URAIAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB PMKP

Transkripsi

1 URAIAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB PMKP

2 URAIAN TUGAS DAN WEWENANG (UTW) KETUA PMKP 1. Nama Jabatan : Ketua Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien. 2. Pengertian : Seseorang yang dapat bertangung jawab terhadap pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan dan menjamin Keselamtan Pasien Rumah Sakit Umum Sembiring Delitua secara keseluruhan. 3. Persyaratan : 1) Pendidikan minimal S-1 Kedokteran atau S-1 keperawatan dan yang bekerja di Rumah Sakit Umum Sembiring Delitua. 2) Mempunyai minat dan bakat dibidang manajemen 3) Mengerti dan bertangung jawab dalam tugasnya 4) Dapat bekerjasama dengan Tim 4. Kedudukan : Secara administratif bertangung jawab kepada Direktur 5. Uraian tugas : 1) Menyusun Kebijakan dan Strategi Manajemen Mutu 2) Menyusun Program Indikator Mutu 3) Melakukan koordinasi dengan unit terkait dalam penyusunan program penjaminan mutu lainnya 4) Melakukan koordinasi dengan SPI dalam penyusunan tools audit mutu internal 5) Memantau pelaksanaan seluruh program penjaminan mutu 6) Mengevaluasi pelaksanaan seluruh program penjaminan mutu 7) Menyusun laporan hasil pencapaian indikator mutu 8) Mensosialisasikan hasil pencapaian program penjaminan mutu 9) Memfasilitasi tindak lanjut hasil rekomendasi 1) Melakukan koordinasi tentang Patient Safety dan unit terkait tentang pembimbingan Quality and Patient Safety 11) Memfasilitasi kegiatan terkait penyelenggaraan pengembangan, inovasi dan gugus kendali mutu 12) Memfasilitasi rapat dan atau pertemuan koordinasi bulanan dengan direksi dan unit kerja terkait 13) Melakukan koordinasi kepada bagian / bidang / komite / unit terkait terhadap implementasi standar pelayanan yang berfokus kepada pasien dan manajemen

3 14) Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait pengembangan mutu klinik baik internal atau eksternal rumah sakit 15) Menyusun program tahunan yang akan diajukan kepada Direktur, dan akan disahkan oleh Yayasan, yang sekaligus merupakan program Direktur. 16) Mengundang Direktur dan unit terkait dalam presentasi data yang diperoleh bila ada perbaikan atau kemunduran. 6. Wewenang : 1) Memerintahkan dan menugaskan staf dalam melaksanakan program penjaminan mutu 2) Meminta laporan pelaksanaan program penjaminan mutu dari unit kerja terkait 3) Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu rumah sakit dari unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Umum Sembiring Delitua 4) Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Umum Sembiring Delitua terkait pelaksanaan program penjaminan mutu dan hal-hal lainnya yang berhubungan dengan mutu rumah sakit 5) Memberikan pengarahan dalam hal penyusunan, pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjut rekomendasi dari setiap program-program penjaminan mutu 6) Meminta masukan dari setiap unit kerja di Rumah Sakit Umum Sembiring Delitua 7. Tanggung Jawab : 1) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan program penjaminan mutu rumah sakit 2) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan dengan inovasi mutu 3) Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan program penjaminan mutu dan kegiatan-kegiatan mutu lainnya kepada Direktur Rumah Sakit Umum Sembiring Delitua 4) Bertanggung jawab terhadap ketersediaan data dan informasi yang berhubungan dengan mutu rumah sakit 5) Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan dengan kegiatan inovasi mutu rumah sakit 6) Bertanggung jawab terhadap disiplin dan performa kerja staf di Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

4 URAIAN TUGAS DAN WEWENANG (UTW) SEKRETARIS PMKP 1. Nama Jabatan : Sekretaris PMKP 2. Pengertian : Seseorang yang diberi tangung jawab melaksanakan kegiatan administrasi di Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 3. Kualifikasi : 1) Pendidikan minimal S-1 Kedokteran atau S-1 Keperawatan dan yang bekerja di Rumah Sakit Umum Sembiring Delitua. 2) Mengerti dan bertanggung jawab dalam tugasnya 3) Dapat bekerjasama dengan Tim 4. Kedudukan :Bertanggung jawab kepada ketua Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 5. Uraian Tugas : 1) Membuat agenda surat masuk dan surat keluar 2) Mengecek judul dokumen yang masuk di Daftar Induk Dokumen 3) Menginput dokumen dalam Daftar Induk Dokumen 4) Membantu meminta laporan kepada instalasi/ unit kerja terkait untuk diinput 5) Menginput hasil pencapaian indikator mutu dan hasil kegiatan instalasi / departemen / unit 6) Menyiapkan undangan, tempat, daftar hadir, konsumsi, dan materi (jika diperlukan) untuk keperluan rapat atau pertemuan yang terkait dengan Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 7) Mengorganisir kebutuhan logistik 8) Melakukan komunikasi internal dan ekternal kepada unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Umum Sembiring Delitua dan pihak luar melalui surat tertulis, , dan telepon. 9) Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 1) Menjadi notulen setiap kegiatan pertemuan mutu dilingkungan Rumah Sakit 11) Mengerjakan tugas-tugas administratif dan kesekretariatan lainnya 12) Memberikan bantuan-bantuan yang diperlukan oleh Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien demi tercapainya program PMKP 6. Wewenang :

5 1) Meminta laporan pelaksanaan program penjaminan mutu dari unit kerja terkait dan hasil kegiatan instalasi 2) Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Umum Sembiring Delitua terkait pelaksanaan program penjaminan mutu dan hal-hal lainnya yang berhubungan dengan mutu rumah sakit 3) Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu rumah sakit dari unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Umum Sembiring Delitua 4) Melakukan komunikasi internal dan eksternal kepada unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Umum Sembiring Delitua dan pihak luar melalui surat tertulis, , dan telepon. 7. Tanggung Jawab : 1) Bertanggung jawab terhadap kegiatan administratif di Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 2) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan dengan inovasi mutu 3) Bertanggung jawab melaporkan hasil kegiatan administratif kepada Ketua Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien TIM PENINGKATAN MUTU 1. Nama Jabatan : Tim Peningkatan Mutu 2. Pengertian : orang yang bertangung jawab terhadap pelaksanaan Peningkatan mutu pelayanan Rumah sakit Umum Sembiring Delitua secara keseluruhan. 3. Persyaratan : 1) Pendidikan minimal S-1 Kedokteran atau S-1 Keperawatan dan yang bekerja di Rumah Sakit Umum Sembiring Delitua 2) Mempunyai minat, mengerti dan bertanggung jawab di bidang peningkatan mutu rumah sakit 3) Dapat bekerja sama dengan Tim. 4. Kedudukan : Secara administratif bertanggung jawab kepada Ketua PMKP 5. Uraian Tugas : 1. Membuat rencana strategis program pengembangan mutu 2. Menyusun panduan pemantauan indikator mutu 3. Membuat matrik teknis dan metodologi pemantauan indikator mutu 4. Menyusun alat ukur pemantauan indikator mutu

6 5. Berkoordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan pemantauan indikator mutu 6. Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu 7. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu 8. Melakukan perbandingan hasil pemantauan indikator mutu secara periodik dengan standar nasional, standar internasional serta rumah sakit lain yang sejenis 9. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal rumah sakit tentang pencapaian indikator mutu 1. Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian hasil pemantauan indikator mutu 11. Mendistribusikan bahan rekomendasi hasil pemantauan indikator mutu ke unit terkait 12. Membuat rekapan dan laporan evaluasi tindaklanjut rekomendasi dari unit terkait 13. Melaksanakan komunikasi secara internal dan eksternal tentang pencapaian program pengembangan mutu dan keselamatan pasien kepada unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Umum Sembiring Delitua dan pihak luar melalui surat tertulis, dan telepon 14. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program umum Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 15. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait pengembangan mutu baik internal atau eksternal rumah sakit 16. Menyusun panduan pelaksanaan validasi data internal khusus indikator mutu 17. Membuat alat ukur validasi khusus indikator mutu 18. Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil pencapaian indikator mutu klinik berkoordinasi dengan unit terkait 19. Melaksanakan analisis komparatif hasil validasi internal dengan data unit terkait 2. Membuat laporan hasil validasi internal khusus indikator mutu 21. Berkoordinasi dengan MKI dalam mengunggah hasil pencapaian indikator mutu klinik ke Website Rumah Sakit Umum Sembiring Delitua yang telah dinyatakan valid dan direkomendasi oleh Direktur 22. Membuat program inovasi dan gugus kendali mutu internal 23. Mengkoordinasikan penyelenggaraan pengembangan, inovasi dan gugus kendali mutu 24. Mengkoordinasikan program penyegaran dan pelatihan gugus kendali mutu

7 25. Mengkoordinasikan penyelenggaraan konvensi gugus kendali mutu internal setiap tahun 26. Mengkoordinasikan seluruh kegiatan lomba inovasi khusus pengembangan mutu internal dan eksternal 27. Membuat laporan kegiatan pengembangan, inovasi dan gugus kendali mutu 28. Melakukan koordinasi kepada bagian / bidang / komite / unit terkait terhadap implementasi standar pelayanan yang berfokus kepada pasien dan manajemen. 29. Bekerjasama dengan semua unit pelayanan mengidentifikasi indikator mutu di semua unit pelayanan 3. Membuat rumus indikator dan melibatkan semua unit untuk bertangung jawab 6. Wewenang : 1) Meminta laporan pelaksanaan pemantauan program indikator mutu penjaminan mutu dari unit kerja terkait 2) Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Umum Sembiring Delitua terkait pelaksanaan pemantauan program indikator mutu dan hal-hal lainnya yang berhubungan dengan mutu rumah sakit 3) Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu rumah sakit dari unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Umum Sembiring Delitua 7. Tanggung Jawab : 1) Bertanggung jawab terhadap pemantauan Program Indikator Mutu 2) Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pemantauan program indikator mutu di Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien 3) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan dengan inovasi mutu di rumah sakit 4) Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan pemantauan program indikator mutu dan kegiatan-kegiatan mutu lainnya kepada Ketua Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien 5) Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan informasi yang berhubungan dengan mutu rumah sakit 6) Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan dengan kegiatan inovasi mutu rumah sakit 1. Nama Jabatan :Tim keselamatan pasien TIM KESELAMATAN PASIEN

8 2. Pengertian : Seseorang yang dapat bertangunga jawab terhadap pelaksanaan peningkatan menjamin keselamatan pasien Rumah Sakit Umum Sembiring Delitua secara keseluruhan 3. Persyaratan : 1) Pendidikanan minimal S-1 Kedokteran atau S-1 Keperawatan dan yang bekerja di Rumah Sakit Umum Sembiring Delitua. 2) Mengerti dan bertangung jawab dalam tugasnya 3) Dapat bekerjasama dengantim 4. Kedudukan : Bertanggung jawab kepada ketua PMKP 5. Uraian Tugas : 1) Membuat rencana strategis program pengembangan keselamatan pasien 2) Menyusun panduan pemantauan indikator keselamatan pasien 3) Membuat matrik teknis dan metodologi pemantauan indikator keselamatan pasien 4) Menyusun alat ukur pemantauan indikator keselamatan pasien 5) Berkoordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan pemantauan indikator keselamatan pasien 6) Menganalisa hasil pencapaian indikator keselamatan pasien 7) Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator keselamatan pasien 8) Melakukan perbandingan hasil pemantauan indikator keselamatan pasien secara periodik dengan standar nasional, standar internasional serta rumah sakit lain yang sejenis 9) Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal rumah sakit tentang pencapaian indikator keselamatan pasien 1) Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian hasil pemantauan indikator keselamatan pasien 11) Mendistribusikan bahan rekomendasi hasil pemantauan indikator keselamatan pasien ke unit terkait 12) Membuat rekapan dan laporan evaluasi tindaklanjut rekomendasi dari unit terkait 13) Melaksanakan komunikasi secara internal dan eksternal tentang pencapaian program pengembangan mutu dan keselamatan pasien kepada unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Umum Sembiring Delitua dan pihak luar melalui surat tertulis, dan telepon 14) Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program umum Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

9 15) Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait pengembangan mutu klinik baik internal atau eksternal rumah sakit 16) Menyusun panduan pelaksanaan validasi data internal khusus indikator keselamatan pasien 17) Membuat alat ukur validasi khusus indikator keselamatan pasien 18) Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil pencapaian indikator keselamatan pasien dan berkoordinasi dengan unit terkait 19) Melaksanakan analisis komparatif hasil validasi internal dengan data unit terkait 2) Membuat laporan hasil validasi internal khusus indikator keselamatan pasien 21) Berkoordinasi dengan MKI dalam mengunggah hasil pencapaian indikator keselamatan pasien ke Website Rumah Sakit Umum Sembiring Delitua yang telah dinyatakan valid dan direkomendasi oleh Direktur. 22) Membuat program inovasi bidang keselamatan pasien 23) Mengkoordinasikan penyelenggaraan pengembangan, inovasi dan keselamatan pasien 24) Mengkoordinasikan program penyegaran dan pelatihan keselamatan pasien 25) Melakukan koordinasi kepada bagian / bidang / komite / unit terkait terhadap implementasi standar pelayanan yang terkait dengan keselamatan pasien 6. Wewenang : 1) Meminta laporan pelaksanaan pemantauan program indikator mutu keselamatan pasien dan penjaminan mutu dari unit kerja terkait 2) Melakukan koordinasi dengan instalasi/ unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Umum Sembiring Delitua terkait pelaksanaan pemantauan program indikator mutu keselamatan pasien dan hal-hal lainnya yang berhubungan dengan mutu rumah sakit 3) Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu rumah sakit dari instalasi/ unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Umum Sembiring Delitua 7. Tanggung Jawab : 1) Bertanggung jawab terhadap pemantauan Program Keselamatan Pasien 2) Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pemantauan program indikator Keselamatan Pasien di Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

10 3) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan dengan inovasi Keselamatan Pasien di rumah sakit 4) Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan pemantauan program Keselamatan Pasien dan kegiatan-kegiatan mutu lainnya kepada Ketua Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 5) Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan informasi yang berhubungan dengan keselamatan pasien rumah sakit 6) Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan dengan kegiatan inovasi keselamatan pasien rumah sakit TIM MANAJEMEN RISIKO 1. Nama Jabatan : Tim Manajemen Risiko 2. Pengertian : Seseorang yang dapat bertanggung jawab secara proaktif terhadap pelaksaan peningkatan penilaian risiko terhadap prosesproses yang berlangsung di Rumah Sakit Umum Sembiring Delitua sebelum terjadinya insiden dengan tujuan untuk menghilangkan atau meminimalkan dampaknya. 3. Kualifikasi : 1) Pendidikan minimal S-1 Kedokteran atau S-1 keperawatan dan yang bekerja di Rumah Sakit Umum Sembiring Delitua 2) Mengerti dan bertangung jawab dalam tugasnya 3) Dapat bekerja sama dengan Tim 4. Kedudukan : Bertanggung jawab kepada ketua PMKP 5. Uraian Tugas : 1. Membuat rencana strategis program pengembangan manajemen resiko 2. Menyusun panduan pemantauan indikator manajemen resiko 3. Membuat matrik teknis dan metodologi pemantauan indikator manajemen resiko 4. Menyusun alat ukur pemantauan indikator manajemen resiko 5. Menganalisa hasil pencapaian indikator manajemen resiko 6. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator manajemen resiko 7. Melakukan komparasi hasil pemantauan indikator manajemen resiko secara periodik dengan standar nasional, serta rumah sakit lain yang sejenis 8. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal rumah sakit tentang pencapaian indikator manajemen resiko

11 6. Wewenang : 7. Tanggung Jawab : 9. Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian hasil pemantauan indikator manajemen resiko 1. Mendistribusikan bahan rekomendasi hasil pemantauan indikator manajemen resiko ke unit terkait 11. Membuat rekapan dan laporan evaluasi tindaklanjut rekomendasi dari unit terkait 12. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program umum PMKP 13. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait pengembangan mutu klinis baik internal atau eksternal rumah sakit 14. Menyusun panduan pelaksanaan validasi data internal khusus indikator manajemen resiko Membuat alat ukur validasi khusus indikator manajemen resiko 15. Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil pencapaian indikator manajemen resiko berkoordinasi dengan unit terkait 16. Melaksanakan analisis komparatif hasil validasi internal dengan data unit terkait 17. Membuat laporan hasil validasi internal khusus indikator manajemen resiko 1) Meminta laporan pelaksanaan pemantauan program indikator mutu penjaminan mutu dari unit kerja terkait 2) Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Umum Sembiring Delitua terkait pelaksanaan pemantauan program indikator mutu klinis dan hal-hal lainnya yang berhubungan dengan mutu rumah sakit 3) Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu klinis rumah sakit dari unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Umum Sembiring Delitua 1) Bertanggung jawab terhadap pemantauan program indikator manajemen risiko 2) Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pemantauan program indikator manajemen risiko di Komite PMKP 3) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan dengan inovasi manajemen risiko di rumah sakit 4) Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan informasi yang berhubungan dengan manajemmen risiko rumah sakit 5) Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan dengan kegiatan inovasi manajemen risiko rumah sakit

12 KOORDINASI INSTALASI/UNIT KERJA 1. Nama Jabatan : PIC 2. Pengertian : Seseorang yang dapat bertanggung jawab terhadap pelaksaan peningkatan Mutu dia setiap Instalasi/Unit kerja masingmasing 3. Kualifikasi : 1) Pendidikan minimal D-3dan S-1 yang bekerja di Rumah Sakit Umum Sembiring Delitua 2) Mengerti dan bertangung jawab dalam tugasnya 3) Dapat bekerja sama dengan Tim 4. Kedudukan : Bertanggung jawab kepada ketua PMKP 5. Uraian Tugas : 6. Wewenang : 7. Tanggung Jawab : 1) Menyusun indikator mutu unit kerja 2) Menyusun format pengumpulan indikator mutu unit kerja 3) Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu unit kerja 4) Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu unit kerja 5) Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal rumah sakit tentang pencapaian indikator mutu unit kerja 6) Menyusun rekomendasi terhadap hasil pemantauan indikator mutu unit kerja ke unit terkait 7) Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program PMKP 1) Meminta laporan pelaksanaan pemantauan indikator mutu unit kerja 2) Melakukan koordinasi dengan unit unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Umum Sembiring Delitua 3) Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Umum Sembiring Delitua 1) Bertanggung jawab terhadap pemantauan indikator mutu unit kerja 2) Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pemantauan mutu unit kerja

13 3) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan dengan mutu rumah sakit 4) Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan dengan kegiatan mutu rumah sakit

14 INDIKATOR MUTU 1. INDIKATOR MUTU AREA KLINIS (IAK) NO INDIKATOR JUDUL INDIKATOR 1 Asesmen Pasien Kelengkapan Pengisian Asesmen Awal Medis Pada Pasien Baru Dalam Waktu Selambat-lambatnya 24 Pada Pasien Rawat Inap 2 Pelayanan Laboratorium Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Rawat Inap 3 Pelayanan Radiologi Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto Untuk Pasien Rawat Jalan 4 Prosedur Bedah Waktu Tunggu Operasi Elektif 5 Penggunaan Antibiotika & Obat Lainnya Penulisan Resep Sesuai Formularium 6 Kesalahan Medikasi (Medication Error) Dan Kejadian Nyaris Cedera (Knc) Kejadian Nyaris Cedera Peresepan Obat 7 Penggunaan Anestesi Dan Sedasi Kelengkapan Asessmen Pre Anestesi 8 Penggunaan Darah Dan Produk Darah Angka Reaksi Transfusi Darah 9 Ketersediaan, Isi Dan Penggunaan Rekam Medis Pasien 1 Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi, Surveilans Dan Pelaporan Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 Jam Setelah Selesai Pelayanan Infeksi Luka Operasi (ILO) 2. INDIKATOR AREA MANAJEMEN (IAM) 1 Pengadaan Alkes Dan Obat Penting Untuk Memenuhi Kebutuhan Pasien Tidak Adanya Kekosongan Stok Obat Esensial 2 Pelaporan Aktivitas Yang Diwajibkan Oleh Peraturan Perundang-Undangan Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan ke Kementerian Kesehatan RI 3 Manajemen Resiko Tidak Ada Kejadian Tertusuk Jarum Suntik 4 Manajemen Penggunaan Sumber Daya Pemanfaatan Alat Head Scaning Dalam Proses Penegakan Diagnosa Pasien Yang Dilaksanakan di Radiologi 5 Harapan Dan Kepuasan Pasien Dan Keluarga Tingkat Kepuasan Pelanggan

15 6 Harapan Dan Kepuasan Staff Tingkat Kepuasan Perawat 7 Demografi Pasien Dan Diagnosis Klinis Identifikasi Pasien Potensial Wabah Berdasarkan Alamat Tempat Tinggal 8 Manajemen Keuangan Cost Recovery Rate 9 Pencegahan Dan Pengendalian Dari Kejadian Yang Dapat Menimbulkan Masalah Bagi Keselamatan Pasien, Keluarga Pasien Dan Staff Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi BPFK 3. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN 1 Ketepatan Identifikasi Pasien Kepatuhan Pemasangan Gelang Dan Identifikasi Pasien 2 Peningkatan Komunikasi Yang Efektif Kepatuhan DPJP Menandatangani Stempel Read Back Dalam 24 Jam 3 Peningkatan Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai 4 Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi 5 Pengurangan Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan Kepatuhan Memberikan Label (High Alert) Pada Obat Padat/Cairan Di Farmasi Kepatuhan Dokter Operator Bedah Melakukan Penandaan Lokasi Operasi (Site Marking) Kepatuhan Pegawai Dalam Melakukan Cuci Tangan Di RSU Sembiring Delitua 6 Pengurangan Resiko Jatuh Kepatuhan Perawat Memasang Stiker Kuning Pada Pasien Yang Di Asesmen Risiko Jatuh Tinggi Di Rsu Sembiring Delitua 4. INDIKATOR INTERNATIONAL LIBRARY 1 Acute Myocardional Infarction (AMI) Aspirin Received Within 24 Hours Of Arrival To The Hospital For Patients Having Acute Myocardial Infaction (AMI) Pasien Dengan Acute Myocardial Infaction (AMI) Diberikan Aspirin Dalam 24 Jam Pasien Masuk Rumah Sakit (IIL) 2 Nursing Sensitive Care (NSC) Patients That Have Hospital Acquired (Nasocomial) Pressure Ulcer (s) (Category/stage II) On The Day Of The Prevalence Study Pasien Yang Mendapatkan Infeksi Nasokomial Dekubitus Grade II

16 3 Stroke (STK) Ischemic Or Haemorragic Stroke Patients Who Where Assessed For Rehabilitation Service Pasien Stroke Yang Diperiksa Untuk Mendapatkan Pelayanan Rehabilitasi 4 Children s Asthma Care (CAC) Pediatric Asthma Patients Who Received Systemic Cortocosteroids During Hospitalitation Pasien Asma Anak Yang Menerima Kortikosteroid Selama Perawatan Di Rumah Sakit 5 Pneumonia (PN) Adult Smoking Cessation Advice Counseling Given To The Patients Who Smoke Cigarettes And Who Are Hospitalized For Pneumonia Konseling/Nasehat Penghentian Merokok Pada Orang Dewasa Yang Diberikan Kepada Pasien-Pasien Yang Merokok Dan Yang Di Rawat Karena Pneumonia 5. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) 1 ANGKA ISK 2 Angka IDO 3 Angka Plebitis 4 Angka IADP 5 Angka Dekubitus 6 Angka HAP 7 Angka VAP

17 HASIL IDIKATOR MUTU RSU SEMBIRING DELITUA Pencapaian No Indikator Area Klinis Standar OKT-16 Nov- 16 DES-16 JAN- 17 FEB-17 MAR- 17 APR- 17 MEI- 17 JUNI-17 JULI- 17 AGUSTUS- 17 SEPT Kelengkapan Pengisian Asesmen Awal Kpererawatan Pelaksanaan Pasien Baru Dalam Waktu Selambat-lambatnya 24 Jam Pada Pasien Rawat Inap 1% Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Rawat Inap 1% waktu tunggu hasil pelayanan thirax fhoto untuk rawat jalan 1% waktu tunggu operasi elektif 1% Kepatuhan Penulisan Obat Sesuai Dengan 5 Fomularium Rumah Sakit 1% Tidak Ada Nyaris Kejadian Cedera PeresepaN Obat 1% 56,2 56,8 6, ,2 92, , Kelengkapan Asesmen Pre Anestesi 1% 58,2 54,5 6,2 65,4 7,4 75,5 8,4 92,4 96, ,5 95,7 8 Tidak Ada Angka Reaksi Transfusi Darah 99.99% Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 Jam Sejak 9 Setelah Selesai Pelayanan Rawat Inap 1% 4,2 43,4 56,3 57,4 58,4 6,2 65,3 66,5 71, Angka Infeksi Luka Operasi (ILO) % 1,32 1,4,91,93,4 1,51 2,8,85,29,92,78,56 Indikator Area Manajemen 1 Tidak Adanya Kekosongan Stok Obat Esensial 1% 67,8 7,1 72,6 74,2 75,7 77,9 8,2 88,4 89,3 8,2 88,4 89,3 Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan Ke 2 Kementerian Kesehatan RI 1% Tidak Ada Insiden Tertusuk Jarum Suntik 1% Pemanfaatan Alat Head Scaning Dalam Proses Penegakan Diagnosa Pasien Yang Dilaksanakan Di Radiologi 1% Harapan Dan Kepuasan Pasien Dan Keluarga : Kepuasan Pelanggan 9% 82,4 83,4 84,5 85,3 85,4 86,1 86,3 86,6 87, Tingkat Kepuasan Perawat 1% Demografi Dan Diagnosa Klinis :Identifikasi Pasien Potensial Wabah Berdasarkan Alamat Tempat 7 Tinggal (Okt-216 s/d Sep-217) (1. Delitua, 2. Patumbak, 3. Biru-Biru, 4. Namorambe, 5. Medan Johor, 6. Medan Rambe, 7. STM Hilir, 8. Pancur Batu) 8 Cost Recovery Rate 4% 98,9 98,7 98,4 146, , ,

18 Peralatan Ukur Medis Yang Terkalibrasi Tepat Waktu Sesuai Dengan Ketentuan Kalibrasi BPFK 1% Indikator Sasaran Keselamatan Pasien Kepatuhan Pemasangan Gelang Dan Identifikasi Pasien 1% 55,81 63,36 7,9 74,63 85,9 89,18 91,9 93,81 95,36 95,45 95,54 95,81 Kepatuhan DPJP Menandatangani Stempel Read Back Dalam 24 Jam 1% 5,5 55,4 56,4 64,4 65,8 74,5 76,5 86,1 91,8 92,2 92,7 93,3 Kepatuhan Memberikan Label (High Alert) Pada Obat Padat/Cairan Di Farmasi 1% Kepatuhan Dokter Operator Bedah Melakukan Penandaan Lokasi Operasi (Site Marking) 1% Kepatuhan Pegawai Dalam Melakukan Cuci Perawat Tangan Di RSU Sembiring Delitua (1%) Medis (1%) Non Medis (1%) Kepatuhan Perawat Memasang Stiker Kuning Pada Pasien Yang Di Asessmen Resiko Jatuh Tinggi Di RSU Sembiring delitua 1% Indikator Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi 1 ISK % 7,6 3,47 3,92 4,11 4,2 3,53 8,19 7,7 5,2 3,5 2,91 2 IDO % 1,329 1,47 1,5,934 4,18 2,26,91,3,92,78,56 3 Anngka Plebitis % 18,196 9,546 9,67 6,597 4,18 1,61 8,6 4,54 3,8 2,47 2,63 1,78 4 Angka IADP % 5,55 5 Angka Dekubitus % 6 Angka HAP % 7 Angka VAP %

19 Kelengkapan pengisian asesmen awal keperawatan pelaksanaan pasien baru dalam waktu selambat-lambatnya 24 jam sebelum masuk rumah sakit OKT NOV DES JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUST SEPT Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik Pemeriksaan Cito dan Rutin OKT NOV DES JAN FEB MAR APR MEI JUN JULI AGUST SEPT

20 Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto Untuk Pasien Rawat Jalan OKT NOV DES JAN FEB MAR APR MEI JUN JULI AGUST SEPT WAKTU TUNGGU OPERASI ELEKTIF OKT NOV DES JAN FEB MAR APR MEI JUN JULI AGUST SEPT

21 Kepatuhan penulisan obat sesuai dengan formularium rumah sakit OKT NOV DES JAN FEB MAR APR MEI JUN JULI AGUST SEPT Kejadian Nyaris Cedera Pemberian Obat OKT NOV DES JAN FEB MAR APR MEI JUN JULI AGUST SEPT ,2 92, ,

22 Kelengkapan Asessmen Pre Anestesi OKT NOV DES JAN FEB MAR APR MEI JUN JULI AGUST SEPT ,2 54,5 6,2 65,4 7,4 75,2 8,4 92,4 96, ,5 95,7 Angka Reaksi Transfusi Darah 1,2 1 99,998 99,996 99,994 99,992 99,99 99,988 99,986 99,984 OKT NOV DES JAN FEB MAR APR MEI JUN JULI AGUST SEPT (<)% 99,99 99,99 99,99 99,99 99,99 99,99 99,99 99,99 99,99 99,99 99,99 99, (<)%

23 Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 jam Sejak Setelah Selesai Pelayanan Rawat Inap OKT NOV DES JAN FEB MAR APR MEI JUN JULI AGUST SEPT ,2 43,4 56,3 57,4 58,4 6,2 65,3 66,5 71, ,5 2 1,5 Infeksi Luka Operasi (ILO) 1,5 OKT NOV DES JAN FEB MAR APR MEI JUN JULI AGUST SEPT 1,32 1,4,91,93,64 1,51 2,8,85,29,92,78,56

24 Pengadaan kebutuhan dan obat-obatan esensial : Tidak adanya kekosongan stok obat esensial OKT NOV DES JAN FEB MAR APR MEI JUN JULI AGUST SEPT ,8 7,1 72,6 74,2 75,7 77,9 8,2 88,4 89, ,6 Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan ke Kementerian Kesehatan RI OKT NOV DES JAN FEB MAR APR MEI JUN JULI AGUST SEPT

25 Tidak Ada Insiden tertusuk jarum OKT NOV DES JAN FEB MAR APR MEI JUN JULI AGUST SEPT Pemanfaatan Alat Head Scaning Dalam Proses Penegakan Diagnosa Pasien Yang Dilaksanakan di Radiologi OKT NOV DES JAN FEB MAR APR MEI JUN JULI AGUST SEPT

26 Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga : Kepuasan Pelanggan OKT NOV DES JAN FEB MAR APR MEI JUN JULI AGUST SEPT (%) ,4 83,4 84,5 85,3 85,4 86,1 86,3 86,6 87, (%) KEPUASAN PERAWAT OKT NOV DES JAN FEB MAR APR MEI JUN JULI AGUST SEPT

27 COST RECOVERY RATE OKT NOV DES JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUST SEPT ,9 98,7 98,4 146, , ,

28 Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi BPFK OKT NOV DES JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUST SEPT Angka ISK OKT NOV DES JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUST SEPT HASIL 7,6 3,47 3,92 4,11 4,2 3,56 8,19 7,7 5,2 3,5 2,91 HASIL

29 Angka IDO 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1,5 OKT NOV DES JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUST SEPT HASIL 1,329 1,47 1,5,934 4,18,934 4,18 2,26,91,3 HASIL Angka Plebitis OKT NOV DES JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUST SEPT HASIL 18,196 9,546 9,67 6,597 4,18 1,61 8,6 4,54 3,8 2,47 2,63 1,73 HASIL

30 Angka IADP 1,9,8,7,6,5,4,3,2,1 OKT NOV DES JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUST SEPT HASIL HASIL Angka Dekubitus 1,9,8,7,6,5,4,3,2,1 OKT NOV DES JAN FEB MAR APR MEI JUN OKT NOV DES HASIL HASIL

31 Angka HAP 1,9,8,7,6,5,4,3,2,1 OKT NOV DES JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUST SEPT HASIL HASIL Angka VAP 1,9,8,7,6,5,4,3,2,1 OKT NOV DES JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUST SEPT HASIL HASIL

32 KEPATUHAN PEMASANGAN GELANG DAN IDENTIFIKASI PASIEN Target Hasil Okt Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agust Sept Target Hasil 55,81 63,36 7,9 74,63 85,9 89,18 91,9 93,81 95,36 95,45 95,54 95, KEPATUHAN DPJP MENANDATANGANI STEMPEL READ BACK DALAM 24 JAM Okt Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agust Sept Target Hasil 5,5 55,4 56,4 64,4 65,8 74,5 76,5 86,1 91,8 92,2 92,7 93,3 Target Hasil

33 KEPATUHAN MEMBERIKAN LABEL (HIGH ALERT) PADA OBAT PADAT/CAIRAN DI FARMASI OKT NOV DES JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUST SEPT HASIL HASIL KEPATUHAN DOKTER OPERATOR BEDAH MELAKUKAN PENANDAAN LOKASI OPERASI (SITE MARKING) HASIL OKT NOV DES JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUST SEPT HASIL

34 KEPATUHAN PEGAWAI DALAM MELAKUKAN CUCI TANGAN DI RSU SEMBIRING DELITUA OKT NOV DES JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUS T HASIL (PERAWAT) HASIL (DOKTER) HASIL (STAF NON MEDIS) SEP HASIL (PERAWAT) HASIL (DOKTER) HASIL (STAF NON MEDIS) KEPATUHAN PERAWAT MEMASANG STIKER KUNING PADA PASIEN YANG DI ASESMEN RISIKO JATUH TINGGI OKT NOV DES JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUST SEPT HASIL HASIL