illllllillilllllllllllllillil

Transkripsi

1 pt / BUKN PEIAPORAN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA BUKfl PEI.APORAN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA DATA PRIBADI 'J.tlStvtAH TULWARDAH nrp lluc'p?*p..^ r a..,f Jabatan Eselon Unft Kerfa lnstansl : KEPALA URUSAN KEPEGAWAIAI.I :V.a : PENGADIIAI'I NEGERI SLAWI :Mahkamah Agung Rl rnfortrlas!!4!oran ffitaporan : Tanggalt-aPor NHii :05Oktober2015 :4e'e41'427'4-5o1'000 Status Pelaporan :T hap{aput - Verifikasi ' T lah iy rif,l i Pelaporan harta kekayaan telah dilaporkan melalui online pada situs siharka.menpan'go'id' DATA PRIBADI '.r,l SMnH TULWARDAII NIP :'l!'oc{'c lu rvl GolongarilPangkat : lll/c' Ponata Jabdan : KEPALA URUSAN KEPEGAWAIAN Eselon :V.a Unlt Kerla : PENGADILAN NEGERI SLAWI lnstansl :Mahkamah Agung Rl TNFORMASI LAPOE4N Nomor PelaPoran : Tanggal lapor :05 Oktober 2015 : ' NPWP.000 : +ahaflnput' Verifikasi - + leh i\t riftl i Status PelaPoran Pelaporan harta kekayaan telah dilaporkan melalui online pada situs siharka.menpan'go'id' I tillllillllllllllllllllllllll lll ill illllllillilllllllllllllillil lll ill $ fio1 06 Oktober no1 06 OKober 2015 ffiffi"*"-,r*nprn.gojil ( (

2 INSTANSI PEI'ERII{TAH Mahkamah Agung Rl SIFAT RAHASI,A FORilUUR LAPORAil HARTA KEKAYAil APARATUR SIPIL NEGARA Tahun 2015 NO I-APORAN : 'l Lembar k+l : untuk Pimpinan \ 1. Nama Longkap 2. NomorKTP 3. Jenis Kelamin 4. TempaVTgl Lahir 5. Agama 6. Status Perkawinan 7. NIP 8. Pangkat 9. Jabatan 10. Eselon 11. Unit Kerja 12. Alamat - Kantor - Rumah 13. No. Tolepon NISMAH TULWARDAH, Perempuan TEGAL, 10 Mei 1965 lslam Sudah Kawin Penata lll/c KEPALA URUSAN KEPEGAWAIAN Y.a PENGADIIAN NEGERI SI.AW NPII/P: Mulal tanggal Mulai tanggal JL. AYANT NO. 99 PROCOT SLAW KABUPATEN TEGAL JAWA TENGAH GRIYA PRA"'A MUKTI 822 RT.O6 RW.O8 I(ALISAPU SLAWI KECAMATAN SLAWT KABUPATEN TEGAL HARTA KEKAYAAN I.1. HARTATIDAKBERGERAK 1.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) I,3. SUMT BERHARGA I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO. GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LATNT'IYA t.5, PIUTANG (BARANG, UANG) 1.6. HUTANG II. PENGHASII-AN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) II.3. PENGHASIT-AN DARI USAHA I-AINNYA (PER TAHUN) II.4. PENGHASILAN DARI H1BATUIAINNYA II.5. PENGHASII.AN DARI ISTRUSUAMI YANG BEKERJA II.6. PENGELUAMN (PER TAHUN) PERNYATAAN II.6.,I. PENGELUARAN RUTIN II.6.2. PENGELUARAN IAINNYA SUBTOTALHARTA (-) TOTAL HARTAIGKAYAAN TOTAL PEI{GHASILAN (-) (-) TOTAL PENGELUAMI{ PE}IGHASIIIN BERSI}I 01 Oktober Juli 2012 Kode Pos Kode Pos s erc /t0O,0O m, Saya menyataksn bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil Negar (LHIGSN) ini dibuat dengan data yang sebenar-betamye dan dalam keadaan sadar....1-\4t*..., olltp.w{ \{ yang mdaporkan l, o ^- 'l1ili'r,us! ' NIsMIdH TUTWARDAH. NtP lll lllllllllllll lllll I lll llll ll llllll Ha,. 1

3 \ t. HARTA KEKAYAAN r.r. HARTA TIDA4 IESGERAK I.2. HARTA BERGERAK Alat Transportasi l llllllllllllllll I lll llll llllllll Hat.2

4 I.6. HUTANG N; (1) 1 TUSUAH TULWARDA}I / Yang Bsrsangkutan 2 f.rfsvrltt TULWARDAH / Yang Bersanglqta!- 3 NISMAH TULWARDAH / Yang Bersangkutan JUMI.AT BRI CABANG SLAWI BRI CABANG SLAWI KOPERASI PENGADII.AN NEGERI SLAW (4) (5) ,0c ,0( II, PENGHASILAN r.1 PENGHASIUry!^E!-{Auu!. l,z PENGHASILAN DARI PRoFESI / KFA4uf!! Nc Jenls Penghaellan (1) 12) (3) JUMLAH tl.s.pengha@ (4) tt...penghast@ r.4. PENGHASII-AN DARI tsrrl, sultl Y+NG-,PFKEFJ4 III. DATA KELUARGA III.1 DATA ISTRUSUAMI lll llllltlllllll lllll I lll llll ll llllll Hal 3

5 1 I.AELI TEGAL / 09 Desember 1993 P /APRA'AMUKTI RT.06 RW.08 ISAPU SLAWI AMTAN SLAWI UPATEN TEGAL 2 DINI RIZKI FITRIANA TEGAL / 26 Februari 1990 P SWASTA NDALEMYUDISTIRA NO.A6 RT.6 RW.s DESA SLAWI KULON KECAMATAN SLAW KABUPATEN TEGAL lll lllllllllllll lllll I lll llll ll lll lll Hat- 4

6 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama No. KTP TempaUTanggal Lahir PangkaUJabatan Alamat NPWP NISMAH TULWARDAH, TEGAL, 10 Mei 1965 PenatA III/C / KEPALA URUSAN KEPEGAWAIAT{ GRIYA PRA^'A MUKTI 822 RT.O6 RW.O8 KALISAPU SLAWT KECAMATAN SLAWI KABUPATEN TEGAL Menyatakan bahwa: 1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benamya sesuai dangan kewajiban dan kesadaran saya sebagai pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komlsl Pemberantasan Tindak Pidana korumpsl dan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 20M tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang'undangan yang berlaku. 2. Apabila dikemuctian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadl tanggungan saya tidak saya laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai AParatur Sipil negara/mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi' 3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau peraturan lain yang berlaku. Demikian surat pemyataan ini dlbuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun. Yang Menyatakan NtP I lll lllllllllllll lllll I lll llll ll llllll Ha,. 5