / IRMI / UiTM Press / Pusat i-learn) Saya mencalonkan pensyarah ini untuk anugerah kategori di atas berasaskan pencapaian beliau yang cemerlang dan membanggakan dalam kategori tersebut. Cop Rasmi Tandatangan Pengarah Tarikh:

6 A n u g e r a h P e n e r b i t a n B u k u U i T M NS : B o r a n g P e r m o h o n a n 6 dari 6 Permohonan perlu dialamatkan dan dihantar kepada: Timbalan Rektor (Hal Ehwal Akademik) Pejabat Bahagian Hal Ehwal Akademik UiTM Cawangan Negeri Sembilan Kampus Seremban 3 Persiaran Seremban Tiga Seremban NEGERI SEMBILAN (UP: Urusetia Anugerah Akademik UiTMNS 2016)