LAMPIRAN 1 Instrumen Penelitian 84
85 Lampiran 1a LEMBAR OBSERVASI 1. Kode : 2. Diagnosa Medis : 3. Derajat Gagal Jantung Kongestif : 4. Riwayat Hipertensi : Ada Tidak Ada 5. Lama Rawatan : Hari/Bulan 4. Frekuensi Rehospitalisasi: 1 kali > 1 kali
86 Lampiran 1b LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Selamat pagi/siang/malam Bapak/Ibu, perkenalkan saya Elyani Sembiring Mahasiswa dari Program Studi S2 Magister Keperawatan Fakultas Keperawatan yang akan melakukan penelitian yang berjudul Hubungan Antara Kepatuhan Diet Rendah Garam, Kepatuhan Minum Obat, Riwayat Hipertensi Dengan Kejadian Rehospitalisasi Pada Pasien Gagal Jantung Kongestif. Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis bagaimana hubungan antara kepatuhan terhadap diet rendah garam dengan kejadian rehospitalisasi pada pasien gagal jantung kongestif. Menganalisis bagaimana hubungan antara kepatuhan minum obat dengan kejadian rehospitalisasi pada pasien gagal jantung kongestif. Menganalisis bagaimana hubungan antara riwayat hipertensi dengan kejadian rehospitalisasi pada pasien gagal jantung kongestif. Manfaat penelitian ini adalah untuk memperoleh informasi yang lebih mendalam terkait korelasi antara kepatuhan terhadap diet rendah garam, kepatuhan terhadapminum obat, riwayat hipertensi dengan kejadian rehospitalisasi pada pasien gagal jantung kongestif. Saya memilih Bapak/Ibu berdasarkan kriteria subjek penelitian yang ingin saya teliti. Saya akan melakukan pengambilan data dari Bapak/Ibu dengan cara memberikan kuesioner dan tanya jawab/ wawancara sekitar 30 menit sesuai dengan kesepakatan yang telah dibuat.pengisian kuesioner dan tanya jawab akan dimulai setelah mendapatkan persetujuan informed consent dan apabila ada yang Bapak/Ibu tidak mengerti dapat Bapak/Ibu tanyakan kepada saya. Oleh karena itu diharapkan Bapak/Ibu dapat menjawab semua pertanyannya sesuai dengan apa yang Bapak/Ibu alami saat ini.
87 Setelah melakukan pengambilan data, Bapak/Ibu akan ditanyakan kembali apakah hasil yang saya peroleh dan yang saya tulis sesuai dengan apa yang Bapak/Ibu ungkapkan. Demikianlah penjelasan penelitian ini dibuat, Saya ucapkan terima kasih. Peneliti (Elyani Sembiring)
88 Lampiran 1c SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP) UNTUK MENGIKUTI PENELITIAN (INFORMED CONSENT) Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Nama : Umur : Alamat: Setelah membaca atau mendapatkan penjelasan dan saya memahami sepenuhnya tentang penelitian, Judul Penelitian : Hubungan Antara Kepatuhan Diet Rendah Garam, Kepatuhan Minum Obat, Riwayat Hipertensi Dengan Kejadian Rehospitalisasi Pada Pasien Gagal Jantung Kongestif Nama Peneliti Utama : Elyani Sembiring Lokasi Penelitian : Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan Dengan ini, saya menyatakan bersedia mengikuti penelitian tersebut secara sukarela sebagai subjek penelitian. Saya berhak mengundurkan diri kapan saja tanpa sanksi apapun. Medan, Agustus 2015
89 Lampiran 1d INSTRUMEN PENELITIAN HUBUNGAN ANTARA KEPATUHAN DIET RENDAH GARAM, KEPATUHAN MINUM OBAT, RIWAYAT HIPERTENSI DENGAN REHOSPITALISASI PADA PASIEN GAGAL JANTUNG KONGESTIF I. Kuesioner Data Demografi Petunjuk Pengisian a. Semua pernyataan harus dijawab b. Berilah tanda chek list ( ) pada kotak yang telah disediakan c. Setiap pertanyaan dijawab hanya satu jawaban yang sesuai dengan tanda 1. Kode (diisi oleh peneliti) : 2. Umur : Tahun 3. Jenis Kelamain: Laki-laki Perempuan 4. Pendidikan : Tidak Sekolah SD SMP Diploma SMA Sarjana 5. Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga Pegawai Negeri Karyawan Swasta Wiraswasta 8. Penghasilan Perbulan: < Rp. 1.000.000 Rp. 1.000.000 3.000.000 >Rp. 3.000.000
90 II. Kuesioner Kepatuhan Diet Rendah Garam Isilah kolom dibawah ini dengan tanda chek list ( ) sesuai dengan apa yang anda rasakan. Setiap pertanyaan memiliki 5 pernyataan, mulai dari tidak pernah sampai selalu. No. Pertanyaan Kepatuhan Terhadap Terapi Medis Tidak pernah Jarang sekali Kadangkadang Sering Selalu 1 Apakah Bapak/Ibu merasa puas untuk mengurangi jumlah garam di makann saat dirumah? 2 Apakah Bapak/Ibu bisa memasak dengan sedikit garam saat dirumah? 3 Apakah Bapak/Ibu saat dirumah setiap kali merasa bahwa makanan asin tidak akan memakannya? 4 Apakah Bapak/Ibu lebih suka makan makanan yang dimasak di rumah daripada makanan siap saji di warung? 5 Apakah Bapak/Ibu terlebih dahulu mencicipi makanan sebelum dimakan? 6 Apakah Bapak/Ibu menghindari untuk menambahkan bumbu garam yang lebih ke makanan anda? 7 Apakah Bapak/Ibu setiap kali melihat orang lain makan makanan yang asin masih bisa mengontrol diri untuk tidak memakan makanan seperti makanan mereka? 8 Apakah Bapak/Ibu bisa mengontrol diri untuk makan makanan rendah garam di segala situasi? 9 Apakah Bapak/Ibu makan makanan rendah garam setiap hari?
91 III. Kuesioner Kepatuhan Minum Obat Isilah kolom dibawah ini dengan tanda chek list ( ) sesuai dengan keadaan yang sebenarnya. Setiap pertanyaan dijawab hanya satu jawaban yang menurut Bapak/Ibu paling sesuai, dengan penjelasans ebagai berikut: No. Pertanyaan YA TIDAK Kepatuhan Terhadap Terapi Medis 1 Apakah Bapak/Ibu terkadang lupa meminum obat? 2 Selama dua minggu terakhir, adakah Bapak/Ibu tidak meminum obat? 3 Apakah Bapak/Ibu pernah mengurangi atau menghentikan penggunaan obat tanpa memberitahu dokter karena merasa kondisi lebih buruk/tidak nyaman saat anda minum obat? 4 Ketika berpergian atau melakukan perjalanan atau meninggalkan rumah, apakah Bapak/Ibu terkadang lupa untuk membawa obat? 5 Apakah Bapak/Ibu kemarin minum semua obat? 6 Ketika merasa bahwa gejala penyakit membaik, apakah Bapak/Ibu terkadang berhenti minum obat? 7 Minum obat setiap hari rasanya tidak nyaman bagi sebagian orang. Apakah Bapak/Ibu pernah merasa bosan menuruti rencana pengobatan anda? 8 Seberapa sering Bapak/Ibu lupa kapan harus minum obat? ------A. Tidak pernah ------B. Sekali-sekali ------C. Terkadang ------D. Biasanya ------E. Sepanjang waktu
92
LAMPIRAN 2 Izin Penelitian 93
94 Lampiran 3a
Lampiran 3b 95
Lampiran 3c 96