LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama Lengkap Jenis Kelamin : Wilianto : Laki-laki Tempat/Tanggal Lahir : Medan/13 Juli 1994 Warga Negara Status Agama Alamat : Indonesia : Belum Menikah : Buddha : Jalan Besi Gg. Damai 1 no. 40 Medan Nomor Handphone : 082165184188 Email : Wiliantolim@gmail.com Riwayat Pendidikan : 1. SD Swasta Wiyata Dharma Medan (2000-2006) 2. SMP Swasta Wiyata Dharma Medan (2006-2009) 3. SMA Swasta Wiyata Dharma Medan (2009-2012) 4. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara (2012-Sekarang)
Riwayat Pelatihan : 1. Peserta PMB (Penerimaan Mahasiswa Baru) FK USU 2012 2. Peserta MMB (Manajemen Mahasiswa Baru) FK USU 2012 3. Peserta PIM (Pekan Ilmiah Nasional) SCORE PEMA FK USU 2012 4. Peserta Seminar dan Workshop Dokter Keluarga dan Sirkumsisi 2012 5. Peserta Pelatihan Manajemen Luka dan Terapi Cairan TBM FK USU 2012 6. Peserta Pelatihan Balut Bidai TBM FK USU 2012 7. Peserta Pelatihan Basic Life Support TBM FK USU 2012 8. Peserta Pelatihan Advance Life Support TBM FK USU 2012 9. Peserta Symposium SRF (Scripta Research Festival) 2013 10. Peserta Seminar Nasional PTBMKI 2014 11. Peserta Symposium SRF (Scripta Research Festival) 2014 12. Peserta Symposium SRF (Scripta Research Festival) 2015 Riwayat Organisasi : 1. Anggota Departemen Pendidikan dan Penelitian (Diklit) PEMA FK USU 2012-2013 2. Ketua Logistik Anatomy Club FK USU 2012-2013 3. Anggota Muda Divisi Program SCORE PEMA FK USU 2013-2014 4. Anggota Divisi Jurnal SCORE PEMA FK USU 2014-2015 5. Koordinator Seksie Acara Get Together SCORE PEMA FK USU 2013 6. Anggota Seksie Acara PIM FK USU 2013 7. Anggota Seksie Kompetisi SRF FK USU 2014 8. Anggota Peralatan dan Tempat Seminar Update dan Proposal KTI SCORE PEMA FK USU 2014 9. Koordinator Musyawarah Besar SCORE PEMA FK USU 2014 10. Ketua PMO (Pema Medical Olympiad) PEMA FK USU 2014 11. Koordinator Peralatan dan Tempat SRF FK USU 2015 12. Pemateri Workshop Hewan Coba PIM SCORE PEMA FK USU 2014 13. Instruktur Workshop Hewan Coba PIM SCORE PEMA FK USU 2014 14. Ketua Klub Dansa FK USU 2015 15. Pemateri Workshop Hewan Coba PIM SCORE PEMA FK USU 2015
LAMPIRAN 2 LEMBARAN KUESIONER PITTSBURGH SLEEP QUALITY INDEX (PSQI) Nama Nomor : : Jenis Kelamin : Hari/Tanggal : INSTRUKSI : Pertanyaan-pertanyaan di bawah ini adalah pertanyaan yang berhubungan dengan kebiasaan tidur Anda satu bulan yang lalu. Jawaban yang Anda berikan adalah jawaban yang mayoritas Anda alami dan lakukan selama satu bulan yang lalu. Kami berharap Anda menjawab semua pertanyaan dimana untuk pertanyaan nomor 1-4 jawaban dengan angka sedangkan jawaban untuk pertanyaan nomor 5-9 cukup dengan dengan memberi tanda ( ) pada salah satu kolom pilihan jawaban yang ada. 1. Selama sebulan yang lalu, jam berapa Anda biasannya mulai tidur di malam hari? Waktu Tidur 2. Selama sebulan yang lalu, berapa lama (dalam menit) Anda habiskan waktu di tempat tidur, sebelum akhirnya Anda tertidur? Jumlah Menit 3. Selama sebulan yang lalu, jam berapa Anda biasannya bangun di pagi hari? Jam Bangun Tidur 4. Selama sebulan yang lalu, berapa jam Anda benar-benar tidur di malam hari? (Ini mungkin berbeda dari jumlah waktu yang Anda habiskan di tempat tidur) Jumlah Jam pada Tidur Malam
Untuk pertanyaan berikut, pilih salah satu jawaban yang sesuai. 5. Selama sebulan yang lalu, masalah yang selalu mengganggu tidur Anda... Keterangan: 1 = Tidak ada selama sebulan yang lalu 2 = Kurang dari sekali dalam satu minggu 3 = Satu atau dua kali dalam seminggu 4 = Tiga kali atau lebih dalam seminggu 1 2 3 4 a. Tidak dapat tidur dalam waktu 30 menit setelah pergi ke tempat tidur b. Bangun tidur di tengah malam atau bangun pagi terlalu cepat c. Terbangun untuk ke kamar mandi di malam hari d. Sulit bernafas secara nyaman e. Batuk dan mendengkur terlalu keras f. Merasa kedinginan g. Merasa kepanasan h. Mengalami mimpi buruk i. Merasakan nyeri j. Alasan lain yang mengganggu tidur Anda, silahkan tuliskan 6. Selama sebulan yang lalu, menurut Anda bagaimana rata-rata kualitas tidur Anda secara keseluruhan? Sangat baik Cukup baik Cukup buruk Sangat buruk
7. Selama sebulan yang lalu, seberapa sering Anda mengkonsumsi obat-obat (obat bebas maupun resep) untuk membantu tidur Anda? Tidak ada selama sebulan yang lalu Kurang dari sekali dalam satu minggu Satu atau dua kali dalam seminggu Tiga kali atau lebih dalam seminggu 8. Selama sebulan yang lalu, seberapa sering Anda memiliki kesulitan untuk tetap terjaga saat Anda saat mengendarai kendaraan, makan, atau beraktivitas sosial? Tidak ada selama sebulan yang lalu Kurang dari sekali dalam satu minggu Satu atau dua kali dalam seminggu Tiga kali atau lebih dalam seminggu 9. Selama sebulan yang lalu, seberapa besar menjadi masalah bagi Anda untuk menjaga antusiasme yang cukup dalam menyelesaikan sesuatu? Tidak ada masalah sama sekali Hanya masalah-masalah kecil Agak menjadi masalah Masalah yang sangat besar
LAMPIRAN 3 Penilaian PSQI Komponen 1 : Kualitas tidur subjektif- pertanyaan no.6 Respon terhadap pertanyaan no. 6 Skor dari komponen 1 Sangat Baik 0 Cukup Baik 1 Kurang Baik 2 Sangat Buruk 3 Skor komponen 1: Komponen 2 : Latensi tidur- pertanyaan no. 2 dan 5a Respon terhadap pertanyaan no. 2 Subskor dari komponen 2/Q2 15 menit 0 16-30 menit 1 31-60 menit 2 > 60 menit 3 Respond terhadap pertanyaan no. 5a Subskor dari komponen 2/Q5a Tidak ada pada bulan lalu 0 Kurang dari sekali dalam seminggu 1 Sekali atau dua kali dalam seminggu 2 Tiga kali atau lebih dalam seminggu 3 Subskor Q2+Q5a: Jumlah subskor pertanyaan no. 2 dan no. 5a Skor komponen 2 0 0 1-2 1 3-4 2 5-6 3 Skor komponen 2: Komponen 3 : Lamanya tidur- pertanyaan no.4 Respon terhadap pertanyaan no. 4 Skor komponen 3 > 7 jam 0 6-7 jam 1 5-6 jam 2 < 5 jam 3 Skor komponen 3:
Komponen 4 : Efisiensi tidur- pertanyaan 1, 3, dan 4 Efisiensi tidur = (total jumlah jam tidur/ total waktu di tempat tidur) X 100% Total jumlah jam tidur pertanyaan no. 4 Total waktu di tempat tidur yang dikalkulasikan dari respon terhadap pertanyaan no.1 dan no. 3 Efisiensi tidur: Effisiensi tidur Skor komponen 4 > 85% 0 75-84% 1 65-74% 2 < 65% 3 Skor komponen 4: Komponen 5 : Gangguan Tidur- pertanyaan no.5b-5j Respon terhadap pertanyaan no.5b-5j Subskor dari komponen 2/Q5b-Q5j Tidak ada pada bulan lalu 0 Kurang dari sekali dalam seminggu 1 Sekali atau dua kali dalam seminggu 2 Tiga kali atau lebih dalam seminggu 3 Jumlah skor dari pertanyaan no. 5b-5j Skor komponen 5 0 0 1-9 1 10-18 2 19-27 3 Skor komponen 5: Komponen 6 : Pemakaian obat tidur- pertanyaan no. 7 Respon terhadap pertanyaan no. 7 Skor komponen 6 Tidak ada pada bulan lalu 0 Kurang dari sekali dalam seminggu 1 Sekali atau dua kali dalam seminggu 2 Tiga kali atau lebih dalam seminggu 3 Skor komponen 6: Komponen 7 : Disfungsi pada siang hari- pertanyaan no. 8 dan no. 9 Respon terhadap pertanyaan no. 8 Subskor komponen 7/pertanyaan 8 Tidak ada pada bulan lalu 0
Kurang dari sekali dalam seminggu 1 Sekali atau dua kali dalam seminggu 2 Tiga kali atau lebih dalam seminggu 3 Respon terhadap pertanyaan no. 9 Subskor komponen 7/pertanyaan 9 Tidak ada 0 Hanya masalah kecil 1 beberapa masalah 2 Masalah besar 3 Subskor Q8+Q9: Subskor gabungan pertanyaan no. 8 dan no. 9 Skor komponen 7 0 0 1-2 1 3-4 2 5-6 3 Skor komponen 7: Jumlah total Skor PSQI: Jumlah dari skor ketujuh komponen: Kualitas tidur baik jika total skor PSQI 5 Kualitas tidur buruk jika total skor PSQI > 5
LAMPIRAN 4
LAMPIRAN 5 Penilaian Montreal Cognitive Assestment versi Indonesia (MoCA-Ina) a. Menelusuri Jejak secara Bergantian (Alternating Trail Making) Instruksi : Buatlah garis yang menghubungkan sebuah angka dan sebuah huruf dengan urutan meningkat. Mulailah di sini (tunjuk angka [1] dan tariklah sebuah garis dari angka 1 ke huruf A, kemudian menuju angka 2 dan selanjutnya. Akhiri di sini (tunjuk huruf [E])! Penilaian : Berikan nilai 1 bila subjek menggambar dengan sempurna mengikuti pola berikut ini : 1-A-2-B-3-C-4-D-5-E, tanpa ada garis yang salah. Setiap kesalahan yang tidak segera diperbaiki sendiri oleh subjek diberi nilai 0. b. Kemampuan visuokonstruksional (kubus) Instruksi : Contohlah gambar berikut setepat mungkin pada tempat yang disediakan dibawah ini! Penilaian : Berikan nilai 1 untuk gambar yang benar : a) Gambar harus tiga dimensi. b) Semua garis tergambar. c) Tidak terdapat garis tambahan. d) Garis-garis tersebut relatif sejajar dan panjangnya sesuai (bentuk prisma segi empat dapat diterima). Nilai tidak diberikan untuk masing-masing elemen jika kriteria di atas tidak dipenuhi. c. Kemampuan visuokonstruksional (jam dinding) Instruksi : Gambarlah sebuah jam dinding, lengkapi dengan angka-angkanya dan buat waktunya menjadi pukul 11 lewat 10 menit! Penilaian : Berikan nilai 1 untuk masing-masing dari kriteria berikut : a) Bentuk (nilai 1): bentuk jam harus berupa lingkaran dengan hanya sedikit distorsi (misal: ketidak sempurnaan dalam menutup lingkaran). b) Angka (nilai 1): semua angka yang terlihat dalam jam harus lengkap tanpa tambahan angka; angka harus diletakkan dalam urutan yang tepat dan dalam kuadran yang sesuai dengan bentuk jam; angka-angka Romawi dapat diterima; angka dapat diletakkan di luar lingkaran. c) Jarum jam (nilai 1) : harus terdapat dua jarum jam yang secara bersamaan menunjukkan waktu yang dimaksud. Jarum yang menunjukkan jam harus secara
jelas lebih pendek dari jarum jam yang menunjukkan menit; jarum jam harus berpusat di dalam lingkaran dengan pertemuan kedua jarum berada dekat dengan pusat lingkaran Nilai tidak diberikan untuk masing-masing elemen jika kriteria diatas tidak dipenuhi. d. Penamaan Instruksi : Katakan kepada saya nama dari binatang ini (dimulai dari kiri)! Penilaian : Masing-masing 1 nilai diberikan untuk jawaban berikut (1) gajah, (2) badak, (3) unta. e. Daya Ingat Instruksi : Ini adalah pemeriksaan daya ingat. Saya akan membacakan sederet kata yang harus anda ingat sekarang dan nanti. Dengarkan baik-baik, setelah saya selesai katakan kepada saya sebanyak mungkin kata yang anda dapat ingat, tidak masalah disebutkan tidak berurutan (kemudian permeriksa membacakan 5 kata dengan kecepatan satu kata setiap detik). Tandai dengan tanda centang ( ) di tempat yang disediakan, untuk tiap kata yang dapat diingat secara benar oleh subjek pada pemeriksaan pertama. Ketika subjek menunjukkan bahwa ia telah selesai (telah mengingat semua kata) atau sudah tidak dapat lagi mengingat kata lainnya, bacakan sederet kata untuk kedua kalinya disertai instruksi berikut : Saya akan membacakan sederet kata yang sama untuk kedua kalinya. Cobalah untuk mengingat dan katakan kepada saya sebanyak mungkin kata yang dapat anda ingat, termasuk kata-kata yang sudah anda sebutkan di kesempatan pertama. Di akhir permeriksaan kedua, jelaskan kepada subjek bahwa dia akan diminta lagi untuk mengingat kembali kata-kata tersebut dengan mengatakan Saya akan meminta ada untuk mengingat kembali kata-kata tersebut pada akhir pemeriksaan. Penilaian : Tidak ada nilai yang diberikan untuk pemeriksaan pertama dan kedua. f. Perhatian Rentang Angka Maju (Forward Digit Span) Instruksi : Saya akan mengucapkan beberapa angka, dan setelah saya selesai ulangi apa yang saya ucapkan tepat sebagaimana saya mengucapkannya! (Bacakan kelima urutan angka yang diulangi secara benar). Penilaian : Berikan nilai 1 untuk tiap urutan yang diulangi secara benar.
Rentang Angka Mundur (Backward Digit Span) Instruksi : Sekarang saya akan mengucapkan beberapa angka lagi, akan tetapi jika saya sudah selesai, anda harus mengulangi apa yang saya ucapkan dalam urutan terbalik! (Bacakan ketiga urutan angka dengan kecepatan satu angka setiap detik). Penilaian : Berikan nilai 1 untuk tiap urutan yang diulangi secara benar. (N.B.: jawaban yang benar untuk pemeriksaan angka mundur adalah 2-4-7). Kewaspadaan Instruksi : Saya akan membacakan sebuah urutan huruf, setiap kali saya mengucapkan huruf A, tepuk tangan anda sekali, jika saya mengucapkan huruf lainnya jangan tepuk tangan anda! Penilaian : Berikan nilai 1 jika terdapat nol sampai satu kesalahan (tepuk tangan pada huruf yang salah atau tidak bertepuk pada huruf A dihitung sebagai satu kesalahan). Rangkaian 7 (Serial 7s) Instruksi : Sekarang saya ingin anda berhitung dengan cara mengurangi, mulai angka 100 dikurang tujuh kemudian terus dikurangi dengan angka tujuh sampai saya memberitahukan anda untuk berhenti! Ulangi instruksi ini untuk kedua kali jika diperlukan. Penilaian : Nilai maksimal adalah 3. Berikan : a). Nilai 0 : Jika tidak ada jawaban yang benar b). Nilai 1 : Untuk satu jawaban yang benar c). Nilai 2 : Untuk dua sampai tiga jawaban yang benar. d). Nilai 3 : Jika subjek dapat memberikan empat atau lima jawaban yang benar. Hitung setiap jawaban pengurangan 7 yang benar dimulai dari 100. Setiap pengurangan dinilai secara independen, maksudnya jika subjek menjawab dengan jawaban yang salah akan tetapi melanjutkan pengurangan 7 yang benar dari angka tersebut, berikan nilai untuk tiap hasil pengurangan yang benar. Sebagai contoh, seorang subjek menjawab 92-85-78-71-64 yang mana angka 92 adalah jawaban yang salah, akan tetapi angka berikutnya dikurangi tujuh jawabannya benar. Dalam hal ini hanya ada satu kesalahan dan nilai yang dapat diberikan pada bagian ini adalah 3.
Pengulangan Kalimat Instruksi : Saya akan membacakan kepada anda sebuah kalimat, setelah itu ulangi kepada saya tepat seperti apa yang saya bacakan [jeda]: Wati membantu saya menyapu lantai hari ini. Setelah mendapat jawaban, katakan : Sekarang saya akan membacakan kepada anda kalimat berikutnya, setelah itu ulangi kepada saya tepat seperti apa yang saya bacakan [jeda]: Tikus bersembunyi di bawah dipan ketika kucing datang. Penilaian : Berikan nilai 1 untuk setiap kalimat yang diulangi dengan benar. Pengulangan kalimat harus urutan yang tepat. Perhatikan kemungkinan kesalahan kecil seperti kata yang dihilangkan (misalnya, tidak menyertakan saya, ketika ) atau adanya penambahan (misalnya, Tikus tikus bersembunyi di bawah dipan ketika kucing datang). h. Kelancaran Berbahasa Instruksi : Katakan kepada saya sebanyak mungkin kata yang anda tahu yang dimulai dengan huruf tertentu yang akan saya katakan sesaat lagi. Anda boleh menyebut kata apa saja yang anda pikirkan kecuali nama orang/nama kota (misalnya Budi, Bandung), dan kata yang sama ditambah akhiran kata (misalnya, bayar, bayaran). Saya akan meminta anda untuk berhenti setelah satu menit. Apakah anda siap? [jeda], Sekarang katakan kepada saya sebanyak mungkin kata yang anda ketahui dimulai dengan huruf S [beri waktu 60 detik]. Berhenti Penilaian : Berikan nilai 1 jika subyek berhasil memberikan 11 kata atau kurang dari 60 detik. Tulis jawaban subyek pada bagian bawah atau samping formulir periksaan. i. Kemampuan Abstrak Instruksi : Katakan kepada saya apa kesamaan antara jeruk dengan pisang jika subjek menjawab dengan jawaban yang konkrit/tidak abstrak, maka tambahan pertanyaan hanya sekali lagi: Katakan kepada saya kesamaan lainya dari kedua benda tersebut jika subjek tidak memberikan jawaban yang sesuai (buah), katakan, Ya, keduanya adalah buah. Jangan memberikan perintah atau penjelasan tambahan. Setelah latihan, katakan : Sekarang (beritahu) katakan kepada saya apa kesamaan kereta api dengan sepeda. Setelah mendapat jawaban, lakukan pemeriksaan yang kedua, dengan mengatakan Sekarang (beritahu) kata-kan kepada saya apa kesamaan sebuah penggaris dan jam tangan. Jangan memberikan perintah atau penjelasan tambahan.
Penilaian : Hanya dua pasang kata terakhir yang dinilai. Berikan nilai 1 untuk tiap pasangan kata yang dijawab secara benar. Jawaban-jawaban berikut ini dianggap benar : Kereta Api Sepeda = alat transportasi, sarana berpergian, kita dapat melakukan perjalanan dengan keduanya. Penggaris Jam Tangan = alat ukur, digunakan untuk mengukur. Jawaban-jawaban berikut ini dianggap tidak tepat : Kereta Api Sepeda = keduanya mempunyai roda. Penggaris Jam Tangan = keduannya mempunyai angka. j. Memori Tertunda Instruksi : Saya telah membacakan beberapa kata kepada anda sebelumnya, dan saya telah meminta anda untuk mengingatnya. Beritahukan kepada saya sebanyak mungkin kata-kata tersebut yang bisa anda ingat. Beri tanda centang ( ) di tempat yang telah disediakan untuk setiap kata yang dapat diingat secara spontan tanpa petunjuk. Penilaian : Berikan nilai 1 untuk setiap kata yang dapat diingat secara spontan tanpa petunjuk apapun. Pilihan : Sebagai lanjutan dari tes memori tertunda beri petunjuk subjek dengan petunjuk kategori semantik yang diberikan di bawah ini untuk tiap kata yang belum dapat diingat. Beri tanda centang ( ) pada tempat yang disediakan jika subyek dapat mengingat kata tersebut dengan bantuan petunjuk kategori atau pilihan ganda. Informasikan kata-kata yang belum diingat dengan cara berikut ini. Jika subjek masih belum dapat mengingat kata tersebut setelah diberikan petunjuk kategori, berikan kepadanya pertanyaan pilihan ganda, seperti contoh instruksi berikut, Apakah kata tersebut dari pilihan kata berikut ini. HIDUNG, WAJAH, atau TANGAN?. Gunakan petunjuk kategori dan atau petunjuk pilihan ganda berikut jika diperlukan : WAJAH : petunjuk kategori : bagian dari tubuh, pilihan ganda: hidung, wajah, tangan SUTERA : petunjuk kategori : jenis kain, pilihan ganda: katun, beludru, sutera MASJID : petunjuk kategori : jenis bangunan, pilihan ganda: masjid, sekolah, rumah sakit ANGGREK : petunjuk kategori : jenis bunga, pilihan ganda: mawar, anggrek, melati MERAH : petunjuk kategori : warna pilihan ganda : merah, biru, hijau Penilaian : Tidak ada nilai yang diberikan untuk kata-kata yang tepat dan diingat dengan bantuan petunjuk. Petunjuk digunakan hanya untuk memperoleh informasi klinis dan dapat memberikan informasi tambahan yang diperlukan mengenai jenis kelainan daya ingat. Untuk penurunan daya ingat yang disebabkan oleh kegagalan
proses mengingat kembali (retrieval failures), kinerja dapat ditingkatkan dengan pemberian petunjuk. Untuk penurunan daya ingat yang disebabkan oleh kegagalan menerjemahkan sandi ingatan (encoding failures), kinerja tidak dapat ditingkatkan dengan pemberian petunjuk. k. Kemampuan Orientasi Instruksi : Katakan kepada saya tanggal hari ini! Jika subyek tidak dapat memberikan jawaban yang lengkap, berikan tanggapan dengan mengatakan Katakan kepada saya tahun, bulan, tanggal dan hari pada saat ini! kemudian katakan: Sekarang, katakan kepada saya nama tempat ini dan berada di kota apa? Penilaian : Berikan nilai satu untuk tiap jawaban yang benar. Subjek harus menjawab secara tepat untuk tanggal dan nama tempat (nama rumah sakit, klinik, kantor). Tidak ada nilai yang diberikan jika subyek membuat kesalahan walau satu hari dalam penyebutan tanggal. NILAI TOTAL : Nilai maksimal sebesar 30 Nilai total terakhir 26 atau lebih dianggap normal. Berikan tambahan 1 nilai untuk individu yang mempunyai pendidikan formal selama 12 tahun atau kurang (tamat Sekolah Dasar- tamat Sekolah Menengah Atas), jika total nilai kurang dari 30.
LAMPIRAN 6 LEMBAR PENJELASAN Saya Wilianto, mahasiswa semester VII Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, saat ini sedang melakukan penelitian yang berjudul Hubungan Kualitas Tidur dengan Fungsi Kognitif pada Siswa SMA Wiyata Dharma Medan tahun 2015. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan kualitas tidur dengan fungsi kognitif pada siswa SMA Wiyata Dharma Medan tahun 2015. Saya mengharapkan kerjasama saudara/i untuk berpartisipasi sebagai responden penelitian dengan mengisi satu set kuesioner kualitas tidur dan mengikuti wawancara untuk tes fungsi kognitif. Partisipasi dari saudara/i bersifat sukarela, bukan dengan beban maupun paksaan. Saudara/i berhak untuk menolak mengikuti jika tidak bersedia. Jika saudara/i bersedia untuk diikutkan dalam penelitian saya ini, maka saudara/i diharapkan kesediaannya untuk menandatangani lembar Persetujuan setelah Penjelasan (PSP). Apabila selama menjadi responden dari penelitian ini saudara/i memiliki masalah dari penelitian ini, saudara/i dapat menghubungi saya, Wilianto (HP : 082165184188). Atas perhatian Saudara/i, saya ucapkan terima kasih. Medan, 2015 Hormat saya, Wilianto
LAMPIRAN 7 Lembar Pernyataan Persetujuan Setelah Penjelasan (Informed Consent) Kesediaan Mengikuti Penelitian Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Jenis Kelamin : Umur : Pekerjaan : Alamat : Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN Untuk mengisi satu set kuesioner kualitas tidur dan mengikuti wawancara untuk tes fungsi kognitif setelah saya membaca dan mendapat penjelasan yang terperinci serta memahami sepenuhnya tentang penelitian, Judul Penelitian : Hubungan Kualitas Tidur dengan Fungsi Kognitif pada siswa SMA Wiyata Dharma Medan tahun 2015 Nama Peneliti : Wilianto Instansi Penelitian : Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan. Yang memberikan penjelasan, Medan, 2015 Yang membuat pernyataan persetujuan, (Wilianto) ( )
LAMPIRAN 9 Data Hasil Penelitian No Jenis Kelamin Usia Kelas Subjektif Latensi Durasi Efisiensi Gangguan Obat Disfungsi PSQI (Total) Kategori Kualitas Tidur 1 LAKI-LAKI 16 3 1 1 1 0 2 0 2 7 Buruk 2 PEREMPUAN 16 3 2 1 0 0 1 0 2 6 Buruk 3 PEREMPUAN 17 3 1 1 1 0 1 0 1 5 Baik 4 PEREMPUAN 16 3 1 2 2 0 1 0 1 7 Buruk 5 LAKI-LAKI 17 3 1 2 0 0 1 0 1 5 Baik 6 LAKI-LAKI 17 3 1 0 0 0 1 0 1 3 Baik 7 LAKI-LAKI 17 3 2 1 2 1 2 1 0 9 Buruk 8 LAKI-LAKI 16 3 1 1 1 0 1 0 0 4 Baik 9 PEREMPUAN 17 3 1 1 0 0 1 0 0 3 Baik 10 LAKI-LAKI 17 3 1 2 1 0 1 0 1 6 Buruk 11 LAKI-LAKI 15 3 1 0 0 0 1 0 0 2 Baik 12 PEREMPUAN 16 3 1 1 1 0 1 0 0 4 Baik 13 PEREMPUAN 16 3 0 1 0 0 1 0 0 2 Baik 14 PEREMPUAN 15 1 1 1 0 0 1 0 1 4 Baik 15 PEREMPUAN 14 1 1 1 1 0 2 0 2 7 Buruk 16 LAKI-LAKI 14 1 1 1 0 1 2 3 1 9 Buruk 17 LAKI-LAKI 14 1 1 1 0 0 2 0 1 5 Baik 18 LAKI-LAKI 14 1 1 0 1 0 1 2 2 7 Buruk 19 LAKI-LAKI 15 1 1 2 0 0 2 0 2 7 Buruk 20 LAKI-LAKI 14 1 2 2 1 0 1 0 1 7 Buruk 21 LAKI-LAKI 15 1 1 0 1 1 1 0 1 5 Baik 22 LAKI-LAKI 14 1 1 2 0 0 1 1 2 7 Buruk 23 LAKI-LAKI 16 2 1 2 0 0 1 0 1 5 Baik 24 LAKI-LAKI 16 2 0 1 0 0 1 0 0 2 Baik 25 LAKI-LAKI 16 2 1 0 1 0 1 0 1 4 Baik 26 PEREMPUAN 14 2 1 1 1 0 2 1 1 7 Buruk 27 PEREMPUAN 15 2 1 1 2 1 1 0 1 7 Buruk 28 PEREMPUAN 16 2 1 1 0 1 2 0 1 6 Buruk 29 LAKI-LAKI 15 2 0 2 1 0 1 0 2 6 Buruk 30 LAKI-LAKI 16 3 1 1 1 0 1 0 1 5 Baik 31 PEREMPUAN 17 3 1 0 0 0 1 0 1 3 Baik 32 PEREMPUAN 16 3 1 3 1 0 1 0 1 7 Buruk 33 PEREMPUAN 18 3 3 1 1 0 1 2 1 9 Buruk 34 LAKI-LAKI 16 3 1 1 1 1 1 0 2 7 Buruk
35 LAKI-LAKI 16 3 1 1 0 0 2 2 2 8 Buruk 36 PEREMPUAN 15 1 2 3 2 0 2 0 0 9 Buruk 37 PEREMPUAN 15 1 1 2 1 0 1 0 1 6 Buruk 38 PEREMPUAN 15 1 1 2 0 0 1 0 1 5 Baik 39 PEREMPUAN 15 1 1 1 1 0 1 0 1 5 Baik 40 LAKI-LAKI 14 1 1 1 0 0 1 0 0 3 Baik 41 LAKI-LAKI 15 1 1 0 0 0 1 0 1 3 Baik 42 LAKI-LAKI 14 1 1 2 2 0 1 1 1 8 Buruk 43 LAKI-LAKI 15 1 0 0 0 0 1 0 1 2 Baik 44 LAKI-LAKI 16 2 1 1 0 0 2 3 1 8 Buruk 45 PEREMPUAN 16 2 1 2 2 0 1 0 1 7 Buruk 46 PEREMPUAN 16 2 1 0 0 0 1 0 1 3 Baik 47 PEREMPUAN 16 2 2 1 2 0 1 0 1 7 Buruk 48 LAKI-LAKI 15 2 1 3 1 0 1 0 2 8 Buruk 49 LAKI-LAKI 16 2 1 1 1 0 2 0 1 6 Buruk 50 LAKI-LAKI 15 2 1 0 0 0 1 0 1 3 Baik 51 PEREMPUAN 16 2 1 1 0 0 1 0 2 5 Baik 52 PEREMPUAN 16 2 1 0 2 1 2 0 2 8 Buruk 53 LAKI-LAKI 15 2 1 1 0 0 1 0 1 4 Baik 54 LAKI-LAKI 16 2 2 1 1 1 1 0 2 8 Buruk 55 LAKI-LAKI 16 2 1 2 0 0 1 1 1 6 Buruk 56 LAKI-LAKI 15 2 1 1 0 0 1 0 1 4 Baik 57 PEREMPUAN 15 2 0 3 0 1 1 0 0 5 Baik 58 PEREMPUAN 16 2 1 0 0 0 1 0 0 2 Baik 59 PEREMPUAN 15 2 0 1 1 0 1 0 0 3 Baik 60 PEREMPUAN 16 2 1 1 1 0 1 0 1 5 Baik 61 PEREMPUAN 16 2 1 1 1 0 1 0 1 5 Baik 62 PEREMPUAN 15 2 2 3 1 0 1 0 2 9 Buruk 63 PEREMPUAN 15 1 1 1 1 3 2 0 1 9 Buruk 64 PEREMPUAN 15 1 1 1 0 0 2 0 1 5 Baik 65 PEREMPUAN 14 1 1 1 0 0 1 0 1 4 Baik 66 LAKI-LAKI 16 1 1 2 0 0 1 0 2 6 Buruk 67 PEREMPUAN 15 1 2 1 0 0 1 2 2 8 Buruk 68 LAKI-LAKI 15 1 1 2 0 0 2 0 1 6 Buruk 69 LAKI-LAKI 14 1 1 3 0 0 2 0 2 8 Buruk 70 LAKI-LAKI 15 1 0 1 1 0 1 0 1 4 Baik 71 LAKI-LAKI 16 1 0 3 0 0 2 0 1 6 Buruk 72 PEREMPUAN 16 3 1 2 0 0 1 0 0 4 Baik 73 PEREMPUAN 16 3 1 3 1 0 1 0 0 6 Buruk 74 PEREMPUAN 16 3 1 2 1 0 1 0 1 6 Buruk 75 LAKI-LAKI 16 3 1 3 0 0 1 0 0 5 Baik 76 PEREMPUAN 17 3 2 3 1 0 1 0 0 7 Buruk 77 LAKI-LAKI 16 3 1 2 1 0 1 0 0 5 Baik 78 LAKI-LAKI 17 3 1 1 0 0 1 0 0 3 Baik
No Jenis Kelamin Usia Kelas Visuospasial/ eksekutif Penamaan Memori Atensi Bahasa Abstraksi Orientasi MoCA (Total) Kategori Fungsi Kognitif 1 LAKI-LAKI 16 3 3 3 5 5 1 0 6 24 Terganggu 2 PEREMPUAN 16 3 3 3 4 6 3 1 6 27 Normal 3 PEREMPUAN 17 3 5 3 5 6 3 1 6 30 Normal 4 PEREMPUAN 16 3 4 2 3 5 2 2 6 25 Terganggu 5 LAKI-LAKI 17 3 5 3 5 4 2 0 5 25 Terganggu 6 LAKI-LAKI 17 3 5 3 3 6 3 1 6 28 Normal 7 LAKI-LAKI 17 3 4 3 3 4 3 0 5 23 Terganggu 8 LAKI-LAKI 16 3 3 3 4 4 2 0 6 23 Terganggu 9 PEREMPUAN 17 3 4 3 4 6 3 2 6 29 Normal 10 LAKI-LAKI 17 3 4 3 5 6 3 0 6 28 Normal 11 LAKI-LAKI 15 3 3 3 4 5 2 1 6 25 Terganggu 12 PEREMPUAN 16 3 5 3 4 6 3 1 6 29 Normal 13 PEREMPUAN 16 3 5 3 4 5 3 1 6 28 Normal 14 PEREMPUAN 15 1 4 3 5 3 2 1 6 25 Terganggu 15 PEREMPUAN 14 1 5 3 3 3 2 2 6 25 Terganggu 16 LAKI-LAKI 14 1 3 3 4 5 0 0 6 22 Terganggu 17 LAKI-LAKI 14 1 4 3 4 5 2 0 6 25 Terganggu 18 LAKI-LAKI 14 1 5 3 2 6 1 1 6 25 Terganggu 19 LAKI-LAKI 15 1 3 3 4 3 1 0 6 21 Terganggu 20 LAKI-LAKI 14 1 4 3 0 4 1 1 6 20 Terganggu 21 LAKI-LAKI 15 1 4 3 5 6 3 1 6 29 Normal 22 LAKI-LAKI 14 1 5 3 0 6 1 1 6 23 Terganggu 23 LAKI-LAKI 16 2 5 3 4 6 2 1 6 28 Normal 24 LAKI-LAKI 16 2 5 3 2 5 3 1 6 26 Normal 25 LAKI-LAKI 16 2 5 3 3 6 2 0 6 26 Normal 26 PEREMPUAN 14 2 4 3 5 6 3 1 6 29 Normal 27 PEREMPUAN 15 2 5 3 5 6 1 0 6 27 Normal 28 PEREMPUAN 16 2 4 3 5 4 2 1 6 26 Normal 29 LAKI-LAKI 15 2 5 3 4 6 3 2 6 30 Normal 30 LAKI-LAKI 16 3 5 3 4 6 2 0 6 27 Normal 31 PEREMPUAN 17 3 5 3 4 6 3 1 6 29 Normal 32 PEREMPUAN 16 3 5 3 2 6 1 1 6 25 Terganggu 33 PEREMPUAN 18 3 4 3 4 5 2 1 6 26 Normal 34 LAKI-LAKI 16 3 3 2 3 3 1 1 5 19 Terganggu 35 LAKI-LAKI 16 3 4 1 1 3 1 0 6 17 Terganggu 36 PEREMPUAN 15 1 5 2 5 6 2 0 6 27 Normal 37 PEREMPUAN 15 1 2 3 5 5 1 1 6 24 Terganggu 38 PEREMPUAN 15 1 4 3 3 5 2 0 6 24 Terganggu 39 PEREMPUAN 15 1 5 3 5 5 2 2 6 29 Normal 40 LAKI-LAKI 14 1 3 3 5 6 3 2 6 29 Normal 41 LAKI-LAKI 15 1 5 3 3 6 2 1 6 27 Normal 42 LAKI-LAKI 14 1 4 3 5 5 2 1 6 27 Normal 43 LAKI-LAKI 15 1 5 3 5 6 3 1 6 30 Normal 44 LAKI-LAKI 16 2 5 3 2 6 3 0 6 26 Normal 45 PEREMPUAN 16 2 2 2 1 4 1 1 6 18 Terganggu
46 PEREMPUAN 16 2 5 3 5 6 3 1 6 30 Normal 47 PEREMPUAN 16 2 5 3 4 4 3 0 6 26 Normal 48 LAKI-LAKI 15 2 4 3 4 6 2 0 6 26 Normal 49 LAKI-LAKI 16 2 4 3 0 6 2 1 6 23 Terganggu 50 LAKI-LAKI 15 2 4 3 4 6 2 2 6 28 Normal 51 PEREMPUAN 16 2 5 3 3 6 2 2 6 28 Normal 52 PEREMPUAN 16 2 3 3 2 5 3 1 6 24 Terganggu 53 LAKI-LAKI 15 2 4 3 3 4 2 1 6 24 Terganggu 54 LAKI-LAKI 16 2 3 2 3 2 1 0 6 18 Terganggu 55 LAKI-LAKI 16 2 5 3 3 5 1 0 6 24 Terganggu 56 LAKI-LAKI 15 2 4 3 2 6 2 1 6 25 Terganggu 57 PEREMPUAN 15 2 5 3 2 4 2 1 5 23 Terganggu 58 PEREMPUAN 16 2 4 1 5 6 1 0 6 24 Terganggu 59 PEREMPUAN 15 2 3 3 3 4 3 0 6 23 Terganggu 60 PEREMPUAN 16 2 2 3 3 4 2 2 6 23 Terganggu 61 PEREMPUAN 16 2 3 3 5 6 3 0 6 27 Normal 62 PEREMPUAN 15 2 4 3 4 6 2 1 6 27 Normal 63 PEREMPUAN 15 1 3 3 2 4 3 1 6 23 Terganggu 64 PEREMPUAN 15 1 4 3 4 6 2 0 6 26 Normal 65 PEREMPUAN 14 1 5 3 4 5 1 1 6 26 Normal 66 LAKI-LAKI 16 1 4 3 3 6 1 1 6 25 Terganggu 67 PEREMPUAN 15 1 3 2 3 5 2 1 6 23 Terganggu 68 LAKI-LAKI 15 1 4 3 5 5 3 2 6 29 Normal 69 LAKI-LAKI 14 1 4 3 4 5 3 1 6 27 Normal 70 LAKI-LAKI 15 1 3 3 0 6 2 1 5 21 Terganggu 71 LAKI-LAKI 16 1 3 3 0 5 2 1 6 21 Terganggu 72 PEREMPUAN 16 3 4 3 5 4 1 0 6 24 Terganggu 73 PEREMPUAN 16 3 4 3 4 5 2 1 6 26 Normal 74 PEREMPUAN 16 3 4 3 3 6 3 2 6 28 Normal 75 LAKI-LAKI 16 3 3 3 5 6 2 0 6 26 Normal 76 PEREMPUAN 17 3 5 3 0 6 3 0 6 24 Terganggu 77 LAKI-LAKI 16 3 4 3 5 5 1 1 6 26 Normal 78 LAKI-LAKI 17 3 3 3 3 5 2 2 6 25 Terganggu
Frequencies JENIS KELAMIN Frequency Valid Valid LAKI-LAKI 41 52.6 52.6 52.6 PEREMPUAN 37 47.4 47.4 100.0 UMUR Statistics N Valid 78 Missing 0 Mean 15.55 Median 16.00 Mode 16 Std. Deviation.921 UMUR Frequency Valid Valid 14 11 14.1 14.1 14.1 15 24 30.8 30.8 44.9 16 33 42.3 42.3 87.2 17 9 11.5 11.5 98.7 18 1 1.3 1.3 100.0 KELAS Frequency Valid Valid 1 26 33.3 33.3 33.3 2 26 33.3 33.3 66.7 3 26 33.3 33.3 100.0
Kategori PSQI Frequency Valid Valid Baik 38 48.7 48.7 48.7 Buruk 40 51.3 51.3 100.0 Kategori MoCA Frequency Valid Valid Normal 40 51.3 51.3 51.3 Terganggu 38 48.7 48.7 100.0 Statistics SUBJEKTIF LATENSI DURASI EFISIENSI GANGGUAN OBAT DISFUNGSI PSQI N Valid 78 78 78 78 78 78 78 78 Missing 0 0 0 0 0 0 0 0 Mean 1.04 1.33.60.15 1.23.24.99 5.59 Std. Error of Mean.059.101.076.052.048.076.076.223 Median 1.00 1.00.50.00 1.00.00 1.00 6.00 Mode 1 1 0 0 1 0 1 5 Std. Deviation.521.892.671.458.424.668.674 1.970 Variance.271.797.450.210.180.446.454 3.881 Skewness.621.408.672 3.920 1.303 2.894.015 -.064 Std. Error of Skewness.272.272.272.272.272.272.272.272 Kurtosis 2.949 -.485 -.600 19.296 -.310 7.828 -.742 -.855 Std. Error of Kurtosis.538.538.538.538.538.538.538.538 Range 3 3 2 3 1 3 2 7 Minimum 0 0 0 0 1 0 0 2 Maximum 3 3 2 3 2 3 2 9
SUBJEKTIF Frequency Valid Valid 0 8 10.3 10.3 10.3 1 60 76.9 76.9 87.2 2 9 11.5 11.5 98.7 3 1 1.3 1.3 100.0 LATENSI Frequency Valid Valid 0 12 15.4 15.4 15.4 1 38 48.7 48.7 64.1 2 18 23.1 23.1 87.2 3 10 12.8 12.8 100.0 DURASI Frequency Valid Valid 0 39 50.0 50.0 50.0 1 31 39.7 39.7 89.7 2 8 10.3 10.3 100.0 EFISIENSI Frequency Valid Valid 0 68 87.2 87.2 87.2 1 9 11.5 11.5 98.7 3 1 1.3 1.3 100.0
GANGGUAN Frequency Valid Valid 1 60 76.9 76.9 76.9 2 18 23.1 23.1 100.0 OBAT Frequency Valid Valid 0 67 85.9 85.9 85.9 1 5 6.4 6.4 92.3 2 4 5.1 5.1 97.4 3 2 2.6 2.6 100.0 DISFUNGSI Frequency Valid Valid 0 18 23.1 23.1 23.1 1 43 55.1 55.1 78.2 2 17 21.8 21.8 100.0 PSQI Frequency Valid Valid 2 5 6.4 6.4 6.4 3 9 11.5 11.5 17.9 4 9 11.5 11.5 29.5 5 15 19.2 19.2 48.7 6 12 15.4 15.4 64.1 7 14 17.9 17.9 82.1 8 8 10.3 10.3 92.3 9 6 7.7 7.7 100.0
Statistics MEMORI/ VISUOSPATIAL /EKSEKUTIF PENAMAAN DELAYED RECALL ATENSI BAHASA ABSTRAKSI ORIENTASI MoCA N Valid 78 78 78 78 78 78 78 78 Missing 0 0 0 0 0 0 0 0 Mean 4.05 2.87 3.46 5.14 2.08.82 5.94 25.36 Std. Error of Mean.098.046.165.114.089.077.028.330 Median 4.00 3.00 4.00 5.00 2.00 1.00 6.00 26.00 Mode 4 3 4 a 6 2 1 6 26 Std. Deviation.866.406 1.457 1.003.786.679.247 2.914 Variance.751.165 2.122 1.006.617.461.061 8.493 Skewness -.469-3.364 -.957-1.004 -.302.237-3.629 -.680 Std. Error of Skewness.272.272.272.272.272.272.272.272 Kurtosis -.684 11.308.301.274 -.848 -.804 11.466.460 Std. Error of Kurtosis.538.538.538.538.538.538.538.538 Range 3 2 5 4 3 2 1 13 Minimum 2 1 0 2 0 0 5 17 Maximum 5 3 5 6 3 2 6 30 a. Multiple modes exist. The smallest value is shown VISUOSPATIAL/EKSEKUTIF Frequency Valid Valid 2 3 3.8 3.8 3.8 3 18 23.1 23.1 26.9 4 29 37.2 37.2 64.1 5 28 35.9 35.9 100.0
PENAMAAN Frequency Valid Valid 1 2 2.6 2.6 2.6 2 6 7.7 7.7 10.3 3 70 89.7 89.7 100.0 MEMORI/DELAYED RECALL Frequency Valid Valid 0 6 7.7 7.7 7.7 1 2 2.6 2.6 10.3 2 8 10.3 10.3 20.5 3 18 23.1 23.1 43.6 4 22 28.2 28.2 71.8 5 22 28.2 28.2 100.0 ATENSI Frequency Valid Valid 2 1 1.3 1.3 1.3 3 5 6.4 6.4 7.7 4 13 16.7 16.7 24.4 5 22 28.2 28.2 52.6 6 37 47.4 47.4 100.0
BAHASA Frequency Valid Valid 0 1 1.3 1.3 1.3 1 18 23.1 23.1 24.4 2 33 42.3 42.3 66.7 3 26 33.3 33.3 100.0 ABSTRAKSI Frequency Valid Valid 0 26 33.3 33.3 33.3 1 40 51.3 51.3 84.6 2 12 15.4 15.4 100.0 ORIENTASI Frequency Valid Valid 5 5 6.4 6.4 6.4 6 73 93.6 93.6 100.0
MoCA Frequency Valid Valid 17 1 1.3 1.3 1.3 18 2 2.6 2.6 3.8 19 1 1.3 1.3 5.1 20 1 1.3 1.3 6.4 21 3 3.8 3.8 10.3 22 1 1.3 1.3 11.5 23 9 11.5 11.5 23.1 24 9 11.5 11.5 34.6 25 11 14.1 14.1 48.7 26 12 15.4 15.4 64.1 27 9 11.5 11.5 75.6 28 7 9.0 9.0 84.6 29 8 10.3 10.3 94.9 30 4 5.1 5.1 100.0 Tests of Normality Kolmogorov-Smirnov a Shapiro-Wilk Statistic Df Sig. Statistic df Sig. PSQI.122 78.006.953 78.006 MoCA.105 78.034.951 78.005 a. Lilliefors Significance Correction
Nonparametric Correlations
Correlations
Reliability Scale: Uji Reliabilitas Reliability Statistics Cronbach's Alpha N of Items.861 18