Lampiran 2 : Penjelasan Mengenai Penelitian PENJELASAN MENGENAI PENELITIAN: SENSITIVITAS DAN SPESIFISITAS PEMERIKSAAN CEA CAIRAN PLEURA DALAM DIAGNOSIS EFUSI PLEURA GANAS KARENA KANKER PARU Bapak/Ibu/Saudara/I Yth, Saya yang bernama : dr. Sri Rezeki Arbaningsih Peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi Fakultas Kedokteran USU di RS H.Adam Malik Medan, Saat ini saya sedang melakukan penelitian yang berjudul: SENSITIVITAS DAN SPESIFISITAS PEMERIKSAAN CEA CAIRAN PLEURA DALAM DIAGNOSIS EFUSI PLEURA GANAS KARENA KANKER PARU Bapak/Ibu/Saudara/I Yth. Penelitian ini menyangkut upaya pemeriksaan diagnostik untuk menegakkan diagnosa penyebab penyakit efusi pleura yang diderita pasien. Hal yang menjadi perhatian adalah apakah efusi pleura tersebut sebenarnya terjadi karena kanker paru atau memang bukan karena kanker paru dengan melihat kadar CEA (carcinoembryonic antigen) yaitu suatu antigen tumor yang dapat dideteksi melalui pemeriksaan laboratorium dari sampel cairan pleura pasien. Pada penelitian ini, biaya ditanggung sepenuhnya oleh peneliti. Bapak/Ibu/Saudara/I sekalian akan diambil sebagai sukarelawan penelitian ini, berdasarkan kriteria yang sudah ditetapkan sebelumnya. Adapun tujuan penelitian ini
adalah untuk untuk mengetahui sensitivitas dan spesifisitas pemeriksaan CEA cairan pleura dalam menentukan suatu efusi pleura ganas karena kanker paru. Manfaat penelitian ini adalah supaya pemeriksaan CEA cairan pleura dapat dijadikan salah satu sarana penunjang diagnostik yang non-invasif, sehingga diharapkan akan semakin banyak kasus efusi pleura ganas dapat dideteksi tanpa harus menjalani prosedur pemeriksaan yang menggunakan tindakan invasif yang sering menemui kendala untuk dilakukan pada pasien. Caranya adalah dilakukan penelitian uji diagnostik terhadap cairan efusi pleura dari pasien efusi pleura karena kanker paru dan pasien efusi pleura bukan kanker. Bahan pemeriksaan berupa 30 cc cairan pleura yang diambil melalui tindakan penyedotan sederhana (simpel aspirasi). Selanjutnya bahan cairan pleura tersebut diperiksakan ke laboratorium untuk mengetahui berapa nilai konsentrasi CEA-nya. Bapak/Ibu/Saudara/I Yth. Untuk lebih jelasnya, pada saat turut serta sebagai sukarelawan pada penelitian ini. Bapak/Ibu/Saudara/I yang menjadi sukarelawan akan menjalani prosedur penelitian sebagai berikut: 1. Pasien dalam posisi duduk, dengan bahu tegak dan lengan diangkat ke atas ataupun diletakkan diatas bantal. 2. Diberikan suntikan atropin sulfas 0,5-1 mg di bawah kulit lengan, minimal 5 menit sebelum tindakan penyedotan cairan pleura dilakukan agar pasien merasa lebih nyaman. 3. Menandai lokasi dinding dada pasien yang akan dievakuasi berdasarkan pemeriksaan fisik diagnostik dan foto toraks. Kemudian mensterilisasi daerah lokasi dinding dada tersebut dengan betadin (povidone-iodine) cair dan alkohol 70%, kemudian dibatasi oleh kain steril. 4. Disuntikkan anestesi (bius) lokal lidocain HCL 40 mg dengan jarum suntik ukuran 30 cc, dan sesudahnya melalui jarum suntik tersebut langsung dilakukan penyedotan cairan pleura. Tindakan tersebut diulangi hingga terkumpul cairan pleura sebanyak 30 cc dan kemudian terbagi dalam 3 wadah spuit steril berbeda. Pada lazimnya, penelitian ini tidak akan menimbulkan hal-hal yang berbahaya bagi Bapak/Ibu/Saudara/I sekalian. Namun bila terjadi hal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung, yang disebabkan oleh perlakuan yang dilakukan pada penelitian
ini, Bapak/Ibu/Saudara/I sekalian dapat menghubungi dr. Sri Rezeki Arbaningsih (Telp.061-77499788). Selain dari itu penelitian ini juga diawasi konsultan-konsultan di bagian pulmonologi, sehingga bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan peneliti dapat berkonsultasi dalam hal penanganan kejadian tadi. Kerjasama Bapak/Ibu/Saudara/I sangat diharapkan untuk berpartisipasi dalam penelitian ini (± 20 menit). Bila masih ada hal-hal yang belum jelas menyangkut penelitian ini, setiap saat dapat ditanyakan kepada peneliti: dr. Sri Rezeki Arbaningsih. Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan Bapak/Ibu/Saudara/I yang telah terpilih sebagai sukarelawan pada penelitian ini, dapat mengisi lembar persetujuan turut serta dalam penelitian yang telah disiapkan. Sebelum dan sesudahnya saya sebagai peneliti mengucapkan banyak terimakasih atas kesediaannya menjadi sukarelawan pada penelitian ini. Medan,... 2010 Peneliti (dr. Sri Rezeki Arbaningsih)
Lampiran 3 : Formulir Persetujuan Kesediaan sebagai Subjek Penelitian PERSETUJUAN KESEDIAAN SEBAGAI SUBJEK PENELITIAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama :... Umur / Kelamin :...tahun ; Laki-laki / Perempuan Alamat :... dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan : PERSETUJUAN Untuk dilakukan pemeriksaan laboratorium berupa CEA (karsinoembrionik antigen) terhadap cairan pleura yang diperoleh. Terhadap diri saya sendiri */Istri /Suami /Anak /Ayah /Ibu saya, dengan Nama :... Umur / Kelamin :...tahun ; Laki-laki / Perempuan Alamat :... yang tujuan, sifat, dan perlunya pemeriksaan laboratorium tersebut di atas, serta resiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter peneliti secara lengkap dan telah saya mengerti sepenuhnya. Demikian pernyataan persetujuan ini saya perbuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan. Medan,... 2010 Dokter peneliti, Yang membuat pernyataan (dr.sri Rezeki Arbaningsih) (...)
Lampiran 4 : Status Pemeriksaan STATUS PEMERIKSAAN : PENELITIAN : SENSITIVITAS DAN SPESIFISITAS PEMERIKSAAN CEA CAIRAN PLEURA DALAM DIAGNOSIS EFUSI PLEURA GANAS KARENA KANKER PARU Rumah Sakit :... No. RM :... Tanggal :... 2010 Nama Pasien :... Umur :... thn Alamat :... Jenis kelamin : L / P TB / BB :... cm /... kg Pekerjaan :... Sesak napas :... Nyeri dada :... Batuk :... Batuk darah :... Demam :... Riwayat Merokok : tidak pernah/... tahun,... batang/hari, jenis... (jika sudah berhenti :... bulan/ thn) Riwayat terpapar pestisida :... thn; pemakaian masker : (ya/ tidak) Riwayat keluarga tumor : tidak ada / ada (yakni tumor...) Status Presens: Sensorium:... TD:... /... mmhg; HR:... x/menit; RR:... x/menit; Temperatur:... O C Fisik Diagnostik : Kepala :... Leher :...
Toraks : Inspeksi:... Palpasi :... Perkusi :... Auskultasi : SP.... ST.... Abdomen : H/L/R :... Ekstremitas : sup : clubbing finger:... ; edem:... Inf : clubbing finger:... ; edem pretibia:... Hasil Lab. tgl... 2010 : Lekosit :... mm3 ; Hb :.../mm3 Foto toraks (Tgl:... 2010) Kesan : - Hasil analisa cairan EPG : Tgl...2010 Warna LDH U/L Protein g/dl Jumlah Sel /mm3 Glukosa mg/dl ph PMN % MN % Kesan :...
- CT.Scan Toraks : Tgl... 2010......... Kesan...... - Hasil Sitologi FNAB kelenjar... : Tgl... 2010 kesimpulan :...... - Hasil Sitologi Cairan Pleura : Tgl... 2010 kesimpulan :...... - Hasil Sitologi Bilasan bronkus (BAL) : Tgl... 2010 kesimpulan :...... - Hasil Sitologi Sikatan bronkus (Brushing): Tgl... 2010 kesimpulan :...... - Hasil Pemeriksaan Lainnya : (Jika ada / tanggal) BTA DS 3x sputum :... Mikrobiologi sputum :... BTA cairan pleura :... Mikrobiologi cairan pleura :...
Lampiran 5 : Daftar Riwayat Hidup DAFTAR RIWAYAT HIDUP PENELITI Nama : dr. Sri Rezeki Arbaningsih Tempat/ tanggal lahir : Sigli, 15 Maret 1979 Agama : Islam Status : Belum menikah Pekerjaan : Peserta PPDS Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi di FKUSU/ RS.H.Adam Malik Medan Alamat : Jl. Cengkeh Raya No.32 P.Simalingkar Medan, 20141 PENDIDIKAN : 1. SD NEGERI 060942 Medan Ijazah tahun 1991 2. SMP NEGERI 9 Medan Ijazah tahun 1994 3. SMA NEGERI 1 Medan Ijazah tahun 1997 4. Fakultas Kedokteran USU Medan Ijazah tahun 2003 5. Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FKUSU Januari 2006 s/d sekarang KEANGGOTAAN : 1. Ikatan Dokter Indonesia (IDI) sejak tahun 2003 s/d sekarang 2. Anggota muda Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI) sejak tahun 2006 s/d sekarang
PELATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI 1. Workshop Basic of Interventional Bronchoscopy Padang 2009. 2. Workshop Basic Course on Mechanical Ventilation Medan 2007. PARTISIPASI DALAM KEGIATAN ILMIAH 1. Peserta Medan Respiratory Care Meeting Annually (MERCY) di Medan 2010. 2. Peserta Kongres Nasional XI PDPI di Bandung tahun 2008. 3. Presentasi Poster Ilmiah pada Kongres Nasional XI PDPI di Bandung tahun 2008. TUGAS PENDIDIKAN PPDS Selama mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) di Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi FKUSU telah menyelesaikan tugas: 1. Sari Pustaka : 6 buah 2. Laporan Kasus : 5 buah 3. Journal reading : 12 buah 4. Karya ilmiah tingkat nasional : 1 buah
Lampiran 6 : Rekapitulasi Data Induk REKAPITULASI DATA INDUK No ID L/P Umur (tahun) Jenis sel kanker / Diagnosa Warna cairan CEA (ng/ml) Glukosa (mg/dl) Protein (g/dl) LDH (U/L) ph Lokasi efusi 1 SG P 49 Skuamous sel karsinoma serous > 5000 89 5,3 856 8 Kiri Masif 2 MS L 57 Skuamous sel karsinoma serous 18,9 110 3,9 782 8 Kanan Moderat 3 LS P 41 Skuamous sel karsinoma serous 35,2 111 4,6 286 8 Kiri Masif 4 CG L 57 Skuamous sel karsinoma hemorhagik 22,9 63 3,4 903 7,5 Kiri Masif 5 NS P 55 Adenokarsinoma hemorhagik 1666 38 5,8 1940 7,5 Kanan Moderat 6 MH L 57 Skuamous sel karsinoma hemorhagik 2080 85 4,5 286 8 Kiri Masif 7 MR P 41 Adenokarsinoma serous 3290 146,2 4,82 1463 7,5 Kiri Masif 8 AW L 53 Skuamous sel karsinoma hemorhagik 2,3 99 5 2242 7 Kanan Moderat 9 AY P 43 Adenokarsinoma serous 3,4 99 4,1 1853 7,5 Kiri Moderat 10 LG L 57 Adenokarsinoma hemorhagik 369,7 70 5,2 2055 7,5 Kiri Masif 11 EA L 63 Adenokarsinoma serous 1,1 57 3,55 585 7 Kanan Moderat 12 NT P 65 Adenokarsinoma hemorhagik 268,9 68 4,19 476 7,5 Kiri Masif 13 MW L 42 Adenokarsinoma hemorhagik 1,7 104 3,81 2030 8 Kanan Masif 14 AM L 61 Adenokarsinoma hemorhagik 2,7 69 3,52 528 7 Kiri Masif 15 UH L 61 Skuamous sel karsinoma hemorhagik 33,6 84 3,3 178,8 7 Kanan Masif 16 TL P 47 Adenokarsinoma hemorhagik 0,9 144 6,3 262 8 Kiri Masif Luas efusi
No ID L/P Umur Jenis sel kanker / Warna CEA Glukosa Protein LDH ph Lokasi Luas (tahun) Diagnosa cairan (ng/ml) (mg/dl) (g/dl) (U/L) efusi efusi 17 HS P 39 Tuberkulosis paru serous 2,4 108 3,1 207 8 Kanan Moderat 18 SJ L 55 Pneumonia hemorhagik 0,6 88 4,5 392 8 Kanan Masif 19 MA L 17 Tuberkulosis paru serous 0,6 14 3,6 532 7,5 Kiri Moderat 20 ZF L 24 Tuberkulosis paru serous 0,5 84 3,9 175 8 Kanan Moderat 21 NE P 36 Tuberkulosis paru serous 0,8 43 5,1 540 7,5 Kiri Moderat 22 RG L 41 Pneumonia hemorhagik 17,7 99 3,8 650 7 Kiri Moderat 23 ST L 34 Tuberkulosis paru serous 0,7 110 3,5 1560 7,5 Kanan Masif 24 SS L 34 Pneumonia serous 0,8 121 3,4 338 8 Kiri Moderat 25 DW P 55 Tuberkulosis paru serous 1 302 3,53 171 7,8 Kiri Moderat 26 TB L 25 Tuberkulosis paru serous 1,7 57 5,84 634 8 Kiri Moderat 27 MS L 59 Pneumonia serous 5,1 112 4,1 566 7 Kanan Moderat 28 PT L 65 Tuberkulosis paru serous 1,7 20 5,6 1419 7,5 Kanan Masif 29 RS P 44 Tuberkulosis paru serous 0,4 61 5,5 1136 7 Kanan Masif 30 TK L 48 Pneumonia hemorhagik 2,2 66,2 5,38 1098 7,5 Kanan Masif 31 TS P 65 Tuberkulosis paru serous 1,1 108 4,7 314 7 Kiri Moderat 32 ST L 26 Pneumonia hemorhagik 0,3 112 3,4 1452 7,5 Kiri Masif