LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN

LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN DUKUNGAN KELUARGA DAN DEPRESI DENGAN KUALITAS HIDUP PASIEN HIV/AIDS DI RSUP.H.ADAM MALIK MEDAN TAHUN 2014 Petunjuk 1. Kuesioner terdiri dari tiga bagian yaitu karakteristik responden, kuesioner dukungan keluarga, kuesioner BDI dan kuesioner kualitas hidup 2. Semua jawaban dijaga kerahasiaannya 3. Bila ada pernyataan dan pertanyaan yang tidak dimengerti, minta penjelasan dari peneliti 4. Terimakasih atas partisipasi responden A.Karakteristik Responden 1. Nama (inisial) : 2. Usia (tahun) : 3. Suku : 4. Agama :( ) Islam, ( ) Katolik, ( )Protestan, ( ) Hindu, ( ) Budha 5. Status marital: ( ) Tidak menikah, ( ) Menikah, ( ) Duda, ( ) Janda 6. Jenis kelamin : ( ) Laki-laki, ( ) Perempuan 7. Pendidikan : ( ) SLTP, ( ) SLTA, ( )Diploma, ( ) Sarjana 8. Pekerjaan : ( ) Tidak bekerja, ( ) PNS, ( ) Pegawai swasta, ( )Wiraswasta 9. Penghasilan perbulan : ( ) <Rp1505.000, ( ) Rp 1.505.850 (UMP ( ) >Rp1.505.850 10. Lamanya teinfeksi HIV oleh dokter : Bulan Tahun

B. KUESIONER DUKUNGAN KELUARGA Berikan tanda check list ( ) pada kotak yang telah disediakan 1.Dukungan Informasional No Item Pernyataan 1 Saya mendapat penjelasan dari keluarga dalam penyembuhan penyakit yang saya alami 2 Saya mendapat informasi tentang pemberian obat HIV/AIDS 3 Keluarga memberi memberikan saran untuk tidak mengulangi perilaku negatif tentang HIV/AIDS 4 Keluarga mencari informasi kepda tenaga kesehatan tentang program pengobatan HIV/AIDS 5 Keluarga memberikan nasehat tentang program pengobatan penyakit HIV/AIDS S KK TP 2.Dukungan Penilaian No Item Pernyataan 1 Keluarga memberikan obat tepat waktu 2 Keluarga memberikan bimbingan jumlah obat setiap hari 3 Keluarga mengingatkan saya minum obat 4 Keluarga memberikan motivasi dalam menjalani program pengobatan 5 Keluarga menyesuaikan dosis obat setiap hari S KK TP 3.Dukungan Instrumental No Item Pertanyaan S KK TP 1 Keluarga menganjurkan untuuk istirahat secara teratur 2 Keluarga menyediakan makanan tambahan selama menjalani pengobatan 3 Keluarga mengatur pola makan saya 4 Kelurga selalu membantu saya dalam memilih makan yang tepat untuk meningkatkan imunitas saya 5 Keluarga menyediakan waktu untuk menemani saya melakukan aktivitas

4.Dukungan Emosional No Item Pernyataan S KK TP 1 Keluarga mendengarkan keluhan saya selama saya menjalani pengobatan 2 Keluarga memberikan kenyamanan di rumah salama menjalani program pengobatan 3 Keluarga mencintai saya dalam suka maupun duka 4 Keluarga u memotivasi saya untuk selalu periksakan kesehatan 5 Keluarga memberikan perhatian khusus selama saya sakit 5.Dukungan Jaringan Sosial No Item Pernyataan S KK TP 1 Keluarga menganjurkan untuk tetap menjalani hubungan baik dengan teman-teman 2 Keluarga membantu saya mendaptkan informasi dari petugas kesehatan, majalah dan jaringan internet 3 Keluarga melibatkan saya dalam pengambilan keputusan mengenai pengobatan dan perawatan 4 Keluarga melibatkan saya dalam pengambilan keputusan di keluarga 5 Keluarga memberikan dukungan untuk berhubungan dengan teman-teman Keterangan S (Sering ) = 3 KK (Kadang-kadang) = 2 TP (Tidak Pernah) = 1

C. KUESIONER DEPRESI ( Pilihlah salah satu penyataan yang anda anggap sesuai dengan diri anda saat ini, dengan memberi tanda silang (x) pada huruf di depan pernyataan yang anda pilih ) 1. 0. Saya tidak merasa sedih 1. Saya merasa sedih 2. Saya merasa sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat menghilangkannya 3. Saya begitu sedih sehingga saya merasa tidak tahan lagi 2. 0. Saya tidak merasa berkecil hati terhadap masa depan 1. Saya merasa berkecil hati terhadap masa depan 2. Saya merasa tidak ada sesuatu yang saya nantikan 3. Saya merasa tidak ada harapan di masa depan dan segala sesuatunya tidak dapat diperbaiki 3. 0. Saya tidak merasa gagal 1. Saya merasa lebih banyak mengalami kegagalan daripada rata rata orang 2. Kalau saya melihat kembali hidup saya, yang dapat saya lihat lebih banyak kegagalan 3. Saya merasa sebagai seorang pribadi yang gagal total 4. 0. Saya memperoleh kepuasan atas segala sesuatu seperti biasanya 1. Saya tidak dapat menikmati segala sesuatu seperti biasanya 2. Saya tidak lagi memperoleh kepuasan yang nyata dari segala sesuatu 3. Saya merasa tidak puas atau bosan terhadap apa saja

5. 0. Saya tidak merasa bersalah 1. Saya cukup sering merasa bersalah 2. Saya sering merasa sangat bersalah 3. Saya merasa bersalah sepanjang waktu 6. 0. Saya tidak merasa bahwa saya sedang dihukum 1. Saya merasa bahwa saya mungkin dihukum 2. Saya mengharapkan agar dihukum 3. Saya merasa bahwa saya sedang dihukum 7. 0. Saya tidak merasa kecewa terhadap diri saya sendiri 1. Saya merasa kecewa terhadap diri saya sendiri 2. Saya merasa jijik terhadap diri saya sendiri 3. Saya membenci diri saya sendiri 8. 0. Saya tidak merasa bahwa saya lebih buruk daripada orang lain 1. Saya selalu mencela diri saya sendiri karena kelemahan atau kekeliruan saya 2. Saya menyalahkan diri saya sendiri sepanjang waktu atas kesalahan kesalahan saya 3. Saya menyalahkan diri saya sendiri atas semua hal buruk yang terjadi 9. 0. Saya tidak mempunyai pikiran untuk bunuh diri 1. Saya mempunyai pikiran pikiran untuk bunuh diri, tetapi saya tidak akan melaksanakannya 2. Saya ingin bunuh diri 3. Saya akan bunuh diri kalau ada kesempatan

10. 0. Saya tidak menangis lebih dari biasanya 1. Sekarang saya lebih banyak menangis daripada biasanya 2. Sekarang saya menangis sepanjang waktu 3. Saya biasanya dapat menangis, tetapi sekarang saya tidak dapat menangis meskipun saya ingin menangis 11. 0. Sekarang saya tidak merasa lebih jengkel daripada sebelumnya 1. Saya lebih mudah jengkel atau marah daripada biasanya 2. Saya sekarang merasa jengkel sepanjang waktu 3. Saya tidak jengkel oleh hal hal yang biasanya menjengkelkan saya 12. 0. Saya masih tetap senang bergaul dengan orang lain 1. Saya kurang berminat pada orang lain dibandingkan dengan biasanya 2. Saya kehilangan sebagian minat saya terhadap orang lain 3. Saya telah kehilangan seluruh minat saya terhadap orang lain 13. 0. Saya mengambil keputusan sama baiknya dengan sebelumnya 1. Saya lebih banyak menunda keputusan daripada biasanya 2. Saya mempunyai kesulitan yang lebih besar dalam mengambil keputusan dari sebelumnya 3. Saya sama sekali tidak dapat mengambil keputusan apa pun 14. 0.Saya tidak merasa bahwa saya kelihatan lebih jelek daripada sebelumnya 1. Saya merasa cemas jangan jangan saya tua atau tidak menarik 2. Saya merasa bahwa ada perubahan pada penampilan yang membuat saya kelihatan tidak menarik 3. Saya yakin bahwa saya kelihatan jelek

15. 0. Saya dapat bekerja dengan baik seperti sebelumnya 1. Saya membutuhkan usaha istimewa untuk mulai mengerjakan sesuatu 2. Saya harus memaksa diri untuk mengerjakan sesuatu 3. Saya sama sekali tidak dapat mengerjakan apapun 16. 0. Saya dapat tidur nyenyak seperti biasanya 1. Saya tidak dapat tidur nyenyak seperti biasanya 2. Saya bangun 2-3 jam lebih awal dari biasanya dan sukar tidur kembali 3. Saya bangun beberapa jam lebih awal daripada biasanya dan tidak dapat tidur kembali 17. 0. Saya tidak lebih lelah dari biasanya 1. Saya lebih mudah lelah dari biasanya 2. Saya hampir selalu merasa lelah dalam mengerjakan segala sesuatu 3. Saya merasa terlalu lelah untuk mengerjakan apa saja 18. 0. Nafsu makan saya masih seperti biasanya 1. Nafsu makan saya tidak sebesar biasanya 2. Sekarang nafsu makan saya jauh lebih berkurang 3. Saya tidak mempunyai nafsu makan sama sekali 19. 0. Saya tidak kehilangan berat badan 1. Saya telah kehilangan berat badan 2,5 Kg 2. Saya telah kehilangan berat badan 5 Kg 3. Saya telah kehilangan berat badan 7,5 Kg lebih

20. 0. Saya tidak mencemaskan kesehatan saya melebihi biasanya 1. Saya cemas akan masalah kesehatan fisik saya, seperti sakit dan rasa nyeri; sakit perut; ataupun sembelit 2. Saya lebih cemas akan masalah kesehatan fisik saya dan sulit memikirkan hal-hal lainnya 3. Saya sangat cemas akan kesehatan fisik saya sehingga saya tidak dapat berpikir mengenai hal hal lainnya 21. 0. Saya tidak merasa ada perubahan minat terhadap seks 1. Saya kurang berminat terhadap seks dibandingkan dengan biasanya 2. Sekarang saya sangat kurang berminat terhadap seks 3. Saya sama sekali kehilangan minat terhadap seks TOTAL : Keterangan : NILAI TOTAL TINGKATAN DEPRESI 1-10 Naik turunnya perasaan ini tergolong wajar 11-16 Gangguan mood atau perasaan murung yang ringan 17-20 Garis batas depresi klinis 21-30 Depresi sedang 31-40 Depresi parah 40 Ke atas Depresi ekstrim

D. Kuesioner Kualitas Hidup Berikan tanda check list ( ) pada kotak yang telah disediakan No Pertanyaan SJ JK SD BK SB 1 Bagaimana Anda menilai kualitas hidup Anda STS TS SD PS SPS 2 Seberapa puaskah Anda dengan kesehatan Anda 3 Anda merasakan bahwa rasa sakit fisik yang Anda alami mencegah Anda untuk melakukan hal yang perlu Anda lakukan? 4 Seberapa banyak hal yang mengganggu Anda yang disebabkan oleh masalah fisik yang berkaitan dengan infeksi HIV Anda? 5 Seberapa banyak perawatan medis yang Anda butuhkan untuk berfungsi dalam kehidupan sehari-hari Anda? 6 Seberapa nyaman Anda dalam menikmati hidup Anda? 7 Sejauh mana Anda merasa bahwa hidup Anda menjadi berarti? 8 Sejauh mana ketergangguan yang Anda rasakan yang disebabkan oleh orang-orang menyalahkan Anda mengenai status HIV Anda? 9 Seberapa jauh ketakutan Anda mengenai masa depan Anda 10 Seberapa jauh kekhawatiran Anda mengenai kematian? 11 Seberapa baik kemampuan Anda dalam berkonsentrasi? 12 Seberapa amankah yang Anda rasakan dalam kehidupan sehari-hari Anda? 13 Seberapa sehatkah lingkungan fisik Anda? 14 Apakah Anda memiliki energi yang cukup untuk kehidupan sehari-hari Anda? 15 Apakah Anda bisa menerima penampilan tubuh Anda? 16 Apakah Anda memiliki uang yang cukup untuk memenuhi kebutuhan Anda? 17 Sejauh mana Anda merasa diterima oleh orang yang Anda kenal? 18 Bagaimana ketersediaan Anda mengenai informasi yang Anda butuhkan dalam kehidupan sehari-hari Anda? 19 Sejauh mana Anda memiliki kesempatan untuk kegiatan di waktu luang Anda? 20 Seberapa baikkah Anda untuk mendapatkan sesuatu di sekitar Anda? TSS ST SD BK SBS TSS SS SD SB SBS TSS ST SD SB SBS STS TP SD PS SPS

21 Seberapa puaskah Anda dengan tidur Anda? 22 Seberapa puaskah Anda dengan kemampuan Anda untuk melakukan aktivitas hidup sehari-hari Anda? 23 Seberapa puaskah Anda dengan kemampuan Anda untuk bekerja? 24 Seberapa puaskah Anda dengan diri Anda sendiri? 25 Seberapa puaskah Anda dengan hubungan pribadi Anda? 26 Seberapa puaskah Anda dengan kehidupan seks Anda? 27 Seberapa puaskah Anda dengan dukungan yang Anda dapatkan dari teman-teman Anda? 28 Seberapa puaskah Anda dengan kondisi tempat tinggal Anda? 29 Seberapa puaskah Anda dengan Akses pelayanan kesehatan Anda? 30 Seberapa puaskah anda dengan transportasi Anda? 31 Seberpa sering anda mengalami perasaan negatif seperti tidak mood, putus asa, cemas dan depresi? TP JR KK SS SL Keterangan : Sangat Jelek (JP) Jelek (JK) Sedang (SD) Baik (BK) Sangat Baik (SB) Sangat Tidak Puas (STP) Tidak Puas (TS) Sedang (SD) Puas (PS) Sangat Puas (SPS) Tidak Sama Sekali (TSS) Sedikit (ST) Sedang (SD) Banyak (BK) Sangat Banyak Sekali (SBK) Sangat Tidak Puas (STS) Tidak Puas (TP) Sedang (SD) Puas (PS) Sangat Puas (SPS) Tidak Pernah (TP) Jarang (J) : Bila tidak merasakan dalam 2 mingggu terakhir : Bila merasakan 1-2x dalam 2 minggu terakhir

Kadang-kadang (KK) : Bila merasakan 3-4x dalam 2 minggu terakhir Sering (SR) Selalu (SL) : Bila merasakan 5-6x dalam 2 minggu terakhir : Bila merasakan >6x dalam 2 minggu terakhir

LAMPIRAN 2 BIODATA EXPERT

BIODATA EXPERT CONTENT VALIDITY PANDUAN WAWANCARA DAN LEMBAR OBSERVASI 1. Jenny Marlindawani Purba, S.Kp., MNS Staf Dosen Departemen Komunitas dan Jiwa Fakultas Keperawatan 2. Walter, S.Kep., Ns,. M.Kep Staf Rumah Sakit Pendidikan 3. Shirley Melita Sembiring, S.Psi,. M.Psi Staf dosen Fakultas Psikologi Universitas Medan Area.

LAMPIRAN 3 IZIN PENELITIAN