November 2017 TIM PMKP 1
INDIKATOR AREA KLINIS 2
No Indikator Indikator Penilaian Mutu Target 1 Assesment pasien Angka Ketidaklengkapan Assesment awal medis < 5% rawat inap 2 Pelayanan Laboratorium Angka Kejadian tidak dilaporkanya nilai kritis hasil 0% laborat 3 Pelayanan Radiologi Kejadian kesalahan posisi pada hasil photo 0% rontgen 4 Prosedur Bedah Angka Ketidaklengkapan laporan Operasi < 5% 5 Penggunaan antibiotic dan Angka pemberian antibiotik ganda injeksi pasien < 1% pengobatan lainnya rawat inap 6 Kesalahan medikasi dan KNC Angka Kesalahan penyiapan obat rawat jalan 0% 7 Penggunaan anastesi dan sedasi Angka Ketidaklengkapan Asesmen pre Anestesi 5% 8 Penggunaan darah dan produk produk darah 9 Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan tentang pasien Angka keterlambatan penyediaan darah untuk 0% operasi SC Angka ketidaklengkapan ringkasan pasien pulang 5% 10 Pencegahan dan Angka phlebitis < 1,5% pengendalian,pengawasan serta pelaporan infeksi 11 Riset Klinis tdd 3
IAK 1 : ASSESMEN PASIEN ANGKA KETIDAKLENGKAPAN ASSESMEN AWAL MEDIS PASIEN RAWAT INAP 4
IAK 2 : PELAYANAN LABORATORIUM ANGKA KEJADIAN TIDAK DILAPORKANNYA NILAI KRITIS HASIL PEMERIKSAAN LABORAT 5
IAK 3 : PELAYANAN RADIOLOGI KEJADIAN KETIDAKTEPATAN POSISI FOTO RONTGEN 6
IAK 4 : PROSEDUR BEDAH ANGKA KETIDAKLENGKAPAN LAPORAN OPERASI 7
IAK 5 : PENGGUNAAN ANTIBIOTIK DAN PENGOBATAN LAINNYA ANGKA KEJADIAN PEMBERIAN ANTIBIOTIK GANDA INJEKSI PASIEN RAWAT INAP 8
IAK 6 : KESALAHAN MEDIKASI DAN KNC ANGKA KEJADIAN KESALAHAN PENYIAPAN OBAT PASIEN RAWAT JALAN 9
IAK 7 : PENGGUNAAN ANASTESI ANGKA KETIDAKLENGKAPAN ASSESMEN PRE ANASTESI 42
IAK 8 : PENGGUNAAN DARAH DAN PRODUK PRODUK DARAH ANGKA KETERLAMBATAN PENYEDIAAN DARAH TRANSFUSI UNTUK OPERASI CITO SC<60 MENIT 11
IAK 9 : KETERSEDIAAN, ISI DAN PENGGUNAAN CATATAN TENTANG PASIEN ANGKA KETIDAKLENGKAPAN RINGKASAN PULANG PASIEN
IAK 10 : PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN,PENGAWASAN SERTA PELAPORAN INFEKSI ANGKA KEJADIAN PHLEBITIS DI RUANG RAWAT INAP
10 Angka phlebitis 0,80% 0,52% 0,40% 0% < 1,5% Tercapai 14 11 tdd No Indikator Penilaian Mutu Agustus September Oktober November Target KET 1 Angka Ketidaklengkapan Assesment 0,96% 5,55% 3,63% 0% < 5% Tercapai awal medis rawat inap 2 Angka Kejadian tidak dilaporkanya nilai kritis hasil laborat 3 Kejadian kesalahan posisi pada hasil photo rontgen 4 Angka Ketidaklengkapan laporan Operasi 5 Angka pemberian antibiotik ganda injeksi pasien rawat inap 0% 0% 0% 0% 0% Tercapai 0 0 0 0 0 Tercapai 94,28% 35% 0% 0% 5% Tercapai 0,07% 0% 0,20% 0% < 1% Tercapai 6 Angka kejadian Kesalahan penyiapan obat rawat jalan 7 Angka Ketidaklengkapan Asesmen pre Anestesi 8 Angka keterlambatan penyediaan darah untuk operasi SC 9 Angka ketidaklengkapan ringkasan pasien pulang 0,26% 0,08% 0,07% 0,07% 0% Belum Tercapai 71,42% 32,25% 0% 0% 5% Tercapai 100% 100% 100% 100% 0% Belum Tercapai 6,73% 31,94% 3,6% 1,81% 5% Tercapai
INDIKATOR AREA MANAJERIAL 15
Indikator Area Manajerial No Indikator Indikator Penilaian Mutu Target 1 Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien Angka Kejadian ketidaktersediaan sediaan obat emergency UGD 0% 2 Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang undangan. Kejadian keterlambatan pengiriman laporan RL 0% 3 Manajemen Resiko Kejadian petugas tertusuk benda tajam 0% 4 Manajemen Sumber daya Angka kejadian kegagalan quality control hematologi analizer 5 Survei Harapan dan kepuasan pasien dan Angka ketidakpuasan pasien rawat inap keluarga terhadap pelayanan rumah sakit 6 Survei Harapan dan kepuasan staf Angka ketidakpuasan pegawai terhadap keseluruhan kondisi lingkungan kerja 7 Demografi 10 besar penyakit 8 Manajemen Keuangan Kejadian Keterlambatan waktu penagihan Klaim ke BPJS 9 Pencegahan dan pengendalian dari kejadian Angka Ketidaktepatan waktu kalibrasi alat yang dapat menimbulkan masalah bagi ukur medis RS keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf 0% 20% 20% 0% 0% 16
IAM 1 : PENGADAAN RUTIN PERALATAN KESEHATAN DAN OBAT PENTING UNTUK MEMENUHI KEBUTUHAN PASIEN ANGKA KEJADIAN KETIDAKTERSEDIAAN OBAT EMERGENCY UGD
IAM 2 : PELAPORAN AKTIVITAS YANG DIWAJIBKAN OLEH PERATURAN PERUNDANG UNDANGAN KEJADIAN KETERLAMBATAN WAKTU PENGIRIMAN LAPORAN RL ( tanggal 15 bulan berikutnya)
IAM 3 : MANAJEMEN RESIKO KEJADIAN PETUGAS TERTUSUK JARUM
IAM 4 : MANAJEMEN PENGGUNAAN SUMBER DAYA ANGKA KEJADIAN KEGAGALAN QUALITY CONTROL PADA ALAT HEMATOLOGI ANALIZER 3x
IAM 5 : HARAPAN DAN KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA ANGKA KETIDAKPUASAN PASIEN RAWAT INAP TERHADAP PELAYANAN RUMAH SAKIT
IAM 6 : HARAPAN DAN KEPUASAN STAF ANGKA KETIDAKPUASAN PEGAWAI TERHADAP KESELURUHAN KONDISI LINGKUNGAN KERJA
IAM 8: MANAJEMEN KEUANGAN KEJADIAN KETERLAMBATAN WAKTU PENAGIHAN KLAIM BPJS
IAM 9 : PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN DARI KEJADIAN YANG DAPAT MENIMBULKAN MASALAH BAGI KESELAMATAN PASIEN, KELUARGA PASIEN DAN STAF ANGKA KETIDAKTEPATAN WAKTU KALIBRASI ALAT MEDIS 24
PemantauanIndikator Area Manajerial No Indikator Penilaian Mutu Agustus September Oktober November Target KET 1 Angka Kejadian ketidaktersediaan sediaan obat emergency UGD 2 Kejadian keterlambatan pengiriman laporan RL 46,15% 0% 0% 0% 0% Tercapai 18/9 31/10 22/15 tanggal 15 Tidak Tercapai 3 Kejadian petugas tertusuk benda tajam 0 0 0 0 0 Tercapai 4 Angka kejadian kegagalan quality control hematologi analizer 5 Angka ketidakpuasan pasien rawat inap terhadap pelayanan rumah sakit 0% 25% 11,11% 0% 0% Tercapai 21% 12,30% 7,3% 8,07% 20% Tercapai 6 Angka ketidakpuasan pegawai terhadap keseluruhan kondisi lingkungan kerja 7 10 besar penyakit 8 Kejadian Keterlambatan waktu penagihan Klaim ke BPJS 9 Angka Ketidaktepatan waktu kalibrasi alat ukur medis RS 16,52% 20% Tercapai 23/9 23/10 23/11 tanggal 25 Tercapai 96,87% 92,18% 92,18% 64,06% 0% Tidak Tercapai 25
INDIKATOR AREA KESELAMATAN PASIEN 26
Indikator Area Keselamatan Pasien No Indikator Indikator Penilaian Mutu Target 1 Ketetapan identifikasi pasien Angka Kejadian tidak terpasangnya gelang identitas pasien baru rawat inap. 0% 2 Peningkatan komunikasi yang efektif Angka Ketidakpatuhan konfirmasi DPJP dalam read back process the 0% 3 Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai Angka Kejadian tidak adanya label alert di unit Farmasi pada obat high 0% 4 Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi Angka kepatuhan pelaksanaan site marking pasien operasi 0% 5 Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan Angka kepatuhan cuci tangan. 20% 6 Pengurangan resiko jatuh kejadian pasien jatuh rawat inap 0% 27
IAKP 1 : KETETAPAN IDENTIFIKASI PASIEN ANGKA KETIDAK PATUHAN PEMASANGAN GELANG IDENTITAS PASIEN RAWAT INAP 28
IAKP 2 : PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF ANGKA KETIDAKPATUHAN PROSEDUR PEMBERIAN OBAT DENGAN PRINSIP READBACK
IAKP 3 : PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI ANGKA KEJADIAN KETIDAKPATUHAN PEMBERIAN LABEL OBAT HIGH ALERT DI UNIT FARMASI
IAKP 4 : KEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR, TEPAT PASIEN OPERASI ANGKA KEJADIAN KETIDAKPATUHAN PELAKSANAAN SITE MARKING PADA PASIEN YANG AKAN DILAKUKAN TINDAKAN OPERASI
IAKP 5 : PENGURANGAN RESIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN ANGKA KETIDAKPATUHAN PETUGAS KESEHATAN DALAM MELAKUKAN KEBERSIHAN TANGAN DENGAN METODE 6 LANGKAH CUCI TANGAN DAN FIVE MOMENTS
IAKP 6 : PENGURANGAN RESIKO JATUH KEJADIAN PASIEN JATUH DI RUANG RAWAT INAP
Indikator Area Keselamatan Pasien No Indikator Penilaian Mutu Agustus September Oktober November Target Ket 1 Angka Kejadian tidak terpasangnya gelang identitas pasien baru rawat inap. 100% 23,94% 21,92% 0% 0% Tercapai 2 Angka Ketidakpatuhan konfirmasi DPJP dalam the read back process 100% 46,87% 30,61% 0% 0% Tercapai 3 Angka Kejadian tidak adanya label pada obat high alert di unit Farmasi 4 Angka kepatuhan pelaksanaan site marking pasien operasi 31,25% 3,13% 0% 0% 0% Tercapai 100% 0% 0% 0% 0% Tercapai 5 Angka kepatuhan cuci tangan. 6 Angka kejadian pasien jatuh rawat inap 24% 17% 14% 15% 20% Tercapai 0% 0% 0% 0% 0% Tercapai 34