72 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Lampiran 1 Judul Penelitian Peneliti : Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Status Kesehatan Ibu Hamil Di RSUD Labuhan Batu Utara Tahun 2012 : Berliana Sitanggang Saya adalah Mahasiswi S1 Ekstensi Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara yang sedang melakukan penelitian yang bertujuan untuk mengidentifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi status kesehatan ibu hamil. Penelitian ini dilakukan sebagai salah satu kegiatan dalammenyelesaikan tugas akhir di Fakultas Keperawatan. Untuk keperluan tersebut saya mengharapkan kesediaan ibu untuk berpartisipasi dalam penelitian ini, dimana penelitian ini tidak akan memberikan dampak yang membahayakan. Jika bersedia, silahkan menandatangani lembar persetujuan ini sebagai bukti kesukarelaan ibu. Jika ada yang kurang jelas silahkan bertanya langsung kepada peneliti dan atas partisipasi dalam penelitian ini ibu saya ucapkan terimakasih. Tanggal : Responden ( ) Lampiran 2
73 INSTRUMEN PENELITIAN No. Kode : Tanggal : Petunjuk pengisian Ibu diharapkan: 1. Menjawab setiap pertanyaan yang tersedia. 2. Semua pertanyaan harus dijawab. 3. Tiap satu pertanyaan harus diisi dengan satu jawaban. 4. Bila ada yang kurang dimengerti dapat ditanyakan kepada peneliti. 5. Atas bantuan dan partisipasi para siswa dalam mengisi angket ini diucapkan terimakasih. A. Data Demografi No.Urut : Umur : Alamat : Pendidikan : Suku Bangsa : Batak Jawa Karo Minang Melayu Lain-lain
74 Agama : Islam Hindu Kristen Protestan Budha Katholik I. Psikologis Petunjuk : Pilihlah salah satu jawaban di bawah ini dengan membubuhkan tanda cek ( ) pada kotak. Pertanyaan Ya Tidak 1. Ibu merasa tidak senang atau tidak bahagia dengan kehamilannya. 2. Ibu merasa khawatir dengan kondisi kehamilan apabila nanti akan melahirkan anak yang tidak normal dan merusak citra kecantikannnya 3. Ibu tidak mendapat dukungan dan suport dari suami ataupun keluarga 4. Selama kehamilan ibu merasakan emosional berlebih yang menyebabkan terjadinya stress 5. Rasa kepercayaan diri ibu berkurang selama kehamilan akibat adanya perubahan selama kehamilan 6. Dukungan atau suport yang diberikan suami tidak membantu ibu dalam beradaptasi 7. Perubahan dalam keluarga akibat proses kehamilan miningkatkan rasa stress atau cemas 8. Bila ada tuntutan dari keluarga yang mengharuskan
75 memilki anak laki-laki atau perempuan maka ibu akan mengalami rasa cemas yang tinggi. II. Pengetahuan Petunjuk : Pilihlah salah satu jawaban dibawah ini yang paling tepat dengan cara memberi tanda silang (X). 1. Kondisi umur yang baik untuk memulai suatu kehamilan? a. <20 tahun b. 25-30 tahun c. >35 tahun 2. Selama kehamilan sebaiknya ada berapa kali minimal ibu harus melakukan pemeriksaan kehamilan? a. 1 x selama masa kehamilan b. 2 x selama masa kehamilan c. 4 x selama masa kehamilan 3. Pada ibu hamil zat besi berguna untuk mencegah terjadinya? a. Tekanan darah yang meningkat b. Anemia pada kehamilan c. Penurunan kesadaran pada ibu 4. Perilaku sehat selama masa kehamilan akan meningkatkan? a. Kondisi kesehatan janin dan ibu
76 b. Memperberat kondisi janin c. Tidak berpengaruh terhadap ibu maupun janin 5. Status kesehatan ibu selama hamil merupakan hal yang paling penting, hal ini bertujuan untuk? a. Ibu melahirkan bayi yang sehat dan normal b. Mengurangi kesehatan bayi setelah lahir c. Menjaga ibu agar tidak terlalu cemas III. Status Gizi Petunjuk : Pilihlah salah satu jawaban di bawah ini dengan membubuhkan tanda cek ( ) pada kotak. Pertanyaan Ya Tidak 1. Ukuran lingkar lengan atas sekitar 23,5 atau lebih 2. Mengkomsumsi protein dari yang berasal dari hewan seperti daging, telur setiap hari 3. Dalm memenuhi gizi dan protein selama hamil ibu juga mengkomsumsi suplemen atau vitamin tambahan 4. Menambah asupan nutrisi yang lebih selama hamil dari porsi yang biasa ibu komsumsi 5. Mengkomsumsi makanan seperti nasi, kentang, roti dan lainnya untuk menjaga kebutuhan energi ibu setiap harinya
77 IV. Aktivitas Petunjuk : berikut adalah pertanyaan tentang aktivitas selama hamil, pilihlah salah satu jawaban di bawah ini dengan membubuhkan tanda cek ( ) pada kotak. Pertanyaan Ya Tidak 1. Selama hamil ibu sering berdiri terlalu lama sepanjang hari 2. Mengangkatkan beban yang terlalu berat yang dapat berbahaya pada ibu hamil 3. Berada dalam paparan suhu dan kelembapan yang terlalu tinggi atau rendah ketika beraktivitas yang akan beresiko menyebabkan masalah kehamilan 4. Bekerja dengan kondisi adanya paparan radiasi yang sangat berbahaya selama kehamilan 5. Aktivitas yang ibu lakukan terlalu berat sepanjang harisehingga meningkatkakan stres dan cemas yang berlebih
78 V. Status kesehatan Petunjuk : berikut adalah pertanyaan tentang aktivitas selama hamil, pilihlah salah satu jawaban di bawah ini dengan membubuhkan tanda cek ( ) pada kotak. Pertanyaan Ya Tidak 1. Selama hamil ibu mengkomsumsi tablet zat besi untuk mencegah terjadinya anemia 2. Peningkatan berat badan ibu sekitar 10-20 kg berat badan sebelum hamil 3. Melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4 x selama masa kehamilan 4. Tidak mengalami anemia yang dapat menyebabkan pendarahan pada saat persalinan dan pasca persalinan 5. Tidak ada penyakit atau kelainan yang dapat menganggu dan memperberat kesehatan kondisi kehamilan
79
80
81
82
83
84
85
86
87 RIWAYAT HIDUP PENULIS DATA PRIBADI Nama : Berliana Sitanggang Tempat / Tanggal Lahir : Aekkanopan, 03 Agustus 1990 Jenis Kelamin Anak ke Agama : Perempuan : 4 dari 5 bersaudara : Kristen Protestan NAMA ORANG TUA Ayah Ibu : I. Sitanggang : R. Br. Silalahi PEKERJAAN ORANG TUA Ayah Ibu : PNS : PNS RIWAYAT PENDIDIKAN Tahun 1996-2003 Tahun 2003-2005 Tahun 2005-2008 Tahun 2008-2011 : SD Negeri 114324 Aekkanopan : SMP Negeri I Aekkanopan : SMA Negeri I Aekkanopan : Kementerian Kesehatan Politeknik Kesehatan RI Jurusan Keperawatan Prodi D-III Medan