TATA CARA MELAPORKAN LHKPN DENGAN FORMULIR FORMAT EXCEL

Transkripsi

1 TATA CARA MELAPORKAN LHKPN DENGAN FORMULIR FORMAT EXCEL Formulir LHKPN dengan format excel dapat diunduh pada website KPK dengan alamat website atau dapat diminta melalui yang ditujukan kepada elhkpn@kpk.go.id dengan judul Permintaan Formulir LHKPN. Sebelum melakukan pengisian agar membaca petunjuk teknis pengisian formulir LHKPN yang dapat diunduh pada website KPK dengan alamat Lakukan pengisian harta pada formulir LHKPN format excel yang telah diunduh dimulai dari Sheet I (Ringkasan Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara) sampai dengan Sheet IV (Hutang). Apabila kolom isian harta tidak mencukupi sehingga memerlukan sheet tambahan, dapat dilakukan copysheet pada sheet yang dibutuhkan dengan catatan tidak merubah nama sheet yang telah ada. Cara copy sheet : a. Klik kanan sheet yang akan dicopy b. Pilih Move or Copy... c. Pilih sheet setelah sheet yang akan dicopy d. Centang Create a copy e. OK Setelah pengisian harta, penerimaan dan pengeluaran selesai dilakukan, dilanjutkan dengan pengisian lampiran yang terdapat pada sheet lampiran (Informasi Penjualan/Pelepasan Harta dan Penerimaan/Pemberian Hibah dalam Setahun) sampai dengan lampiran 4 (Surat Kuasa). Setelah melakukan pengisian harta dan lampiranlampiran, simpan file (Saveas ) formulir LHKPN tersebut dengan format [Nama][NomorIndukKependudukan][TahunLapor].xls Contoh: Agus Setiawan xls Kemudian file softcopy dalam format excel (.xls) tersebut dikirimkan melalui dengan alamat elhkpn@kpk.go.id dengan judul Pelaporan LHKPN. Khusus untuk sheet lampiran 4 mengenai Surat Kuasa, selain wajib diisi oleh wajib lapor, juga wajib diisi oleh pasangan dan anak yang masih dalam tanggungan. Sheet lampiran 4 tersebut dapat dicopy sesuai dengan kebutuhan. Wajib lapor wajib mencetak dan menandatangani secara basah, khusus pada sheet : a. b. c. Sheet I Ringkasan Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara ; Sheet Lampiran 3 Surat Kuasa Mengumumkan (SKM) bermeterai. 6000, ; Sheet Lampiran 4 Surat Kuasa (SKB) bermeterai. 6000,, wajib diisi sesuai nama dalam KTP dan ditandatangani masingmasing oleh Penyelenggara Negara, Istri/Suami dan seluruh Anak Dalam Tanggungan. Untuk keperluan tersebut, lembar Surat Kuasa dapat difotokopi atau diperbanyak sesuai kebutuhan (disesuaikan dengan jumlah Istri dan Anak Dalam Tanggungan). Dokumen yang telah dicetak dan ditandatangani sebagaimana point 8 diatas serta dokumen pendukung atas kepemilikan harta pada lembaga keuangan sebagaimana dilaporkan pada sheet IV.3 (Surat Berharga) dan sheet IV.4 (Kas dan Setara Kas) segera dikirimkan melalui pos kepada KPK, dengan alamat: Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN Komisi Pemberantasan Korupsi Jalan Kuningan Persada Kav. 4, Setiabudi, Jakarta 2950 Apabila KPK belum menerima dokumen yang dicetak pada point 8 dan dokumen pendukung atas kepemilikan harta pada lembaga keuangan, maka dianggap belum melaporkan LHKPN sampai dengan formulir dan dokumen pendukung yang dimaksud telah diterima oleh KPK.

2 LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA JENIS LAPORAN : Laporan Khusus Laporan Periodik Calon Penyelenggara Negara (PN) Awal Menjabat Akhir Menjabat Sedang Menjabat Tanggal Pelaporan : 27 Maret 207 Tahun Pelaporan : 207. Gelar/ Nama/ Gelar : Dr / Gatut wahyu Anggoro Susanto / 2. Jabatan/Unit Kerja : / 3. SubUnit Kerja/Lembaga : / 4. Alamat Kantor : Kasi Jasa Penelitian Balitkabi Jl. Raya kendalpayak, Km 8 Malang. Po Box 66 Malang I. RINGKASAN LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA Puslibang Tanaman Pangan Kementerian Pertanian. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN/ATAU BANGUNAN) 2. HARTA BERGERAK (ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN) 3. HARTA BERGERAK LAINNYA 4. SURAT BERHARGA 5. KAS DAN SETARA KAS 6. HARTA LAINNYA TOTAL HARTA 7. HUTANG TOTAL HARTA KEKAYAAN 900,000, ,000, ,5, ,29,5, ,29,5, Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa a. Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara (LHKPN) ini Saya buat dengan sebenarbenarnya dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun. Apabila dikemudian hari terdapat perubahan (baik penambahan maupun pengurangan) harta kekayaan Saya dan keluarga Saya, maka Saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku. Dan apabila dikemudian hari terdapat harta kekayaan Saya dan keluarga Saya yang menjadi tanggungan Saya tidak Saya laporkan, maka Saya bersedia untuk bertanggungjawab sesuai dengan peraturan perundangundangan yang berlaku. b. Untuk memenuhi asas akuntabilitas dan transparansi, saya bersedia apabila lembar Ringkasan Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara ini ditempatkan dalam media pengumuman KPK dan atau instansi sebagai informasi awal bagi publik. Malang, yang melaporkan, ( Dr Gatut wahyu Anggoro Susanto ) "Laporan harta kekayaan ini sesuai dengan yang dilaporkan oleh Penyelenggara Negara dan tidak dapat dijadikan dasar oleh Penyelenggara Negara atau siapapun juga untuk menyatakan bahwa harta yang bersangkutan tidak terkait tindak pidana" Form LHKPNKPKVersi.4 Halaman ke dari 2

3 II. DATA PRIBADI. Gelar/ Nama/ Gelar : Dr / Gatut wahyu Anggoro Susanto / 2. NIK (Nomor Induk Kependudukan) : 3. No Kartu Keluarga : NPWP : Foto 5. Alamat Aktif : gatut_wahyu206@yahoo.com 6. Kode area No Telepon Rumah : 7. No Handphone Aktif : 8. Jabatan Lainnya/Rangkap Jabatan *) : a. Eselon **) : b. Sub Unit Kerja : c. Unit Kerja Eselon I/Setara : d. Lembaga : e. Alamat Kantor : Peneliti Madya I II III IV NonEselon Balai Penelitian Tanaman aneka Kacang dan Umbi Badan Penelitian dan Pengembangan Pertanian Kementerian Pertania Jl. Raya Kendalpayak Km. 8 Malang. Po Box 66 Malang Insert Foto : *) Apabila ada **) Pilih salah satu Form LHKPNKPKVersi.4 Halaman ke 2 dari 2

4 III. DATA KELUARGA No. Nama : Istri NAMA/HUBUNGAN Dra. Endah Sulistyami Tempat Lahir: TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR/ JENIS KELAMIN (2) (3) (4) (5) (6) Trenggalek Wanita PEKERJAAN Guru Bantu SD Model. Kodya Malang NO TELEPON/ HANDPHONE ALAMAT RUMAH Perum. Puri Cempaka Puti I Blok D nomor 2, Rt. 07 Rw. 05. Ds. Arjowinangun, Kec. Kedungkandang, Koday Malang 2 Nama : Anak Tanggungan Innada Gati Auni Tempat Lahir: Ternggalek Wanita Pelajar SMU Perum. Puri Cempaka Puti I Blok D nomor 2, Rt. 07 Rw. 05. Ds. Arjowinangun, Kec. Kedungkandang, Koday Malang Nama : Tempat Lahir: Nama : Tempat Lahir: Form LHKPNKPKVersi.4 Halaman ke 3 dari 2

5 IV.. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN/ATAU BANGUNAN) NO LOKASI (2) LUAS KEPEMILIKAN (3) (4) NILAI PEROLEHAN (5) NILAI ESTIMASI SAAT PELAPORAN (6) Jalan/No Perum. Puri Cempaka Putih I Tanah Jenis Bukti ) Blok D Nomor 2, RT. 07, Rw. 05 Kel/Desa Arjowinangun M2/ Nomor Bukti ,60, ,000,000 Kecamatan Kedungkandang Bangunan Atas Nama 2) Gatut Wahyu Anggoro Kab/Kota Malang M2 Asalusul Harta 3) ket Provinsi Jawa Timur Pemanfaatan 4) ket Negara Indonesia Jalan/No Perum. Puri Cempaka Puti I Blok Tanah Jenis Bukti ) F Nomor 7, RT.0 Rw. 05 Kel/Desa Arjowinangun M2/ Nomor Bukti ,000, ,000,000 Kecamatan Kedungkandang Bangunan Atas Nama 2) 2 Endah Sulistyami 2 Kab/Kota Malang M2 Asalusul Harta 3) ket Provinsi Jawa Timur Pemanfaatan 4) ket Negara Indonesia Jalan/No Tanah Jenis Bukti ) Kel/Desa M2/ Nomor Bukti Kecamatan Bangunan Atas Nama 2) Kab/Kota M2 Asalusul Harta 3) ket Provinsi Negara Pemanfaatan 4) ket Sub Total/Total 900,000,000 : ) 2) Jenis Bukti Kepemilikan :. Sertifikat 2. Lainnya Atas nama:. PN yang bersangkutan 2. Pasangan/Anak 3. Lainnya 3) 4) Asalusul Harta:. Hasil Sendiri 2. Warisan 3. Hibah dengan Akta 4. Hibah tanpa Akta 5. Hadiah 6. Lainnya Jika dipilih kode 2 s.d. 6, wajib isi lampiran Pemanfaatan :. Tempat Tinggal 2. Disewakan 3. Pertanian/Perkebunan/Perikanan/Pertambangan 4. Lainnya Form LHKPNKPKVersi.4 Halaman ke 4 dari 2

6 IV.2.. HARTA BERGERAK (ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN) NO URAIAN (2) KEPEMILIKAN (3) NILAI PEROLEHAN (4) NILAI ESTIMASI SAAT PELAPORAN (5) Jenis ) Jenis Bukti 2) Merek Toyota Asalusul Harta 3) ket 68,000,000 60,000,000 Tipe/Model Rush Atas nama 4) 3 Verawati Tahun Pembuatan 202 Pemanfaatan 5) ket No Pol. / Registrasi W77AR Lainnya Jenis ) 2 Jenis Bukti 2) Merek Yamaha Asalusul Harta 3) ket 2,500,000 6,000,000 2 Tipe/Model Vega ZR Atas nama 4) 2 Endah Sulistyami Tahun Pembuatan 2009 Pemanfaatan 5) ket No Pol. / Registrasi N4094AE Lainnya Jenis ) 2 Jenis Bukti 2) Merek Yamaha Asalusul Harta 3) ket 5,250,000 8,500,000 3 Tipe/Model Zeon RC Atas nama 4) Gatut Wahyu Anggoro Tahun Pembuatan 203 Pemanfaatan 5) ket No Pol. / Registrasi N395AAD Lainnya Sub Total/Total 74,500,000 : ) Jenis Alat Transportasi/Mesin :. Mobil 2. Motor 3. Kapal Laut/Perahu 4.Pesawat Terbang 5. Lainnya 3) Asalusul Harta:. Hasil Sendiri 2. Warisan 3. Hibah dengan Akta 4. Hibah tanpa Akta 5. Hadiah 6. Lainnya Jika dipilih kode 2 s.d. 6, wajib isi lampiran 2) 4) Jenis Bukti:. BPKB/STNK 2. Lainnya Atas nama:. PN yang bersangkutan 2. Pasangan/Anak 3. Lainnya 5) Pemanfaatan:. Digunakan Sendiri 2. Tidak digunakan sendiri & menghasilkan 3. Tidak digunakan sendiri & tidak menghasilkan 4. Lainnya Form LHKPNKPKVersi.4 Halaman ke 5 dari 2

7 IV.2.. HARTA BERGERAK (ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN) NO URAIAN KEPEMILIKAN NILAI PEROLEHAN NILAI ESTIMASI SAAT PELAPORAN (2) (3) (4) (5) Jenis ) 2 Jenis Bukti 2) Merek Yamaha Asalusul Harta 3) ket 6,200,000 5,500,000 Tipe/Model Mio Z Atas nama 4) 2 Endah Sulistyami Tahun Pembuatan 207 Pemanfaatan 5) ket No Pol. / Registrasi Lainnya Jenis ) 2 Jenis Bukti 2) Merek Asalusul Harta 3) ket 2 Tipe/Model Atas nama 4) Tahun Pembuatan 2009 Pemanfaatan 5) ket No Pol. / Registrasi Lainnya Jenis ) 2 Jenis Bukti 2) Merek Asalusul Harta 3) ket 3 Tipe/Model Atas nama 4) Tahun Pembuatan 203 Pemanfaatan 5) ket No Pol. / Registrasi N395AAD Lainnya Sub Total/Total 5,500,000 : ) Jenis Alat Transportasi/Mesin :. Mobil 2. Motor 3. Kapal Laut/Perahu 4.Pesawat Terbang 5. Lainnya 3) Asalusul Harta:. Hasil Sendiri 2. Warisan 3. Hibah dengan Akta 4. Hibah tanpa Akta 5. Hadiah 6. Lainnya Jika dipilih kode 2 s.d. 6, wajib isi lampiran 2) 4) Jenis Bukti:. BPKB/STNK 2. Lainnya Atas nama:. PN yang bersangkutan 2. Pasangan/Anak 3. Lainnya 5) Pemanfaatan:. Digunakan Sendiri 2. Tidak digunakan sendiri & menghasilkan 3. Tidak digunakan sendiri & tidak menghasilkan 4. Lainnya Form LHKPNKPKVersi.4 Halaman ke 5 dari 2

8 NO URAIAN ASALUSUL HARTA 2) NILAI PEROLEHAN NILAI ESTIMASI SAAT PELAPORAN (2) (3) (4) (5) Jenis ) Jumlah Satuan Jenis ) Jumlah Satuan Jenis ) Jumlah Satuan Jenis ) Jumlah Satuan IV.2.2. HARTA BERGERAK LAINNYA Sub Total / Total : ) Jenis Harta Bergerak Lainnya:. Perabotan Rumah Tangga 2. Barang Elektronik 3. Perhiasan & Logam/Batu Mulia 4.Barang Seni/Antik 5. Persediaan 6. Harta Bergerak Lainnya 2) Asalusul Harta:. Hasil Sendiri 2. Warisan 3. Hibah dengan Akta 4. Hibah tanpa Akta 5. Hadiah 6. Lainnya Jika dipilih kode 2 s.d. 6, wajib isi lampiran Form LHKPNKPKVersi.4 Halaman ke 6 dari 2

9 IV.3. SURAT BERHARGA NO URAIAN NO REKENING/ ID NASABAH ASAL USUL HARTA 3) NILAI PEROLEHAN NILAI ESTIMASI SAAT PELAPORAN (2) (3) (4) (5) (6) Jenis ) Atas nama 2) Penerbit/Perusahaan Custodian/Sekuritas Jenis ) Atas nama 2) Penerbit/Perusahaan Custodian/Sekuritas Jenis ) Atas nama 2) Penerbit/Perusahaan Custodian/Sekuritas Jenis ) Atas nama 2) Penerbit/Perusahaan Custodian/Sekuritas Sub Total / Total : ) Jenis Surat Berharga :. Efek yang diperdagangkan di Bursa (Listing) 2. Kepemilikan/Penyertaan di Perusahaan NonListing 2) Atas nama:. PN yang bersangkutan 2. Pasangan/Anak 3. Lainnya 3) Asalusul Harta:. Hasil Sendiri, 2. Warisan, 3. Hibah dengan Akta, 4. Hibah tanpa Akta, 5. Hadiah, 6. Lainnya Jika dipilih kode 2 s.d. 6, wajib isi lampiran Form LHKPNKPKVersi.4 Halaman ke 7 dari 2

10 IV.4. KAS DAN SETARA KAS NO URAIAN INFO REKENING ASAL USUL HARTA 3) NILAI SALDO (2) (3) (4) (5) Jenis ) 4 Nama Bank/Lembaga : Mata Uang : BRI : Indonesia (IDR) Nomor Rekening : Kurs : Saldo : 58,000,000 Atas nama 2) Gatut Wahyu Anggoro S. Ekuivalen 58,000,000 Jenis ) 4 Nama Bank/Lembaga : Mata Uang : : BRI Indonesia (IDR) Nomor Rekening : Kurs : Saldo : 8,000,000 Atas nama 2) Gatut Wahyu Anggoro S. Ekuivalen 8,000,000 Jenis ) 4 Nama Bank/Lembaga : Mata Uang : : BNI Indonesia (IDR) Nomor Rekening : Kurs : Saldo : 325,000 Atas nama 2) Gatut Wahyu Anggoro Ekuivalen 325,000 Jenis ) 2 Nama Bank/Lembaga : Mata Uang : : BRI Indonesia (IDR) Nomor Rekening : Kurs : Saldo : 30,000,000 Atas nama 2) 2 Endah Sulistyami Ekuivalen 30,000,000 Sub Total / Total 06,325,000 : ) Jenis Kas dan Setara Kas :. Uang Tunai 2. Deposito 3. Giro 4. Tabungan 5. Lainnya 3) Asalusul Harta:. Hasil Sendiri 2. Warisan 3. Hibah dengan Akta 4. Hibah tanpa Akta 5. Hadiah 6. Lainnya 2) Atas nama:. PN yang bersangkutan 2. Pasangan/Anak 3. Lainnya Form LHKPNKPKVersi.4 Halaman ke 8 dari 2

11 IV.4. KAS DAN SETARA KAS NO URAIAN INFO REKENING ASAL USUL HARTA 3) NILAI SALDO (2) (3) (4) (5) Jenis ) 4 Nama Bank/Lembaga : Mata Uang : BRI : Indonesia (IDR) Nomor Rekening : Kurs : Saldo : 0,000,000 Atas nama 2) 2 Endah Sulistyami Ekuivalen 0,000,000 Jenis ) 4 Nama Bank/Lembaga : Mata Uang : Indonesia (IDR) : Mandiri Nomor Rekening : Kurs : Saldo : 2,700,000 Atas nama 2) 2 Endah Sulistyami Ekuivalen 2,700,000 Jenis ) 4 Nama Bank/Lembaga : Mata Uang : Indonesia (IDR) : BNI Nomor Rekening : Kurs : Saldo : 90,000 Atas nama 2) 2 Endah Sulistyami Ekuivalen 90,000 Jenis ) 2 Nama Bank/Lembaga : Mata Uang : Indonesia (IDR) : Nomor Rekening : Kurs : Saldo : Atas nama 2) 2 Ekuivalen Sub Total / Total 22,790,000 : ) Jenis Kas dan Setara Kas :. Uang Tunai 2. Deposito 3. Giro 4. Tabungan 5. Lainnya 3) Asalusul Harta:. Hasil Sendiri 2. Warisan 3. Hibah dengan Akta 4. Hibah tanpa Akta 5. Hadiah 6. Lainnya 2) Atas nama:. PN yang bersangkutan 2. Pasangan/Anak 3. Lainnya Form LHKPNKPKVersi.4 Halaman ke 8 dari 2

12 IV.5. HARTA LAINNYA NO URAIAN ASAL USUL HARTA 2) NILAI PEROLEHAN NILAI ESTIMASI SAAT PELAPORAN (2) (3) (4) (5) Jenis ) Jenis ) Jenis ) Jenis ) Sub Total / Total : ) Jenis Harta Lainnya :. Piutang, 2. Kerjasama Usaha Yang Tidak Berbadan Hukum, 3. Hak Kekayaan Intelektual, 4. Dana Pensiun/Tabungan Hari Tua, 5. Unitlink 6. Sewa Jangka Panjang Dibayar Dimuka, 7. Hak Pengelolaan/Pengusahaan Yang Dimiliki Perorangan, 8. Lainnya 2) Asalusul Harta:. Hasil Sendiri, 2. Warisan, 3. Hibah dengan Akta, 4. Hibah tanpa Akta, 5. Hadiah, 6. Lainnya Jika dipilih kode 2 s.d. 6, wajib isi lampiran Form LHKPNKPKVersi.4 Halaman ke 9 dari 2

13 IV.6. HUTANG No URAIAN NAMA KREDITUR BENTUK AGUNAN NILAI AWAL HUTANG NILAI SALDO HUTANG (2) (3) (4) (5) (6) Jenis ) Atas Nama 2) Jenis ) Atas Nama 2) Jenis ) Atas Nama 2) Jenis ) Atas Nama 2) Sub Total / Total : ) Jenis Hutang :. Hutang Konsumtif (KPR, Kendaraan, Kartu Kredit, Multiguna) 2. Hutang Komersial/Usaha/Korporasi 3. Hutang Lainnya 2) Atas nama:. PN yang bersangkutan 2. Pasangan/Anak 3. Lainnya Form LHKPNKPKVersi.4 Halaman ke 0 dari 2

14 NO V. INFORMASI PENERIMAAN TUNAI Januari s.d. Desember Tahun JENIS PENERIMAAN (2) TOTAL PENERIMAAN (3) A. PENERIMAAN DARI PEKERJAAN Penyelenggara Negara (PN) Pasangan PN. Gaji dan tunjangan 89,370,000 6,200, Penghasilan dari profesi/keahlian 62,722,000 7,200,000 05,570,000 69,922, Honorarium 6,000, ,000 6,600, Tantiem, bonus, jasa produksi, THR 5. Penerimaan dari pekerjaan lainnya SUB TOTAL B. PENERIMAAN DARI USAHA DAN KEKAYAAN 58,092,000 24,000,000 82,092,000. Hasil investasi dalam surat berharga 2. Hasil usaha/sewa 3. Bunga tabungan/deposito, dan lainnya 4 Penjualan atau pelepasan harta 5. Penerimaan lainnya 25,000,000 C. PENERIMAAN LAINNYA SUB TOTAL 25,000,000. Penerimaan hutang 2. Penerimaan warisan 3. Penerimaan hibah/hadiah 4. Lainnya SUB TOTAL TOTAL PENERIMAAN (A + B + C) 207,092,000 Form LHKPNKPKVersi.4 Halaman ke dari 2

15 VI. INFORMASI PENGELUARAN TUNAI Januari s.d. Desember Tahun NO JENIS PENGELUARAN TOTAL PENGELUARAN (2) (3) A. PENGELUARAN RUTIN. Biaya rumah tangga (termasuk transportasi, pendidikan, kesehatan, rekreasi, pembayaran kartu kredit) 34,200,000 2 Biaya sosial (keagamaan, adat, zakat, infaq, sumbangan lain) 3. Pembayaran Pajak (PBB, kendaraan, pajak daerah, pajak lain) 4. Pengeluaran rutin lainnya,800,000 44,400,000 5,460,000 SUB TOTAL 85,860,000 B. PENGELUARAN NONRUTIN. Pembelian/perolehan harta baru 2. Pemeliharaan/modifikasi/rehabilitasi harta 3. Pengeluaran nonrutin lainnya SUB TOTAL C. PENGELUARAN LAINNYA. Biaya pengurusan waris/hibah/hadiah 2. Pelunasan/angsuran hutang 3. Pengeluaran Lainnya SUB TOTAL TOTAL PENGELUARAN (A + B + C) 85,860,000 Form LHKPNKPKVersi.4 Halaman ke 2 dari 2

16 LAMPIRAN INFORMASI PENJUALAN/PELEPASAN HARTA DAN PENERIMAAN/PEMBERIAN HIBAH DALAM SETAHUN NO URAIAN NAMA HARTA NILAI INFORMASI PIHAK KEDUA (2) (3) (4) (5) Jenis ) Nama Alamat Jenis ) Nama Alamat Jenis ) Nama Alamat Jenis ) Nama Alamat Jenis ) Nama Alamat : ) Jenis :. Penjualan Harta 2. Pelepasan Harta 3. Penerimaan Hibah 4. Pemberian Hibah Form LHKPNKPKVersi.4 Halaman ke i dari iv

17 LAMPIRAN 2 INFORMASI PENERIMAAN FASILITAS/BENEFIT DALAM SETAHUN NO URAIAN NAMA PIHAK PEMBERI FASILITAS KETERANGAN (2) (3) (4) Jenis ) 3 Ket ASKES Jenis ) 6 Ket Jenis ) Ket Jenis ) Ket Jenis ) Ket : ) Jenis Fasilitas :. Rumah Dinas, 2. Biaya hidup, 3. Jaminan Kesehatan, 4. Mobil Dinas, 5. Opsi pembelian saham/surat berharga, 6. Lainnya Form LHKPNKPKVersi.4 Halaman ke ii dari iv

18 LAMPIRAN 3 SURAT KUASA MENGUMUMKAN Yang bertandatangan di bawah ini : Nama : Dr Gatut wahyu Anggoro Susanto Tempat/Tanggal Lahir : Madiun / 4 Maret 967 Nomor KTP/NIK : Alamat : Perum. Puri Cempaka Putih I Blok D nomor 2, RT. 07 RW. 05, Ds. Arjowinangun, Kec. Kedungkandang, Kodya M (selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa ). Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada: Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi ( KPK ), beralamat di Jl. Kuningan Persada Kav. 4, Jakarta Selatan, 2950, Indonesia, yang bertindak baik secara bersamasama maupun sendirisendiri (selanjutnya disebut Penerima Kuasa ). Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengumumkan seluruh harta kekayaan Pemberi Kuasa yang dilaporkan kepada Penerima Kuasa dalam media pengumuman yang ditetapkan oleh Penerima Kuasa. Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap dan/atau menghubungi lembaga baik di tingkat pusat maupun daerah dan/ atau pejabat yang berwenang maupun pihakpihak lain yang terkait, melaksanakan segala tindakan yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundangundangan yang berlaku. Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau setelah 5 (lima) tahun tidak lagi menjabat sebagai Penyelenggara Negara terhitung sejak tanggal berakhirnya jabatan atau berada di bawah pengampuan atau setelah mendapatkan persetujuan tertulis mengenai pencabutannya dari Penerima Kuasa. Malang, Pemberi Kuasa, Meterai. 6000, *) Coret yang tidak perlu ( Dr Gatut wahyu Anggoro Susanto ) Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah Form LHKPNKPKVersi.4 Halaman ke iii dari iv

19 Nama (sesuai dengan KTP) : Dr Gatut wahyu Anggoro Susanto Tempat/Tanggal Lahir : Madiun / 4 Maret 967 Nomor KTP/NIK : Alamat : Perum. Puri Cempaka Putih I Blok D nomor 2, RT. 07 RW. 05, Ds. Arjowinangun, Kec. Kedungkandang, Kod (selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa ). Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada: Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi ( KPK ), beralamat di Jl. Kuningan Persada Kav. 4, Jakarta Selatan, 2950, Indonesia, yang bertindak baik secara bersamasama maupun sendirisendiri (selanjutnya disebut Penerima Kuasa ). K H U S U S Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa:. Mengetahui, memperoleh, memeriksa dan mengklarifikasi termasuk namun tidak terbatas pada keberadaan dan kebenaran data dan/atau informasi keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada: a. Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank; b. Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek; c. Badan usaha dan/ atau perusahaan. 2. Mengetahui dan memperoleh laporan mengenai data keuangan Pemberi Kuasa yang berada namun tidak terbatas pada: a. b. c. Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank; Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek; Badan usaha dan/ atau perusahaan. LAMPIRAN 4 SURAT KUASA Yang bertandatangan di bawah ini : Sehubungan dengan itu, Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/ atau pejabatpejabat yang berwenang maupun pihakpihak terkait untuk mendapatkan keteranganketerangan, dokumendokumen dan/ atau laporan setiap akhir tahun (baik asli maupun fotocopy) Pemberi Kuasa, melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Pemberi Kuasa sesuai dengan peraturan perundangundangan yang berlaku. Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau setelah 5 (lima) tahun tidak lagi menjabat sebagai Penyelenggara Negara terhitung sejak tanggal berakhirnya jabatan atau berada di bawah pengampuan atau setelah mendapatkan persetujuan tertulis mengenai pencabutannya dari Penerima Kuasa. Malang, Pemberi Kuasa, Meterai. 6000, *) Lembaran ini dapat difotokopi dan diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Coret yang tidak perlu ( Dr Gatut wahyu Anggoro Susanto ) Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah Form LHKPNKPKVersi.4 Halaman ke iv dari iv

20 Nama (sesuai dengan KTP) : Dra. Endah Sulistyami Tempat/Tanggal Lahir : Trenggalek / 8 Maret 967 Nomor KTP/NIK : Alamat : Perum. Puri Cempaka Putih I Blok D nomor 2, RT. 07 RW. 05, Ds. Arjowinangun, Kec. Kedungkandang, Kod Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi ( KPK ), beralamat di Jl. Kuningan Persada Kav. 4, Jakarta Selatan, 2950, Indonesia, yang bertindak baik secara bersamasama maupun sendirisendiri (selanjutnya disebut Penerima Kuasa ). K H U S U S Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa:. Mengetahui, memperoleh, memeriksa dan mengklarifikasi termasuk namun tidak terbatas pada keberadaan dan kebenaran data dan/atau informasi keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada: a. Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank; b. Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek; c. Badan usaha dan/ atau perusahaan. 2. Mengetahui dan memperoleh laporan mengenai data keuangan Pemberi Kuasa yang berada namun tidak terbatas pada: a. b. c. LAMPIRAN 4 SURAT KUASA Yang bertandatangan di bawah ini : (selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa ). Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada: Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank; Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek; Badan usaha dan/ atau perusahaan. Sehubungan dengan itu, Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/ atau pejabatpejabat yang berwenang maupun pihakpihak terkait untuk mendapatkan keteranganketerangan, dokumendokumen dan/ atau laporan setiap akhir tahun (baik asli maupun fotocopy) Pemberi Kuasa, melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Pemberi Kuasa sesuai dengan peraturan perundangundangan yang berlaku. Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau setelah 5 (lima) tahun tidak lagi menjabat sebagai Penyelenggara Negara terhitung sejak tanggal berakhirnya jabatan atau berada di bawah pengampuan atau setelah mendapatkan persetujuan tertulis mengenai pencabutannya dari Penerima Kuasa. Malang, Pemberi Kuasa, Meterai. 6000, *) Lembaran ini dapat difotokopi dan diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Coret yang tidak perlu ( Dra. Endah Sulistyami ) Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah Form LHKPNKPKVersi.4 Halaman ke iv dari iv

21 Nama (sesuai dengan KTP) : Innada Gati Auni Tempat/Tanggal Lahir : Trenggalek / 5 Agustus 200 Nomor KTP/NIK : Alamat : Perum. Puri Cempaka Putih I Blok D nomor 2, RT. 07 RW. 05, Ds. Arjowinangun, Kec. Kedungkandang, Kod Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi ( KPK ), beralamat di Jl. Kuningan Persada Kav. 4, Jakarta Selatan, 2950, Indonesia, yang bertindak baik secara bersamasama maupun sendirisendiri (selanjutnya disebut Penerima Kuasa ). K H U S U S Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa:. Mengetahui, memperoleh, memeriksa dan mengklarifikasi termasuk namun tidak terbatas pada keberadaan dan kebenaran data dan/atau informasi keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada: a. Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank; b. Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek; c. Badan usaha dan/ atau perusahaan. 2. Mengetahui dan memperoleh laporan mengenai data keuangan Pemberi Kuasa yang berada namun tidak terbatas pada: a. b. c. LAMPIRAN 4 SURAT KUASA Yang bertandatangan di bawah ini : (selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa ). Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada: Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank; Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek; Badan usaha dan/ atau perusahaan. Sehubungan dengan itu, Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/ atau pejabatpejabat yang berwenang maupun pihakpihak terkait untuk mendapatkan keteranganketerangan, dokumendokumen dan/ atau laporan setiap akhir tahun (baik asli maupun fotocopy) Pemberi Kuasa, melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Pemberi Kuasa sesuai dengan peraturan perundangundangan yang berlaku. Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau setelah 5 (lima) tahun tidak lagi menjabat sebagai Penyelenggara Negara terhitung sejak tanggal berakhirnya jabatan atau berada di bawah pengampuan atau setelah mendapatkan persetujuan tertulis mengenai pencabutannya dari Penerima Kuasa. Malang, Pemberi Kuasa, Meterai. 6000, *) Lembaran ini dapat difotokopi dan diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Coret yang tidak perlu ( Innada Gati Auni ) Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah Form LHKPNKPKVersi.4 Halaman ke iv dari iv

22 Lembar untuk KPK Lembar untuk Penyelenggara Negara KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA Jl. Kuningan Persada Kav. 4, Setiabudi Jl. Kuningan Persada Kav. 4, Setiabudi Jakarta 2950 Jakarta 2950 LEMBAR PENYERAHAN FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA LEMBAR PENYERAHAN FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA Atas Nama : Gatut wahyu Anggoro Susanto Atas Nama : Jabatan : Kasi Jasa Penelitian Jabatan : Bidang : EKSEKUTIF Bidang : Lembaga : Kementerian Pertanian Lembaga : Gatut wahyu Anggoro Susanto Kasi Jasa Penelitian EKSEKUTIF Kementerian Pertanian Tahun Pelaporan : 207 Tahun Pelaporan : 207 Malang 27 Maret 207 Malang 27 Maret ,......,......,......,... Yang menerima, * Yang menyerahkan, Yang menerima, * Yang menyerahkan, ( ) ( Dr. Gatut Wahyu Anggoro S ) ( ) ( Dr. Gatut Wahyu Anggoro S ) Jabatan :... Jabatan :... Kasi Jaslit Jabatan :... Jabatan :... Kasi Jaslit Alamat : Balitkabi Po Box 66 Alamat : Balitkabi Po Box Malang Malang *) Tidak perlu ditandatangani apabila LHKPN disampaikan No. Telp. : No. Telp. : melalui elhkpn@kpk.go.id Form LHKPNKPKVersi.4 Form LHKPNKPKVersi.4 *) Tidak perlu ditandatangani apabila LHKPN disampaikan melalui elhkpn@kpk.go.id