Lampiran 6 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN Assalamualaikum Wr. Wb Dengan Hormat, Nama saya Selfya Eka Fitri, sedang menjalani pendidikan di program D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan USU. Saya sedang melakukan penelitian yang berjudul Hubungan antara Tingkat Pengetahuan Ibu tentang Kontrasepsi Suntik DMPA dengan Kepatuhan Jadwal Penyuntikan Ulang di Puskesmas Sukaramai Tahun 2014. DMPA (Depo Medroxy Progesterone) merupakan kontrasepsi suntik yang mengandung hormon untuk mencegah kehamilan atau lebih dikenal dengan kontrasepsi 3 bulan. Kontrasepsi ini merupakan kontrasepsi yang banyak diminati karena praktis dan sangat efektif untuk menunda kehamilan. Kontrasepsi suntik DMPA atau kontrasepsi 3 bulan sangat efektif dan aman oleh semua wanita pada usia reproduksi (Speroff dan Darney, 2005 hal. 183) Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan antara tingkat pengetahuan ibu tentang kontrasepsi suntik DMPA dengan kepatuhan jadwal penyuntikan ulang. Saya akan memberikan kuesioner kepada ibu yang merupakan alat saya untuk mendapatkan data yang berguna untuk kepentingan penelitian saya. Kuesioner yang saya berikan kepada ibu berjumlah 20 soal dan ibu dapat mengisi kuesioner berdasarkan kemampuan ibu. Patisipasi ibu bersifat sukarela dan tanpa paksaan. Setiap data yang ada dalam penelitian ini akan dirahasiakan dan digunakan untuk kepentingan peneliti. Untuk penelitian ini ibu tidak dikenakan biaya apapun. Bila Ibu membutuhkan penjelasan, maka dapat menghubungi saya :
Nama : SELFYA EKA FITRI Alamat : Jln. Sei. Padang No. 76 Medan No. HP : 082363013501 Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini diharapkan ibu bersedia mengisi lembar persetujuan yang telah kami siapkan. Terimakasih saya ucapkan kepada ibu yang telah ikut berpartisipasi pada penelitian ini. Keikutsertaan ibu dalam penelitian ini akan menyumbangkan sesuatu yang berguna bagi ilmu pengetahuan. Medan, 2014 Peneliti (SELFYA EKA FITRI)
Lampiran 7 LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP) (INFORMED CONSENT) Saya yang bertanda tangan dibawah ini : No Responden : Umur : Alamat : Telp/HP : Setelah mendapat penjelasan dari penelitian tentang Hubungan antara Tingkat Pengetahuan Ibu tentang Kontrasepsi Suntik DMPA dengan Kepatuhan Jadwal Penyuntikan Ulang, maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan bersedia ikut serta dalam penelitian tersebut. Demikianlah surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya. Medan, 2014 ( )
Lampiran 8 KUESIONER PENELITIAN Hubungan Antara Tingkat Pengetahuan Ibu Tentang Kontrasepsi Suntik DMPA Dengan Kepatuhan Kunjungan Ulang di Puskesmas Sukaramai Tahun 2014 A. Identitas Responden 1. Isilah data dengan benar a. No. responden : b. Usia : < 20 tahun 20 35 tahun > 35 tahun c. Pendidikan terakhir : SD SMP SMA Perguruan Tinggi d. Sumber Informasi : Tenaga medis (Bidan, Perawat, Dokter) Tenaga non medis (Keluarga, Teman) Media massa (TV, Radio, Internet, Koran, Majalah) e. Pekerjaan : Bekerja Tidak bekerja
B. Kuesioner Penelitian Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan memberikan tanda silang (X) pada jawaban yang menurut anda benar 1. Menurut ibu arti dari kontrasepsi suntikan adalah a. cara mencegah kehamilan melalui kb suntik b. cara mencegah kehamilan melalui suntikan vitamin c. cara mencegah kehamilan dengan suntikan sehat 2. Metode kontrasepsi suntik merupakan metode yang bagimana a. rumit b. sederhana c. membuang waktu 3. Selain aman dan efektif, keuntungan dari KB suntik adalah a. melindungi dari penyakit b. dapat dipakai oleh wanita pasca persalinan c. memberikan kekebalan pada tubuh 4. KB suntik merupakan KB yang diberikan melalui a. mulut b. pembuluh darah di tangan c. bokong 5. KB suntik adalah kontrasepsi yang digunakan oleh a. wanita saja b. pria saja c. pria dan wanita
6. KB suntik 3 bulan adalah a. KB suntik yang diberikan setiap 12 minggu b. KB suntik yang diberikan setiap 4 minggu c. KB suntik yang diberikan setiap minggu 7. KB suntik 3 bulan merupakan salah satu KB yang berisi a. obat b. hormon c. vitamin 8. KB suntik 3 bulan kegunaannya adalah a. menambah kesuburan b. memperbanyak ASI c. menunda kehamilan 9. KB suntik 3 bulan disuntikkan pada saat a. baru melakukan hubungan seksual b. setiap saat selama siklus haid c. hamil 10. Berikut ini merupakan syarat untuk dapat dilakukan suntikan KB yaitu a. tidak hamil b. telah melakukan hubungan seksual c. saat terjadi perdarahan 11. Efektifitas KB suntik 3 bulan dapat berkurang apabila a. suntikan ulang tidak dilakukan sesuai jadwal b. cara penyuntikan yang benar c. dilakukan sesuai jadwal
12. Yang akan terjadi apabila ibu telat melakukan penyuntikan ulang adalah a. tidak terjadi apa - apa b. ibu akan merasa tidak enak badan c. terjadinya kehamilan 13. Berikut ini merupakan keuntungan KB suntik 3 bulan yaitu a. mempengaruhi hubungan suami istri b. praktis dan efektif c. harus menyimpan obat suntik 14. Salah satu keuntungan pemakaian KB suntik 3 bulan jika digunakan oleh wanita menyusui adalah a. kontrasepsi ini dapat mengurangi ASI b. dapat menghambat proses pembentukan ASI c. tidak mempengaruhi ASI 15. Salah satu kekurangan pada pemakaian KB suntik 3 bulan adalah a. dapat digunakan oleh wanita usia lebih dari 35 tahun b. adanya gangguan haid c. efektif 16. Peningkatan berat badan yang terjadi saat pengunaan kontrasepsi suntik merupakan a. keuntungan dari kontrasepsi b. cara kerja dari kontrasepsi suntik c. kerugian dari kontrasepsi suntik
17. Selain suntikan tidak dapat dihentikan sewaktu waktu, kekurangan lain yang terdapat dalam KB suntik 3 bulan adalah a. ibu harus kembali ke pelayanan kesehatan untuk melakukan penyuntikan ulang b. dapat digunakan oleh ibu menyusui c. mencegah kehamilan jangka panjang 18. Yang dapat menggunakan KB suntik 3 bulan adalah a. remaja b. wanita yang sedang hamil 3 bulan c. telah meiliki anak 19. Yang tidak dapat menggunakan KB suntik 3 bulan adalah a. wanita menyusui b. setelah melahirkan c. tidak dapat menerima efek dari kontrasepsi 20. Memiliki riwayat perdarahan yang belum diketahui penyebabnya merupakan ciri ciri dari a. wanita yang tidak dapat menggunakan KB suntik 3 bulan b. wanita yang dapat menggunakan KB suntik 3 bulan c. wanita yang tidak dapat memiliki keturunan
RIWAYAT HIDUP Nama : Selfya Eka Fitri Tempat/Tanggal lahir : Alur Manis / 5 April 1992 Agama Alamat : Islam : Jln. Coklat Tanjung Jati Binjai Barat Riwayat Pendidikan TK SD : Tahun 1997-1998, TK Dharma Patra, lulus dan berijazah : Tahun 1998-2004, SD Dharma Patra Rantau, lulus dan berijazah SMP : Tahun 2004-2007, SMP Ahmad Yani Binjai, lulus dan berijazah SMA : Tahun 2007-2010, SMA Negeri 1 Binjai, lulus dan berijazah DIII : Tahun 2010-2013, Akedemi Kebidanan Bakti Inang Persada Medan, lulus dan berijazah