Perawan / Menikah / Janda Cerai / Janda Meninggal * Jumlah Anak : Orang * Coret yang tidak perlu C A R A P E N G E R J AAN

Transkripsi

1 Usia : Tahun Status Marital Perawan / Menikah / Janda Cerai / Janda : Meninggal * Jumlah Anak : Orang * Coret yang tidak perlu C A R A P E N G E R J AAN 1. Pada skala ini tidak ada jawaban yang salah atau benar, yang penting menjawab secara jujur sesuai dengan apa yang dirasakan. 2. Perlu Saudara ketahui bahwa hasil jawaban Anda akan kami rahasiakan. 3. Tugas Ibu adalah memberi tanda silang (X) pada jawabann yang dipilih : SS : Jika pernyataan yang ada Sangat Sesuai dengan yang ibu rasakan S : Jika pernyataan yang ada Sesuai dengan yang ibu rasakan TS : Jika pernyataan yang ada Tidak Sesuai dengan yang ibu rasakan STS : Jika pernyataan yang ada Sangat Tidak Sesuai dengan yang ibu rasakan 4. Jika ingin merubah jawaban, Saudara dapat memberi tanda sama dengan (=) pada jawaban tersebut dan dapat memilih jawaban yang lain. Contoh : 5. Jika telah selesai, pastikan tidak ada nomor yang terlewatkan. Terima kasih. S E L A M A T MENGERJAKAN

2 SKALA I NO PERNYATAAN 1 Setelah menopause saya mudah sesak nafas di malam hari 2 Saya menghadapi masa setelah menopause dengan biasa 3 Setelah menopause saya mudah merasa gelisah 4 Menopause tidak membuat fisik saya terganggu 5 Setelah menopause saya merasa jantung berdetak lebih cepat dari biasanya 6 Perubahan diri pasca menopause tidak membuat saya khawatir 7 Setelah menopause saya mudah merasa khawatir kalau ditinggal suami 8 Setelah menopause nafsu makan saya biasa saja 9 Setelah menopause tangan saya mudah gemetar 10 Saya merasa konsentrasi tetap baik meski sudah mengalami menopause 11 Setelah menopause saya mudah marah tanpa alas an yang jelas 12 Banyak aktivitas tidak membuat badan saya mudah lelah, meskipun saya sudah menopause 13 Setelah menopause tangan saya mudah gemetar 14 Pasca menopause merupakan hal yang wajar sehingga saya tidak cemas memikirkan 15 Saya takut tidak bisa melayani suami karena kondisi saya yang sudah menopause 16 Saya dapat tidur dengan nyenyak meskipun sudah menopause 17 Setelah menopause, saya banyak mengeluarkan keringat dingin pada malam hari 18 Saya nyaman membicarakan kondisi yang saya yang sudah menopause kepada orang lain. 19 Saya merasa tidak nyaman berkumpul dengan ibu-ibu lainnya karena kondisi saya yang sudah menopause

3 NO PERNYATAAN 20 Saya tidak mengalami gangguan perncernaan meskipun sudah menopause 21 Setelah menopause saya menjadi mudah diare 22 Menopause tidak membuat saya tertekan 23 Setelah menopause saya menjadi peka dengan kata-kata suami 24 Meskipun sudah menopause, tekanan darah saya tetap normal SKALA II NO PERNYATAAN 1 Suami memperhatikan dengan sungguhsungguh apa yang sedang saya ceritakan kepadanya 2 Saat saya mengemukakan ide,suami lebih banyak memberikan komentar jelek daripada komentar yang baik 3 Suami mau mengantar saya pergi ke dokter 4 Suami tidak mau berbagi informasi tentang anak kepada saya 5 Suami mendorong saya untuk bisa melakukan suatu kegiatan dengan baik 6 Suami kurang peduli dengan kegiatan saya 7 Suami memberi masukan-masukan tentang bagaimana cara menghadapi masalah yang saya hadapi 8 Suami lebih suka menggerutu daripada membantu saat rumah kotor 9 Saat saya bercerita tentang kondisi saya,suami menunjukkan antusiasme yang tinggi 10 Saya merasa prestasi yang saya capai kurang dihargai suami oleh suami 11 Suami memberi saya uang untuk berobat 12 Suamitidak mau memberikan masukan tentang penampilan saya 13 Suami mendorong saya untuk merealisasikan ide-ide saya

4 NO PERNYATAAN 14 Suami kurang memperhatikan kebutuhankebutuhan saya 15 Suami membantu mengenalkan saya dengan orang-orang yang bergerak di bidang yang sama dengan saya 16 Suami menolak mengantarkan saya ke rumah teman 17 Suami meluangkan waktu untuk mendengarkan masalah saya 18 Suami selalu mencela kegiatan yang saya lakukan 19 Suami membantu bersih-bersih rumah 20 Dibandingkan dengan memberi nasehat, suami lebih suka mengkritik 21 Suami mendorong saya untuk berani mengemukakan ide-ide saya 22 Suami suka memaksakan pendapatnya 23 Aktivitas yang saya lakukan selalu mendapatkan umpan balik dari suami 24 Suami saya marah kalau diminta bantuannya untuk mengatur ruangan 25 Suami tidak pernah menyalahkan perasaan yang sedang saya rasakan 26 Suami memiliki pikiran negatif tentang diri saya 27 Suami membantu menyiapkan hidangan saat ada arisan di rumah 28 Suami akan menyalahkan saya, kalau saya mengeluh tentang pekerjaan saya 29 Suami menyetujui cara saya mendidik anak 30 Suami sibuk dengan kegiatannya sendiri saat bersama dengan saya 31 Suami memberikan masukan tentang letak kekeliruan yang saya lakukan 32 Meskipun tahu saya capek,suami tidak mau membantu membersihkan rumah 33 Suami memperhatikan cara berpakaian saya 34 Saran yang saya berikan tidak pernah disetujui suami 35 Suami memijit saya untuk menghilangkan rasa pegal

5 NO PERNYATAAN 36 Suami tidak mau memberikan umpan balik saat saya berbicara dengannya 37 Saat saya melakukan sesuatu dengan berhasi, suami memberikan pujian 38 Saya menjadi sasaran kemarahan suami 39 Suami membimbing saya menjadi isteri yang baik 40 Suami tidak mau memberikan uang lebih untuk mengikuti arisan 41 Suami menghibur saat saya sedih 42 Upaya yang saya lakukan untuk keluarga kurang dihargai suami 43 Suami membantu mencarikan informasi yang saya butuhkan 44 Saya merasa suami tidak bersedia memberikan masukan kepada saya 45 Suami menghargai pengorbanan saya untuk mengurus rumah 46 Saya tidak nyaman menceritakan masalah saya kepada suami, karena ia akan menyalahkan saya 47 Suami mencarikan informasi yang sedang saya butuhkan 48 Suami membatasi uang belanja saya T E R I M A KASIH