LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN Salam sejahtera buat kita semua Dengan hormat Nama saya Ermi witasano, sedang menjalani pendidikan D-IV di Program Bidan Pendidk Fakultas keperawatan USU. Saya seang melakukan penelitian yang berjudul faktor-faktor yang mempengaruhi rendahnya minat ibu untuk memilih implant sebagai alat kontrasepsi di Kelurahan Madras Hulu Kecamatan Medan Polonia Tahun 2013 Keluarga Berencana menurut World Health Organization (WHO) Expert Commite 1970, adalah suatu tindakan yang membantu individu atau pasangan suami untuk Mendapatkan objektif-objektif tertentu, menghindari kelahiran yang tidak diinginkan, mendapatkan kelahiran yang memang diinginkan mengatur interval diantara kelahiran, mengontrol waktu kelahiran dalam hubungan dalam unsur suami istri. menentukan jumlah anak dalam keluarga(saroha 2009). Implant adalah suatu alat kontrasepsi yang berjangka waktu lima tahun yang terdiri dari enam batang susuk lembut terbuat dari sejenis karet elastis yang mengandung hormon, (Kamus Kebidanan, 2005). Waktu terbaik untuk pemasangan KB implant adalah pada saat haid atau jangan melebihi 5-7 hari, atau tidak diduga sedang hamil.
Setiap kapsul susuk KB mengandung 36 gr levonogestrel yang akan dikeluarkan setiap harinya sebanyak 80 gr. Cara kerjanya sebagai progesteron yang dapat menghalangi pengeluaran lendir, servik dan menghalangi spermatozoa masuk ke rahim dan menyebabkan situasi rahim tidak siap menjadi tempat prkembangan embrio/janin (Manuaba, 1998) KB implnt sangat cocok untuk usia reproduksi, telah memiliki anak ataupun belum memiliki anak, mengiginkan kontrasepsi dengan efektivitasa tinggi dan jangka panjang, dan tidak cocok untuk Kehamilan atau diduga hamil, Penyakit jantung, hipertensi, dan diabetes mellitus. Keuntungan KB implant adalah tingakat keefektifitasannya 90% kehamilan per 100 perempuan,perlindungan jangka panjang 5 tahun, tidak menggangu hubungan suami istri, sedangkan kerugian KB implant Perdarahan haid yang tidak teratur atau perdarahan bercak dan Perubahan perasaan mood dan kegelisaan(eva, 2010). Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui faktor-faktor yang mempengaruhi rendahnya minat ibu untuk memilih implant sebagai alat kontrasepsi. Saya akan melakukan wawancara terstruktur kepada saudari tentang : a. Data demografi b. Kuesioner tentang pengetahuan KB implant c. Kuesioner tentang faktor-faktor yang mempengaruhi rendahnya minat ibu untuk memilih implant sebagai alat kontrasepsi berdasarkan pendidikan ibu, pengetahuan ibu, ekonomi ibu, sikap ibu terhadap pemilihan kb implant sebagai alat kontrasepsi.
Partisipasi saudara bersifat sukarela dan tanpa paksaan. Setiap data yang ada dalam penelitian ini akan dirahasiakan dan digunakan untuk kepentingan peneliti.untuk penelitian ini saudari tidak akan dikenakan biaya apa pun. Bila saudari membutuhkan penjelasan, maka dapat menghubungi saya: Nama Alamat : Ermi Witasano : Jl. Murni gg. Setia kawan No 15 f Setia budi Mean No Hp : 085362148820 Terimakasih saya ucapkan kepada saudari yang telah ikut berpartisipasi pada penelitian ini. Keikutsertaan saudari dalam penelitian ini akan menyumbangkan sesuatu yang berguna bagi ilmu pengetahuan. Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini diharapkan saudari bersedia mengisi lembar persetujuan yang telah kami sediakan.
LEMBAR PERNYATAAN PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini Nama : Alamat : Menyatakan bahwa saya bersedia menjadi responden dalam penelitian yang berjudul faktor faktor mempengaruhi minat ibu untuk memilih implant sebagai alat kontrasepsi di Kelurahan Terjun Kecamatan Medan Marelan. Saya tidak akan menuntut terhadap segala kemungkinan yang akan terjadi dalam penelitian ini. Demikian surat pernyataan persetujuan ini saya sampaikan dengan sadar dan tanpa ada paksaan siapapun. Responden Peneliti ( ) (Ermi witasano) Nim : 125102062
LEMBAR KUESIONER FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI RENDAHNYA MINAT IBU UNTUK MEMILIH IMPLANT SEBAGAI ALAT KONTRASEPSI DI KECAMATAN MEDAN POLONIA I. Identitas Responden No. Responden : Diisi oleh peneliti 1. Nama : 2. Umur : Tahun 3. Metode KB : II. Petunjuk pengisian : 1. Bacalah pertanyaan dibawah ini dengan baik. 2. Pilihlah jawaban salah satu dipilihan dengan memeberi check list ( ) 3. Apa bila ada pertanyaan yang tidak dimengerti dapat ditanyakan kepada peneliti yang memberikan pertanyaan III. Kuesioner penelitian tentang faktor-faktor yang mempengaruhi rendahnya minat ibu untuk memilih implant sebagai alat kontrasepsi A. Pendidikan terakhir : a. Tidak tamat SD b. SD c. SMP d. SMA e. Perguruan Tinggi
B. Sumber informasi a. Petugas kesehatan b. Media elektronik b. Media cetak c. Keluarga C. Pendapatan Perbulan : j. Rendah apabila penghasilan per bulan kurang dari Rp 1.000.000 k. Menengah apabila penghasilan per bulan Rp. 1.100.000 3.000.000 l. Tinggi apabila penghasilan per bulan Rp 3.000.000 D. Pengetahuan Ya Tidak Pertanyaan 1 Apakah keluarga berencana itu adalah suatu usaha untuk menjarangkan kehamilan 2 Apakah keluarga berencana itu bertujuan untuk mengurangi angka kelahiran 3 Apakah kontrasepsi implant atau susuk adalah kontrasepsi yang dipasang dibawah kulit 4 Apakah keuntungan kontrasepsi implant atau susuk tersebut untuk memperlambat kesuburan? 5 Apakah kontrasepsi implant atau susuk menggangu pada saat berhubungan intim 6 Apakah kontrasepsi implant atau susuk merupakan kontrasepssi jangka panjang 7 Apakah ibu menyusui boleh menggunakan kontrasepsi implant
8 Apakah jenis kontrasepsi implant atau susuk itu terdiri dari 3 batang saja 9 Apakah ibu setuju keuntungan penggunaan kontrasepsi implant mempunyai daya guna yang tinggi 10 Apakah yang boleh menggunakan kontrasepsi implant hanya pasangan usia subur saja 11 Apa yang dimaksud dengan efek samping KB implant atau susuk adalah semua kelainan yang terjadi akibat pemakaian alat kontrasepsi implant 12 Apakah efektifitas dari penggunaan KB implant atau susuk menggangu pemberian ASI 13 Apakah ibu setuju kerugian KB implant atau susuk menimbulkan gangguan menstruasi dan terjadi perdarahan yang tidak teratur 14 Apakah peningkatan berat badan termasuk salah satu efek samping KB implant ataun susuk 15 Apakah bekas luka setelah pemasangan KB implant termasuk efek samping pemakaian KB implant Petunjuk : 1. Bacalah pertanyaan dibawah ini dengan baik. 2. Pilihlah jawaban salah satu dipilihan dengan memeberi check list ( ) 3. Apa bila ada pertanyaan yang tidak dimengerti dapat ditanyakan kepada peneliti yang memberikan pertanyaan Keterangan : Sangat Tidak Setuju (STS). Tidak Setuju (TS) Setuju (S) Sangat Setuju (SS)
E. Sikap STS TS S SS Pernyataan 16 Metode KB implant atau susuk penggunaan jangka panjang. 17 Metode KB implant atau susuk adalah alat kontrasepsi yang aman dan efektif 18 Metode KB implant atau susuk merupakan KB yang sederhana dan tidak memerlukan perawatan rutin 19 Metode KB implant atau susuk alat kontrasepsi yang harganya tidak terjangkau oleh masyarakat 20 Metode KB implant atau susuk alat kontrasepsi yang sulit didapatkan oleh masyarakat 21 Metode KB implant atau susuk proses penyembuhannya sangat lama 22 Penggunaan metode KB implant atau susuk dapat mengganggu aktivitas ibu sehari- hari 24 Ada rasa sakit pada saat pembiusan atau insisi Pemasangan metode KB implant atau susuk 24 Ada rasa takut dan cemas pada pemasangan metode KB implant atau susuk 25 Apakah ibu cemas dengan efek samping metode KB implant atau susuk
SURAT PERNYATAAN CONTENT VALIDITY Nama : Ermi Witasano Nim : 125102062 Judul KTI : Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Rendahnya Minat Ibu Untuk Memilih Implant Sebagai Alat Kontrasepsi Di Kelurahan Madras Hulu Kecamatan Medan Polonia Tahun 2013 Menyatakan bahwa mahasiswa tersebut diatas telah melakukan uji validitas terhadap kuisioner penelitiannya dengan pengetahuan sebanyak 15 pertanyaan dan sikap sebanyak 10 pernyataan. Medan, 15 Maret 2013 Disetujui Oleh (Febrina Oktavinola Kaban, S.ST, M.Keb) 19800201 200502 2001
DAFTAR RIWYAT HIDUP I. IDENTITAS DIRI Nama : Ermi Witasano Lumban Gaol Jenis Kelamin : Perempuan Tempat dan tanggal lahir : Tandun, 24 Oktober 1989 Agama : Kristen Protestan Anak : 1 dari 4 bersaudara Alamat : Kota Batak, Riau II. IDENTITAS ORANG TUA Nama Ayah Pekerjaan Nama Ibu Alamat : Hadan Lumban Gaol : Wirasawasta : Masda Simanjuntak : Kota Batak, Riau III. RIWYAT PENDIDKAN Tahun 1997 2003 : SD Negeri 032 Sei Garo Kec. Tapung Kab. Kampar Tahun 2003 2005 : SMP Swasta LKMD Kec.Tapung Kab. Kampar Tahun 2005 2008 : SMA Negri 1 Kec. Tapung Kab. Kampar. Tahun 2008 2011 : Pendidikan Diploma III Akademi kebidana Imelda medan Tahun 2012 2013 : Pendidikan D IV Bidan Pendidikan Fakultas Keperawatan USU