38 Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN Assalamualaikum Warohmatullahi Wabarakatuh Dengan Hormat, Nama Saya Dewi Sartika Nasution, sedang menjalani pendidikan di program DIV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan USU. Saya sedang melakukan penelitian yang bejudul Hubungan Status Gizi Keluarga dengan Kejadian Dismenorea. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan status gizi dan riwayat dismenore pada keluarga dengan kejadian dismenore. Kami akan melakukan wawancara terstruktur kepada saudari tentang : a. Data demografi seperti usia saudari, kejadian dismenore yang saudara alami. b. Serta melakukan pengukuran Berat Badan dan Tinggi Badan Saudara. Partisipasi Saudari bersifat suka rela dan tanpa paksaan. Setiap data yang ada dalam penelitian ini akan dirahasiakan dan digunakan untuk kepentingan peneliti. Untuk penelitian ini Saudari tidak akan dikenakan biaya apapun. Bila Saudari membutuhkan penjelasan, maka dapat menghubungi saya : Nama Alamat : Dewi Sartika Nasution : Jl. Universitas no 20 ( Asmaru USU) No. HP : 085361769924
39 Terima kasih saya ucapkan kepada saudari yang telah ikut berpartisifasi pada penelitian ini. Keikutsertaan saudari dalam penelitian ini akan menyumbangkan sesuatu yang berguna bagi ilmu pengetahuan. Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini diharapkan saudari bersedia mengisi lembar persetujuan yang telah kami persiapkan. Medan, Maret 2013 Peneliti ( Dewi Sartika Nasution)
40 Lampiran 2 KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN STATUS GIZI DENGAN KEJADIAN DISMENORE PRIMER PADA REMAJA PUTRI di SMA SWASTA ISTIQLAL KECAMATAN DELI TUA KABUPATEN DELI SERDANG A. Data Responden No Responden : Umur : Suku : Usia pertama kali mengalami menstruasi : tahun B. Kuesioner Tentang Dismenore Petunjuk Pengisian 1. Baca dan pahamilah setiap pertanyaan dengan baik. 2. Pilihlah salah satu jawaban yang sesuai dengan apa yang anda alami, berilah tanda silang (X) pada setiap jawaban dibawah ini. 3. Setelah selesai kembalikan kuesioner ini kepada penulis atau petugas yang memberikan kuesioner kepada anda.
41 Soal : 1. Bagaimanakah gejala rasa sakit yang anda alami saat menstruasi setiap bulannya? Rasa sakit pada perut bagian bawah Rasa sakit pada perut bawah hingga ke pinggang Rasa sakit pada perut bagian bawah hingga ke paha Rasa sakit pada seluruh tubuh 2. Berapa lama anda mengalami rasa sakit saat menstruasi tersebut? Kurang dari 1 jam 1-6 jam 1 hari Lebih dari 1 hari 3. Pada saat kapankah anda mengalami rasa sakit tersebut? hari pertama menstruasi hari kedua menstruasi hari ketiga menstruasi hari ke empat menstruasi 4. Apakah rasa sakit saat menstruasi yang anda alami mengganggu konsentrasi belajar anda disekolah? Tidak terganggu Kadang-kadang terganggu Sedikit terganggu Sangat terganggu
42 5. Apakah dampak yang anda alami saat mengalami rasa sakit menstruasi tersebut? Semangat belajar menurun Tidak masuk sekolah Tidak bisa melakukan kegiatan disekolah Tidak bisa berdiri dan berjalan-jalan sama sekali
43
44
45
46
47 Lampiran 11 DAFTAR RIWAYAT HIDUP IDENTITAS Nama : Dewi Sartika Nasution Nim : 125102014 Tempat Tanggal Lahir : Mananti, 25 April 1990 Agama Nama Ayah Nama Ibu Status di Keluarga Alamat Rumah : Islam : Sallem Nasution : Erma Wati Siregar : Anak kedua dari lima bersaudara : Desa Mananti Kec. Simangambat Kab. Paluta RIWAYAT PENDIDIKAN Tahun 1997 2003 Tahun 2003 2006 Tahun 2007 2009 Tahun 2009 2012 Tahun 2012-2013 : SD Negeri Ujung Batu Jae Simangambat : SLTP Negeri 3 Padang Bolak : SMA Negeri 1 Padang Bolak : Program D-III Kebidanan Akademi Kebidanan Bakti Inang Persada Medan : Program D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan USU Medan