PENDATAAN ULANG PEGAWAI NEGERI SIPIL TAHUN 2015

Transkripsi

1 PENDATAAN ULANG PEGAWAI NEGERI SIPIL TAHUN 2015 I. DATA UTAMA NIP BARU GELAR DEPAN NAMA (tidak disingkat dan tanpa gelar) DZUL KIFLI GELAR DEPAN TEMPAT LAHIR, S.Kom SUMBAWA TANGGAL LAHIR AGAMA JENIS KELAMIN Islam Pria ditulis dengan format (dd- mm- yyyy) TMT CPNS TMT PNS GOLONGAN RUANG TERAKHIR III/c / ditulis dengan format (dd- mm- yyyy) ditulis dengan format (dd- mm- yyyy) PENDIDIKAN TERAKHIR KEDUDUKAN HUKUM S-1/Sarjana TAHUN LULUS Aktif 2001 JENIS KEPEGAWAIAN ALAMAT BTN GRIYA IDOLA BLOK L. 10 NIK KARPEG NPWP

2 II. DATA POSISI DAN JABATAN INSTANSI INDUK Pemerintah Kab. Sumbawa LOKASI KERJA SATUAN KERJA SUMBAWA, Pemerintah Kab. Sumbawa UNIT KERJA SUB BIDANG PENGOLAHAN DATA DAN INFORMASI KEPEGAWAIAN JENIS JABATAN NAMA JABATAN STRUKTURAL Kepala SUB BIDANG PENGOLAHAN DATA DAN INFORMASI KEPEGAWAIAN TMT JABATAN VERIFIKATOR PERTAMA

3 III. DATA RIWAYAT KELUARGA a) Riwayat Suami/ Istri Istri ke- PNS NIP BARU* NAMA TEMPAT/ TANGGAL LAHIR TANGGAL MENIKAH TANGGAL MENINGGAL TANGGAL CERAI. BPJS KESEHATAN 1 X YUYUN CINDARSIH SUMBAWA / *) Wajib diisi jika pasangan adalah PNS b) Riwayat Anak Anak dari Istri ke- PNS NIP BARU* NAMA TEMPAT / TANGGAL LAHIR JENIS KELAMIN. BPJS KESEHATAN STATUS ANAK STATUS PENDIDIKAN ANAK PENDIDIKAN TERAKHIR ANAK/ SEDERAJAT ALASAN TIDAK SEKOLAH SUMBAWA / NAYLA FITRI AZZAHRA P AK 2013 *) diisi jika Anak adalah PNS

4 IV. DATA RIWAYAT GOLONGAN 1 2 GOLONGAN AWAL PENGANGKATAN CPNS X GOLONGAN III/a III/c MASA KERJA MOR SK TANGGAL SK TAHUN BULAN TMT GOLONGAN MOR BKN TANGGAL BKN JENIS KP Tahun KG Pilihan (Jabatan Struktural) 3 III/b 595 Tahun KG Reguler *) Golongan yang diisi adalah golongan- golongan terakhir yang dimiliki PNS V. DATA RIWAYAT PENDIDIKAN Pendidikan Awal Pengangkatan CPNS PENDIDIKAN* TANGGAL LULUS TAHUN LULUS MOR IJAZAH NAMA SEKOLAH / INSTITUSI PENDIDIKAN GELAR DEPAN GELAR BELAKANG 1 S-1 MANAJEMEN INFORMATIKA 2001 S.Kom 2 D-III KOMPUTER AKUNTANSI SMA A.2/BIOLOGI SMP SEKOLAH DASAR 1988 *) Pendidikan yang diisi adalah pendidikan yang mendapat Persetujuan Pendidikan dari BKN

5 VI. DATA RIWAYAT JABATAN INSTANSI KERJA UNIT KERJA JENIS JABATAN* NAMA JABATAN TMT JABATAN TANGGAL SK MOR SK 1 SUB BIDANG PENGELOHAN DATA DAN Kepala SUB BIDANG PENGOLAHAN DATA DAN INFORMASI Pemerintah Kab. Sumbawa INFORMASI KEPEGAWAIAN 1 KEPEGAWAIAN TAHUN SUB BIDANG PENGOLAHAN DATA DAN KEPALA SUB BIDANG PENGOLAHAN DATA DAN INFORMASI Pemerintah Kab. Sumbawa INFORMASI KEPEGAWAIAN 1 KEPEGAWAIAN TAHUN 2013 *) Jenis Jabatan : 1 = Struktural 2 = Fungsional Tertentu 4 = Fungsional Umum

6 VI. DATA RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL MOR TANGGAL TAHUN NAMA DIKLAT STRUKTURAL VI. DATA RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL TIPE DIKLAT * JENIS DIKLAT NAMA DIKLAT LAMA DIKLAT (JAM) TANGGAL DIKLAT SERTIFIKAT INSTANSI INSTITUSI PENYELENGGARA *) TIpe DIklat : 1 = Formal 2 = Non Formal

7 VI. DATA RIWAYAT DOKTER ISIAN INI HANYA DIISI JIKA MENDUDUKI JABATAN FUNGSIONAL DOKTER JENIS UNIT KESEHATAN* *) Centang salah satu RUMAH SAKIT PUSKESMAS POLIKLINIK BALAI KANTOR KESEHATAN PELABUHAN NAMA UNIT KESEHATAN JENIS DOKTER* *) Centang salah satu DOKTER UMUM DOKTER GIGI DOKTER SPESIALIS BIDANG SPESIALIS JUMLAH KEMAMPUAN PENANGANAN PASIEN PASIEN / HARI

8 VI. DATA RIWAYAT GURU ISIAN INI HANYA DIISI JIKA MENDUDUKI JABATAN FUNGSIONAL GURU NAMA SEKOLAH INDUK NAMA SEKOLAH MENGAJAR JENIS BIDANG STUDI * MATA PELAJARAN TMT MENGAJAR *) Jenis Bidang Studi 1. GURU KELAS 2. GURU MATA PELAJARAN 3. GURU BIMBINGAN DAN KONSELING/ KONSELOR TUNJANGAN SERTIFIKASI SUDAH BELUM Pilih Salah satu MOR SK SERTIFIKASI JAM BELAJAR PERMINGGU / JAM

9 IX. STAKEHOLDER BPJS KESEHATAN MOR KARTU PESERTA NAMA PESERTA BAPERTARUM PNS 1. APAKAH ANDA TELAH MEMILIKI RUMAH? YA BELUM 2. APAKAH ANDA PERNAH MEMANFAATKAN LAYANAN BAPERTARUM PNS? YA BELUM 2a. APAKAH LAYANAN TERSEBUT? Bantuan sebagian biaya Uang Muka KPR (UM) Bantuan sebagian biaya Membangun Rumah ditanah milik sendiri Pinjaman Tambahan Biaya Uang Muka KPR Pinjaman Tambahan Biaya Membangun Rumah diatas tanah milik sendiri (TBM) KARTU PEGAWAI ELEKTRONIK 3. APAKAH ANDA TELAH MEMILIKI KPE? YA BELUM 3a. BAGAIMANA KONDISI KPE ANDA? BAIK RUSAK HILANG 3B. BAGAIMANA PEMANFAATAN KPE TERSEBUT? ATM ABSENSI DEBIT IDENTITAS