4. TempaUTgl rempaursllahir : 'ilffi'il5t'adgig'i6'67

Transkripsi

1 F INSTANSI PEMER!NTAH PENGADILAN NEGERI BLORA SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA TAHUN 2015 Lembar ke-1 : untuk pimpinan DATAPRIBADI 1. Nama lengkap : RUDI FAKHRUDIN ABBAS, SH NPWP : Nomor KTP : Jenis Kelamin 'tliiii:ilff-- Laki-laki 4. TempaUTgl rempaursllahir : 'ilffi'il5t'adgig'i6'67 Demak,31 Agustus Agama Asama :, 'Gffiii^-., lslam Stafus Status Perkawinan : -igwiii---- lgwin NtP Nrp :, 'iii67ii6ji-itte6'iid'l btii* Pangkat Pembina Muda (lv/a) Mulaitanggal."..."...._O_1...LP_.1!.?_91_3- Jabatan : Wakil Ketua Mulaitansgal._1_e_..F_g-Q.t...e.li._Z.p-:!_{ Unit Kerja 11. Alamat: : PENGADII-AN NEGERI BLORA - Kantor :.:ll..b.gy.e._b-lgf_a-.--_.99p_-u-..k.m.,.5 Blora._"o-"_s_e.jiej_-;.,.K9*.m-q_til_l- pos : Kode -ETsTGTTTT] - Rumah Jl. Kenanoa Xl/ 260 t/vkn ll ' 'ii ;[6[f.iiflxfl"n{"r[o_f_r"iff,Ll:::auil:per,_#h;::K?[_qp_aie_n:ii Kode Pos pos I r ototototo 0T0T0T0T, I No. Telepon :.Ke.n_qg.P?.s_6-)..I91-11q9..._..._ I. HARTAKEKAYAAN 1.1. HARTA TIDAK BERGERAK GANAH DAN BANGUMN) Rp , HARTA BERGEMK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp , SURAT BERHARGA Rp UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp , PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. SUB TOTAL HARTA Rp. 820'qn.qm, HUTANG (-) Rp. TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 8m.flX).fl,0,00 II. PENGHASILA}I ll.l. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp ,00 tt.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp.!I.3. PENGHASII.AN DARI USAHA I.AINNYA (PERTAHUN) Rp. ll.,l. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp.- TOTAL PENGHASILAN Rp. 235''15,0.520,00 (.rf( [.5. PENGELUAMN (PER TAHUN) PENGELUARAN RUrIN C) Rp..._6_9-,999,_ _ PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp...._..._.._ _1.1,999,9._0_9,9_9 ATAA]tI TOTAL PENGELUARAN (51 Rp. 80.1D0.d10,00 PENGHASILAI{ BERSIH Rp. (4) - (5) Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil Negara (LHIGSN) ini dibuat dengan datayang sebenar-benarnya dan dalam keadaan sadar.

2 {ARTA KEKAYAAN.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) Tanah dan Bangunan lr. ANI MULYANI ,00 DTAKA IMTIYAS IOBAL ' ,00 HARTA BERGERAK Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya) DZAKA IMTIYAS IOBAL ' ,00 <- Silahkan rnsed di srni Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya <- Silahkan lnsert di slni

3 T I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya),3. SURAT BERHARGA <- Silahkan insert di sini,4. UANG TUNA!, DEPOSITO, G!RO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA RUDI FAKHRUDIN ABBAS,SH. RUDI FAKHRUDIN ABBAS,SH. PIUTANG <- Silahkan insed di sini

4 '\ HUTANG Silahkan insert di sini,enghasii.an 1.1. PENGHASILAN DARI JABATAN 1.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN PENGHASII.AN DARI USAHA LAINNYA <- Silahkan inseft disini

5 \ 1.4. PENGHASILAN DARI HIBAH ' L.AINNYA )ATA KELUARGA II.{. DATA ISTR!/SUAMI II.2. DATA ANAK DZAKA IMTIYAZ IQBAL Bandung, 02 Juni 1995 Kenanga Xl/260 WKn l, Kelurahan Katonsari, Demak, Demak Jl. Kenanga Xl/ 260 WKn KHAIRINAAzZAHRA Demak, 06 Marct 2000

6 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama No KTP TempaVTanggal Lahir PangkaUJabatan Alamat NPWP RUDI FAKHRUDIN ABBAS, SH Demak,31 Agustus 1967 Pembina Muda (lv/a), Wakil Ketua Jl. KenangaXll260 Wkn ll Kelurahan Katonsari, Kecamatan Demak, Kabupaten Demak Menyatakan bahwa: 1 Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benamya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik lndonesia Nomor 30 Tahun 2002 'tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi dan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2OO4 tentang Pemerintahan Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang berlaku. 2 Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi. 3 Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maupun pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau peraturan lain yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun. UDIN ABBAS, SH NrP