Laporan Operasi Tonsilektomi Oleh: Ahmad Riza Faisal Herze 1110103000034 Pembimbing: dr. Heditya Damayanti, Sp.THT-KL KEPANITERAAN KLINIK THT RSUP FATMAWATI PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA 2014 1
DAFTAR ISI Cover... Daftar Isi... Identitas Pasien... Anamnesis... Pemeriksaan Fisik... Diagnosis... Jenis Operasi... Indikasi Operasi... Persiapan Operasi... Laporan Operasi... 1 2 3 3 4 9 2
I. Identitas Pasien No. Rekam Medis : 13244 Nama : Nn. HN Usia : 18 tahun Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Jl. Sudimara, Tangerang Selatan Pendidikan : SMA Pekerjaan : Mahasiswa Status : Belum menikah 1. Anamnesis Keluhan Utama Pasien mengeluh sering demam dan batuk pilek sejak kecil. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengeluh sering demam dan batuk pilek sejak kecil paling tidak 1x dalam satu bulan. Saat datang ke RSUP Fatmawati pasien tidak ada keluhan. Saat demam dan batuk pilek pasien juga seringmerasakan nyeri saat menelan. Pasien mengaku suaranya serak ketika berbicara. Saat tidur anggota keluarga tidak mengatakan jika pasien mengorok saat tidur. Apabila demam dan batuk pilek biasanya pasien tidak langsung ke dokter, setelah 3 hari tidak sembuh pasien baru datang ke dokter umum. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien sering mengalami demam dan batuk pilek sejak kecil. Pasien tidak pernah mengeluhkan keluar cairan dari telinganya. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga yang menderita hal yang sama dengan pasien. Tidak ada riwayat hipertensi, sakit gula dan alergi-alergi. 3
II. Pemeriksaan Fisik Kesadaran : Kompos mentis Kepala : Normochepal Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/- Leher : Pembesaran KGB -/-, nyeri tekan KGB -/- Pemeriksaan Telinga Kanan Pemeriksaan Kiri Normotia Bentuk Telinga Luar Normotia Fistel (-) Preaurikuler Fistel (-) Struktur lengkap, nyeri tekan Struktur lengkap, nyeri tekan Daun telinga tragus (-), nyeri tarik (-) tragus (-), nyeri tarik (-) Abses (-), sikatrik (-), nyeri tekan Abses (-), sikatrik (-), nyeri Retroaurikuler mastoid (-) tekan mastoid (-) Liang Telinga Lapang Lapang/sempit Lapang Hiperemis (-) Warna epidermis Hiperemis (-) (-) Sekret (-) Serumen (+) Serumen Serumen (+) Furunkel (-), granulasi (-), Furunkel (-), granulasi (-), Kelainan lain kolesteatoma (-) kolesteatoma (-) Membran Timpani 4
Membran timpani perforasi, refleks cahaya (+), hiperemis (-), perforasi (-), jaringan granulasi (-), kolesteatom (-) Membran timpani perforasi, refleks cahaya (+), hiperemis (-), perforasi (-), jaringan granulasi (-), kolesteatom (-) Pemeriksaan Fungsi Pendengaran Tes Telinga kanan Telinga kiri Rinne + + Weber Tidak ada lateralisasi Swabach Sama dengan pemeriksa Sama dengan pemeriksa Interpretasi: Tidak ada kelainan Pemeriksaan Hidung Kanan Normal, tanda radang (-) Bentuk hidung luar Normal, tanda radang (-) Simetris, deformitas (-) Deformitas Simetris, deformitas (-) Hidung (-), dahi (-), pipi (-) Nyeri tekan Hidung (-), dahi (-), pipi (-) Rhinoskopi Anterior Hiperemis (-) Vestibulum Hiperemis (-) Eutrofi, hiperemis (-) Konka Inferior Eutrofi, hiperemis (-) Sekret (-) Meatus inferior Sekret (-) Hipertrofi (-), hiperemis (-) Konka Media Hipertrofi (-), hiperemis (-) Tidak ada sekret Meatus media Tidak ada sekret Tidak dapat dinilai Konka superior Tidak dapat dinilai Kiri Lapang Kavum nasi Lapang Hiperemis (-) Mukosa Hiperemis (-) 5
Sekret (-) Sekret Sekret (-) Deviasi (-) Septum Deviasi (-) Tidak dilakukan Rhinoskopi Posterior Tidak dilakukan Pemeriksaan Faring Arkus faring : simetris Pilar anterior : hiperemis -/- Palatum molle : hiperemis - Mukosa faring : hiperemis -, sekret - Dinding faring : hiperemis -, granular - Uvula : simetris, terangkat di tengah Tonsil Palatina : Ukuran : T3-T3 Warna : Hiperemis -/- Kripta : Melebar +/+ Detritus : -/- Perlekatan : -/- Pilar posterior : hiperemis +/+ III. Diagnosis Tonsilitis Kronik IV. Jenis Operasi Tonsilektomi V. Indikasi Operasi Sebagai tindakan kuratif. Mengangkat tonsil dan mencegah rekurensi penyakit. VI. Persiapan Operasi - Persiapan alat - Monitoring tekanan darah, frekuensi pernapasan, nadi - Pramedikasi : Pasien direncakan melakukan persiapan operasi berupa konsul anastesi, konsul IPD, pemeriksaan laboratorium dan foto thorax. 6
Pasien mendapatkan hasil pemeriksaan darah pada tanggal 11 November 2014 dengan hasil sebagai berikut: PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN Hematologi Hemoglobin 12,2 11.-15.5 g/dl Hematokrit 45 33-45 % Eritrosit 5.5 4,40-5,90 juta/µl Leukosit 9.3 5,0-10,0 ribu/µl Trombosit 444 150.000-440.000/µL MCV 86,9 80,0-100,0 fl MCH 29,0 26,0-34,0 pg MCHC 33,4 32-36 g/dl RDW 11,9 11,5 14,5 % Kimia Darah Ureum 22 20-40 mg/dl Kreatinin 0,9 0.6 1.5 mg/dl SGOT 19 0-34 SGPT 23 0-40 Elektrolit Darah Natrium 143 135-14 meq/l Kalium 4,20 3.10 5.10 meq/l Klorida 102 95 108 meq/l Gula Darah Glukosa darah sewaktu 89 0-140 mg/dl Hemostasis APTT 31,2 2,4-39,3 detik
Kontrol APTT 31.5 PT 12,2 11,3 14, detik Kontrol PT 13.5 INR 0.88 Pasien melakukan pemeriksaan foto thorax pada tanggal 12 November 2014 dan didapatkan hasil : o Jantung dan paru dalam batas normal. o Pada paru tidak tampak kelainan. Pasien konsul ke bagian IPD, pada tanggal 13 November 2014, didapatkan tidak ada kontraindikasi di bidang IPD, pasien memperoleh acc untuk operasi dengan toleransi sedang. Pasien konsul ke bagian Anestesi pada tanggal 14 November 2014, didapatkan hasil tidak ada kontra indikasi untuk melakukan operasi dan pasien memperoleh acc untuk operasi. Pasien datang kembali ke poli THT pada tanggal 14 November 2014 untuk mendapatkan surat masuk rawat inap di RS. Fatmawati. Kemudian pasien masuk ke bangsal 4 selatan pada tanggal 16 November 2014 dan dilakukan persiapan operasi untuk keesokan harinya berupa puasa selama 6 jam sebelum operasi, kumur dan sikat gigi pagi hari menjelang operasi, pemberian cairan infus ringer laktat 500 cc/8 jam dan juga antibiotik ceftriaxone 1x2 gr IV. Rencana tonsilektomi tanggal 1 November 2014. Pasien dilakukan operasi tonsilektomi pada hari Senin, 1 November 2014 jam 10.00 WIB di Instalasi Bedah Sentral R.OK V. VII. Laporan Operasi 1. Pada saat dilakukan operasi pasien terlentang di meja operasi dalam anestesi umum. 2. Dilakukan tindakan asepsis dan antisepsis. 3. Dilakukan pemasangan mouth gag, tampak dinding faring posterior laserasi mukosa. 4. Dilakukan insisi batas antara kapsul tonsil dengan pilar anterior tonsil kiri, lalu tonsil dilepaskan dengan perlahan dengan menggunakan respa tumpul, tonsil yang sudah terlepas kemudian dibuang, perdarahan diatasi dengan ligasi. 5. Hal yang sama dilakukan pada tonsil kanan, perdarahan juga diatasi dengan ligasi. 6. Mouth gag dilepaskan perlahan.. Operasi selesai. VIII. Tatalaksana Post Operasi 8
A. Non-medikamentosa Awasi tanda vital Awasi tanda perdarahan dari hidung dan mulut Diet lunak dan dingin B. Medikamentosa Ringer Lactate 500 ml/8 jam Cegah infeksi : Ceftriaxon 2x2 gram IV Cegah perdarahan :Transamin 3x500 mg IV Atasi nyeri : Tramadol 3x100 mg drip dalam RL 500 ml IX. Prognosis Post Operasi - Ad vitam : dubia at bonam - Ad functionam : dubia at bonam - Ad sanationam : dubia at bonam 9