INSTANSI PEMERINTAH Mahkamah Agung RI SIFAT RAHASIA Lembar ke-1 : untuk pimpinan FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA 2015 NO LAPORAN : 884216001 1. Lengkap : EFENDI SULISTIYO, ST. SH., NPWP : 87.231.538.7-313.000 2. mor KTP : 1606082811790001 3. Jenis Kelamin : Laki-Laki 4. Tempat/Tgl : MAGETAN, 28 vember 1979 5. Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 197911282009121004 8. Pangkat : Penata Muda III/a Mulai tanggal 01 Oktober 2013 9. Jabatan : Jurusita Pengganti Mulai tanggal 26 Februari 2013 10. Eselon : STAF/FUNGSIONAL UMUM 11. Unit Kerja : Pengadilan Negeri Muara Enim 12. Alamat - Kantor : Jalan Jendral Ahmad Yani mor 17A Muara Enim Kode Pos 31311 - Rumah : mor 18 RT 04 RW 10 13.. Telepon : - I. HARTA KEKAYAAN Kode Pos 31312 I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 127.000.000,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 82.500.000,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 16.000.000,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00 SUB TOTAL HARTA Rp. 225.500.000,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 132.461.600,00 II. PENGHASILAN TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 93.038.400,00 II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 95.544.768,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 20.700.000,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 4.200.000,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 5.000.000,00 TOTAL PENGHASILAN Rp. 125.444.768,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN). PERNYATAAN II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 36.000.000,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 6.000.000,00 TOTAL PENGELUARAN Rp. 42.000.000,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 83.444.768,00 Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya dan dalam keadaan sadar....,... 20... yang melaporkan EFENDI SULISTIYO, ST. SH., NIP 197911282009121004 Hal. 1
I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) Jenis Harta Luas Tanah/ Luas Bangunan Alamat Harga NJOP Saat Pelaporan (6) (7) (8) 1 Tanah & Bangunan 123 & 80 m 2 EFENDI SULISTIYO / 2 Tanah 300 m 2 EFENDI SULISTIYO / 3 Tanah 300 m 2 EFENDI SULISTIYO / 4 Tanah & Bangunan 262 & 12 m 2 EFENDI SULISTIYO / Rapen Green City Blok F mor 18 RT 04 RW 10 Kelurahan Muara Enim Kecamatan Muara Enim Kabupaten Muara Enim Propinsi Sumatera 2011 94.000.000,00 67.000.000,00 Desa Karang Raja Kecamatan Muara 2015 Enim Kabupaten Muara 30.000.000,00 20.000.000,00 Enim Desa Karang Raja Kecamatan Muara 2015 Enim Kabupaten Muara 30.000.000,00 20.000.000,00 Enim Blok F Desa Tegal Mulyo Kecamatan Keluang Kabupaten Muasi Banyuasin 2007 3.500.000,00 20.000.000,00 JUMLAH 157.500.000,00 127.000.000,00 I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya) Jenis Alat Transportasi Kendaraan/Merek/Model/ Pembutan Nilai Pelaporan (6) (7) 1 Mobil BG 1665 DK / TOYOTA / AVANZA / 2005 SYACHRIL / Lainnya 2013 80.000.000,00 75.000.000,00 2 Sepeda Motor 3 Kendaraan Lainnya 4 Kendaraan Lainnya BG 3774 BI / YAMAHA / VEGA R 110 CC / 2007 - / POLIGON / SEPEDA GUNUNG / 2013 - / PASIFIC / SEPEDA BMX / 2014 BUNARI / Lainnya 2008 10.000.000,00 6.000.000,00 AKENDRA GURUH WICAKSANA / Anak BAYU ANGGORO / Anak 2014 2.300.000,00 1.000.000,00 2015 1.000.000,00 500.000,00 JUMLAH 93.300.000,00 82.500.000,00 I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya. Jenis Usaha Jumlah/Satuan Omzet per bulan Pelaporan (6) (7) 0,00 I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya) Jenis Harta Jumlah/Satuan Harga Pelaporan (6) (7) 0,00 I.3. SURAT BERHARGA Jenis Surat Berharga Jumlah Lembar / % Kepemilikan Perusahaan Pelaporan (6) I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Jenis Kas Bank/Lembaga mor Rekening (6) Hal. 2
1 Uang Tunai 2 Tabungan EFENDI SULISTIYO / Yang Bersangkutan EFENDI SULISTIYO / Yang Bersangkutan BANK RAKYAT INDONESIA 5.000.000,00 573001003804530 11.000.000,00 JUMLAH 16.000.000,00 I.5. PIUTANG Bank/Lembaga mor Rekening I.6. HUTANG Bank/Lembaga mor Rekening 1 EFENDI SULISTIYO / 2 HERIYANTO / Lainnya BANK TABUNGAN NEGARA MANDIRI TUNAS FINANCE 118.301.600,00 005901001957304 14.160.000,00 JUMLAH 132.461.600,00 II. PENGHASILAN II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan 30.408.000,00 2.580.000,00 66.440.472,00 3.883.704,00 95.544.768,00 JUMLAH 95.544.768,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN Jenis Penghasilan Lembaga Total Penghasilan 1 TUNJANGAN PPK 2 UANG TRANSPOR JURUSITA PENGGANTI 3 HONOR ULP PENGADILAN NEGERI MUARA ENIM PENGADILAN NEGERI MUARA ENIM ULP PENGADILAN WILAYAH SUMATERA SELATAN 5.700.000,00 12.000.000,00 3.000.000,00 JUMLAH 20.700.000,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA Jenis Penghasilan Total Penghasilan (1) (2) (4) 1 HONOR KETUA RT 4.200.000,00 JUMLAH 4.200.000,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA Jenis Penghasilan Lembaga Total Penghasilan II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA Hal. 3
Pekerjaan Total Penghasilan 1 Dwi Erma Eryanti Mengurus Rumah Tangga 5.000.000,00 JUMLAH 5.000.000,00 III. DATA KELUARGA III.1 DATA ISTRI/SUAMI Istri/Suami Dwi Erma Eryanti Nikah Pekerjaan Alamat Rumah Palembang / 28 September 1984 Keluang / 16 September 2003 Mengurus Rumah Tangga mor 18 RT 04 RW 10 III.2 DATA ANAK Anak Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah (6) 1 AKENDRA GURUH WICAKSANA 2 BAYU ANGGORO MUSI BANYUASIN / 13 Maret 2004 MUSI BANYUASIN / 07 April 2009 L L PELAJAR PELAJAR mor 18 RT 04 RW 10 mor 18 RT 04 RW 10 Hal. 4
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : : EFENDI SULISTIYO, ST. SH.,. KTP : 1606082811790001 Pangkat/Jabatan Alamat : MAGETAN, 28 vember 1979 : Penata Muda III/a / Jurusita Pengganti : mor 18 RT 04 RW 10 Kelurahan Muara Enim NPWP : 87.231.538.7-313.000 Menyatakan bahwa: 1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia mor 30 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korumpsi dan Undang-Undang mor 32 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang berlaku. 2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi. 3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau peraturan lain yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun....,... 20... Yang Menyatakan Materai Rp. 6.000 EFENDI SULISTIYO, ST. SH., NIP 197911282009121004 Hal. 5