FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN Tanggal: IDENTITAS SEKOLAH a Nama ) : b NSS ) : NPSN ) : c Alamat ) : d Kecamatan : e Kabupaten/Kota : f Provinsi : IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN a Nama Lengkap F-PTK b Jenis kelamin L) Laki-laki P) Perempuan c Ijazah Terakhir 0) SMA Sederajat 0) D 0) D 0) D 09) D/S 0) S ) S d Gelar Akademik depan belakang e NIY / NIGK f NUPTK g Tempat, Tgl Lahir, h NIK i Agama 0) Islam 0) Kristen/ Protestan 0) Katholik 0) Hindu 0) Budha 0) Khong Hu Chu 99) Lainnya j Status Kawin ) Menikah ) Belum Menikah ) Janda/Duda Jumlah Anak k l m n o p q r s Nama Ibu Kandung Alamat tempat tinggal Alamat Rumah (Sesuai KTP) Kelurahan / Desa Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi No Telpon Rumah - No HP Email pribadi Status Kepegawaian Jabatan. TMT di ini (tanggal/bulan/tahun). Jabatan. TMT Jabatan (tanggal/bulan/tahun). Jabatan Sebelumnya. Sertifikasi Jabatan ) Sudah ) Belum ) Sedang Proses Jika sudah, isikan tahun sertifikasi Jika Anda PNS isilah butir berikut. NIP. TMT PNS. Pangkat/Golongan Contoh : A, A, C, A Nomor Sertifikat. TMT Golongan (tanggal/bulan/tahun) Jika Jabatan Anda Guru dan Sudah Bersertifikasi, Isilah butir berikut Isikan Kode Sertifikasi Bidang Studi *) Diisi kode angka lihat petunjuk teknis Jika Jabatan Anda Teknisi Laboratorium atau Laboran dan memiliki program keahlian Kode program keahlian **) Isilah kode angka sesuai dalam daftar di Petunjuk pengisian format (0 - ) Jika Jabatan Anda Kepala Lisensi Kepala ) Sudah ) Belum Jika Jabatan Anda Pengawas ) PNS ) PNS Diperbantukan ) PNS Depag ) GTY/PTY ) GTT/PTT Provinsi ) GTT/PTT Kab/Kota ) Guru Bantu Pusat ) Guru Honor 0)Guru 0)Kepala 0)Kepala Perpustakaan 0)Tenaga Perpustakaan 0)Kepala Tenaga Administrasi 0)Tenaga Administrasi 0)Kepala Laboratorium 0)Teknisi Laboratorium 09)Laboran 0)Pengawas ) Guru ) Non Guru ) Kepala ) Pengawas. Jenjang Kepengawasan ) TK SD SMP SMA SMK SLB. Kode Pengawas Rumpun atau Bidang Keahlian *) Diisi kode angka lihat petunjuk teknis RT RW Kode Pos [F-PTK] - Halaman dari
. Kode Pengawas Mapel *) Diisi kode angka lihat petunjuk teknis. Jumlah sekolah binaan. Mengikuti Diklat Kepengawasan ) Belum ) Sudah Keterangan ) Untuk pengawas tidak perlu mengisi ) Diisi dengan tanda silang (X) dan dapat dipilih lebih dari satu [F-PTK] - Halaman dari
MENGAJAR PADA SEKOLAH INI Rombel Jumlah Pelajaran Mengajar Rombel keterangan: Kolom Induk hanya boleh dipilih salah satu dengan tanda silang (X); Kolom Rombel diisikan sesuai dengan rombel yang dimiliki sekolah tersebut Contoh: VIII-A, -, 9.I; kolom Status dan TMT, status pada baris pertama disikan pilihan angka: ) PNS ) PNS Diperbantukan ) PNS Depag ) GTY/PTY ) GTT/PTT Provinsi ) GTT/PTT Kab/Kota ) Guru Bantu Pusat ) Guru Honor, dan TMT disikan pada baris kedua yaitu TMT disekolah tersebut; Kolom Pelajaran atau pada baris pertama diisikan kode pada pedoman pengisian dan pada baris kedua yaitu Jumlah jam mengajar keterangan: Contoh pendidikan non formal : kursus keterangan: pelajaran lihat pedoman pengisian Pelajaran MENGAJAR DI SEKOLAH/LEMBAGA PENDIDIKAN SAAT INI (KHUSUS PENDIDIK/GURU) NPSN dan Nama Rombel Status dan TMT Jumlah Mengajar RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL Satuan Pendidikan Fakultas Jurusan/Prodi Kpd Jenjang Formal Masuk Lulus keterangan: Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi; Satuan Pendidikan Formal dimulai dari jenjang SD; Kpd isi dengan tanda silang (X) jika jurusan kependidikan RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL Lembaga Pendidikan/Instansi Bidang Studi Tingkat No NPSN RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA Nama Induk RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU) Masa Tugas Dari Pelajaran Pelajaran Masuk Lulus Pelajaran Jumlah No Nama Instansi Masa Tugas Beri Tanda jk Pekerjaan/Jabatan Dari thn s.d. msh aktif [F-PTK] - Halaman dari
9 0 a. Nama Suami/Istri : Pekerjaan :. NON PNS. PNS NIP b. Anak keterangan: Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah, kolom status anak isikan dengan ) untuk anak kandung dan ) untuk anak tidak kandung Nama Organisasi Judul NISN Status Anak KELUARGA Tempat lahir KARYA TULIS Pembuatan Tanggal Lahir Publikasi PENGEMBANGAN PROFESI (KKG, MGMP, KKKS, KKPS, APSI, AKTAS, ATPUSI, Organisasi Profesi lainnya) Jabatan PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA) Bidang Studi/Bidang Tugas Jenjang Keterangan Masuk Jenis Jenis KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (ASURANSI, KESEHATAN, DLL) BEASISWA Penyelenggara PENULISAN BUKU Dari Jenis Penyelenggara Dari Judul Penerbit WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKARYA Jenis Instansi yang Memberikan Tingkat Peran Penyelenggara Masih Aktif Masih menerima [F-PTK] - Halaman dari
a. Dalam Negeri b. Luar Negeri Jenis Studi Banding Jenis Diklat Jenis Diklat STUDI BANDING Penyelenggara Sumber Dana Tujuan (Tempat) DIKLAT Peran Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi Peran Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi 9 0 Nama Test/Uji Bahasa/Keahlian Penyelenggara Skor 9 TES KEBAHASAAN/UJI SERTIFIKASI KEAHLIAN (Contoh : TOEFL, TOEIC, UKBI, Sertifikat Las dll) INFORMASI TUNJANGAN No Jenis Tunjangan Instansi Sumber Dana Dari LAIN-LAIN (CATATAN) Nominal Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum. Mengetahui: Kepala / Instansi atau atas nama Kab/Kota. Pendidik / Tenaga Kependidikan,..0 ( ) )* Dibubuhi cap/stempel sekolah atau Instansi ( ) [F-PTK] - Halaman dari