1. Nama :... Jenis Kelamin : Pria Perempuan. 3. Pekerjaan : PNS Dosen / Guru. 4. Pendidikan Terakhir : SD SLTP. Doktor (S3)

Transkripsi

1 NOMOR RESPONDEN :... I. PROFIL RESPONDEN Pilihlah salah satu alternatif jawaban yang disediakan sesuai dengan identitas Bapak/Ibu/Sdr/i dengan memberikan tanda silang ( ) di bawah ini : 1. Nama :... Jenis Kelamin : Pria Perempuan 2. Umur : Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun 3. Pekerjaan : PNS Dosen / Guru TNI / POLRI Pegawai Swasta Wiraswasta Petani / Nelayan BUMN / BUMD Lain lain 4. Pendidikan Terakhir : SD SLTP SLTA Diploma Sarjana (S1) Pascasarjana (S2) Doktor (S3) 5. Pengalaman Rawat Inap pada RSI Ibnu Sina Padang : 1 Kali 2 Kali 3 Kali 4 Kali Lebih dari 4 Kali 6. No. Telp :...

2 II. KUALITAS PELAYANAN Bagian ini merupakan pernyataan tentang kualitas pelayanan rawat inap pada RSI Ibnu Sina Padang. Berilah tanda checklist ( ) pada salah satu jawaban yang tersedia sesuai dengan persepsi Bapak/ Ibuk/ Sdr/i. Jawaban yang tersedia berupa huruf yang mempunyai arti sebagai berikut : SS S C TS STS Sangat Setuju Setuju Cukup Tidak Setuju Sangat Tidak Setuju Sesuai Cukup sesuai Tidak sesuai harapan harapan harapan Melebihi harapan Sangat Tidak sesuai harapan Daftar Pertanyaan Indikator a. BUKTI FISIK (TANGIBLES) JAWABAN Persepsi Harapan No. Keterangan SS S C TS STS Fasilitas fisik seperti bangunan dan ruangan rawat inap RSI Ibnu Sina Padang dalam kondisi baik. 2. Ruangan rawat inap RSI Ibnu Sina Padang bersih. 3. Dokter pada rawat inap RSI Ibnu Sina Padang berpenampilan rapi dan bersih. 4. Perawat pada rawat inap RSI Ibnu Sina Padang berpenampilan bersih dan rapi. 5. Rawai inap RSI Ibnu Sina Padang memiliki peralatan medis yang lengkap dan memadai. 6. Tersedia tempat parkir yang memadai pada RSI Ibnu Sina Padang. b. EMPATI (EMPATHY) SS S C TS STS Rawat inap RSI Ibnu Sina Padang memberikan perhatian individual kepada 2. Rawat inap RSI Ibnu Sina Padang memiliki jam besuk yang fleksibel. 3. Rawat inap RSI Ibnu Sina Padang memiliki Dokter yang memberikan perhatian personal kepada

3 4. Rawat inap RSI Ibnu Sina Padang memiliki perawat yang memberikan perhatian personal kepada 5. Rawat inap RSI Ibnu Sina Padang mengutamakan kepentingan 6. Rawat inap RSI Ibnu Sina Padang memahami kebutuhan c. KEANDALAN (RELIABILITY) SS S C TS STS Dokter dan perawat pada RSI Ibnu Sina Padang masuk tepat pada waktu yang telah ditetapkan. 2. RSI Ibnu Sina Padang memberikan pelayanan secara tepat sejak awal. 3. RSI Ibnu Sina Padang memberikan layanannya sesuai dengan yang dijanjikan. 4. Dokter rawat inap RSI Ibnu Sina Padang memberikan layanan yang bebas dari kesalahan. 5. Perawat rawat inap RSI Ibnu Sina Padang memberikan layanan yang bebas dari kesalahan. 6. Semua persiapan untuk mengeluarkan pasien dari rumah sakit ditangani dengan cepat. d. DAYA TANGGAP (RESPONSIVENESS) SS S C TS STS Dokter pada rawat inap RSI Ibnu Sina Padang memberitahu pasien tentang informasi perkembangan pasien dengan cepat. 2. Perawat pada rawat inap RSI Ibnu Sina Padang memberitahu pasien atau keluarga pasien tentang apa yang dibutuhkan 3. Perawat pada rawat inap RSI Ibnu Sina Padang melayani pasien dengan cepat. 4. Perawat pada rawat inap RSI Ibnu Sina Padang bersedia membantu 5. Ketika pasien mengeluh, keluhan tersebut segera ditangani dengan cepat. 6. Dokter rawat inap RSI Ibnu Sina Padang memiliki waktu untuk merespon keluhan

4 e. JAMINAN (ASSURANCE) SS S C TS STS Perilaku Dokter pada rawat inap RSI Ibnu Sina Padang mampu membuat pasien mempercayai mereka. 2. Perilaku Perawat pada rawat inap RSI Ibnu Sina Padang mampu membuat pasien mempercayai mereka. 3. Pasien merasa aman dalam menerima layanan kesehatan dari rawat inap RSI Ibnu Sina Padang. 4. Perawat dan Dokter pada rawat inap RSI Ibnu Sina Padang secara konsisten bersikap sopan terhadap 5. Dokter pada rawat inap RSI Ibnu Sina Padang bersifat ramah dan murah senyum kepada 6. Dokter pada rawat inap RSI Ibnu Sina Padang mempunyai pengetahuan yang memadai untuk menjawab pertanyaanpertanyaan Terima Kasih atas Partisipasinya... Semoga Cepat Sembuh

5 III. KEPUASAN PASIEN Bagian ini merupakan pernyataan tentang kepuasan pasien rawat inap pada RSI Ibnu Sina Padang. Berilah tanda checklist ( ) pada salah satu jawaban yang tersedia sesuai dengan persepsi Bapak/ Ibuk/ Sdr/i. Jawaban yang tersedia berupa huruf yang mempunyai arti sebagai berikut : SS S C TS STS Sangat Setuju Setuju Cukup Tidak Setuju Sangat Tidak Setuju Daftar Pertanyaan Indikator a. KEPUASAN PASIEN JAWABAN Persepsi Harapan No. Keterangan SS S C TS STS Biaya perawatan yang dibebankan kepada pasien sesuai dengan layanan yang diberikan kepada 2. Cepat dan sesuainya pelayanan pada rawat inap RSI Ibnu Sina Padang. 3. Prosedur administrasi rawat inap RSI Ibnu Sina Padang ditangani dengan baik. 4. Kesopanan dan keramahan staf/ karyawan pada rawat inap RSI Ibnu Sina Padang. 5. Kepuasan akan lingkungan rawat inap RSI Ibnu Sina Padang. Terima Kasih atas Partisipasinya... Semoga Cepat Sembuh