FORMULIR LHKPN MODEL KPK-A FORMAT EXCEL

Transkripsi

1 FORMULIR LHKPN MODEL KPK-A FORMAT EXCEL Formulir LHKPN A Format excel ini dibuat untuk mempermudah dan memberi pilihan kepada pengguna dalam pengisian formulir LHKPN KPK A. Peringatan 'Macro' pada saat membuka file ini bukanlah macro virus tapi macro yang kami gunakan dalam menyiapkan formulir LHKPN KPK A Fomat Excel ini. Anda bisa memilih option enable macro pada saat membuka file excel ini, hal ini diperlukan agar anda dapat mempergunakan fitur combo box yang sudah kami persiapkan. Dilarang mengganti isi dan format formulir ini, bila mengganti dengan sengaja akan dikenakan sanksi pemalsuan dokumen negara. Isikan Informasi yang akan anda berikan pada kolom yang sudah tersedia ( atau ). Untuk menambahkan halaman maka perintah yang harus dijalankan adalah: a. Pastikan anda berada dalam halaman (worksheet) yang ingin ditambahkan; b. Command : Edit > Move or Copy Sheet; c. Pada layar Move or Copy Sheet (lihat gambar disamping kanan), check x Create a copy; d. Pada 'List Box' pilih halaman dimana halaman baru akan ditempatkan. Jika anda tidak dapat menjalankan combo box (kotak pilihan) maka anda harus merubah security level dari excel anda dengan cara sbb: 1. Simpan (save) file ke dalam harddisk kerja; 2. Buka file dari harddisk; 3. Jalankan command : Tools > Option > Security > Macro Security; 4. Pilih Low Security Level; 5. Save File; 6. Close File; 7. Open File.

2 PENGANTAR Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 3 Tahun 22 Tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi, menegaskan bahwa KPK berwenang melaksanakan langkah atau upaya pencegahan antara lain dengan melakukan pendaftaran dan pemeriksaan terhadap Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara. Berkaitan dengan itu, Undang-undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggara Negara yang Bersih dan Bebas dan Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme, mengamanatkan pula bahwa setiap Penyelenggara Negara wajib melaporkan dan mengumumkan Harta Kekayaannya sebelum dan setelah memangku jabatan serta bersedia diperiksa kekayaannya sebelum, selama, dan setelah menjabat. Pemeriksaan Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara yang disampaikan kepada Komisi Pemberantasan Korupsi bertujuan untuk mewujudkan Penyelenggara Negara yang mentaati asas-asas umum Penyelenggara Negara yang bebas dari praktek korupsi, kolusi, dan nepotisme, serta perbuatan tercela Iainnya. Oleh karena itu setiap Penyelenggara Negara dituntut untuk melaporkan kekayaannya melalui formulir LHKPN yang diisi secara jujur, benar, dan lengkap. Pimpinan KPK ingin menggugah seluruh komponen anak bangsa, untuk berperan serta secara aktif memberantas korupsi guna mewujudkan Indonesia bebas dari korupsi. Tanpa kebersamaan mustahil Komisi ini dapat menunaikan misinya. Semoga cita-cita, harapan serta upaya kita bersama untuk mewujudkan Indonesia bebas dan Korupsi dapat segera terwujud. PIMPINAN KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA

3 Lembar untuk KPK A Lembar untuk Penyelenggara Negara A KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA (MODEL KPK-A) TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA (MODEL KPK-A) Atas Nama : Atas Nama : Jabatan : HAKIM PRATAMA MUDA Jabatan : HAKIM PRATAMA MUDA Bidang : YUDIKATIF Bidang : YUDIKATIF Lembaga : MAHKAMAH AGUNG REPUBLIK INDONESIA Lembaga : MAHKAMAH AGUNG REPUBLIK INDONESIA Tingkat : Pusat Daerah Tingkat : Pusat Daerah Unit Kerja : PENGADILAN NEGERI KUTACANE Unit Kerja : PENGADILAN NEGERI KUTACANE Yang menerima, Yang menyerahkan, Yang menerima, Yang menyerahkan, Jabatan : Jabatan : HAKIM PRATAMA MUDA Jabatan : Jabatan : HAKIM PRATAMA MUDA Alamat Kantor : JL. CUT NYAK DIEN NO. 174 Alamat Kantor : KUTACANE-ACEH TENGGARA JL. CUT NYAK DIEN NO. 174 KUTACANE-ACEH TENGGARA Telepon : Telepon : *) Coret yang tidak perlu *) Coret yang tidak perlu

4 TIDAK DIPERJUALBELIKAN LHKPN MODEL KPK-A Halaman i KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA TANGGAL PELAPORAN :

5 Halaman ii PENYELENGGARA NEGARA YANG BERKEWAJIBAN MENGISI FORMULIR LHKPN MODEL KPK-A 1. Formulir LHKPN Model KPK-A, diisi oleh Penyelenggara Negara yang berdasarkan Undang-Undang 28 tahun 1999 tentang Penyelenggara Negara yang Bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme dan atau Peraturan yang berlaku di lingkungan instansinya, berkewajiban untuk melaporkan dan mengumumkan kekayaannya. 2. Formulir LHKPN Model KPK-A hanya diisi oleh Penyelenggara Negara, yang untuk pertama kalinya melaporkan Harta Kekayaannya. 3. Bacalah Petunjuk Pengisian LHKPN Model KPK-A dengan teliti dan seksama sebelum mengisi formulir.

6 DAFTAR ISI PENGANTAR Halaman COVER i PENYELENGGARA NEGARA YANG BERKEWAJIBAN MENGISI FORMULIR LHKPN MODEL KPK-A ii DAFTAR ISI iii LEMBAR JABATAN iv I. DATA PRIBADI 1 I.1. DATA PRIBADI 1 I.2. RIWAYAT JABATAN 2 II. DATA KELUARGA 3 II.1. DATA ISTRI/SUAMI 3 II.2. DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN 4 II.3. DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN 5 III. HARTA KEKAYAAN 6 III.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) 6 III.2. HARTA BERGERAK 7 III.2.1. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA 7 III.2.2. PERTERNAKAN, PERIKANAN, PERKEBUNAN, PERTANIAN, KEHUTANAN, PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA 8 III.2.3. HARTA BERGERAK LAINNYA 9 III.3. SURAT BERHARGA 1 III.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA 11 III.5. PIUTANG 12 III.6. HUTANG 13 IV. RINGKASAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA 14 V. PENGHASILAN PENYELENGGAR NEGARA 15 V.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN) 15 V.2. PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) 15 V.3. PENGHASILAN DARI PROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) 15 VI. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI PENYELENGGARA NEGARA 16 VI.1. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEKERJAAN (PER BULAN) 16 VI.2. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) 16 VII. PENGELUARAN 17 VIII. SURAT PERNYATAAN 18 IX. SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN 19 X. SURAT KUASA 2 XI. LAMPIRAN SURAT KUASA 21 XII. SURAT KUASA PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT) 22 XIII. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH 23 LHKPN MODEL KPK-A Halaman iii Jumlah

7 Halaman iv Pas Foto Berwarna 4 x 6 Terbaru KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA TANGGAL PELAPORAN : NOPEG NIP NRP NRK LAINNYA Nama Nopeg/NIP/NRP/NRK *) Jabatan : : : HAKIM PRATAMA MUDA NIP NIP Eselon **) : Unit Kerja Lembaga : : PENGADILAN NEGERI KUTACANE MAHKAMAH AGUNG REPUBLIK INDONESIA *) Coret yang tidak perlu **) Jika ada

8 I. DATA PRIBADI I.1. DATA PRIBADI Halaman ke 1 dari Nama Lengkap : 2. Nomor KTP : Jenis Kelamin : 1 1. Laki-laki 2. Perempuan 4. Tempat/Tgl. Lahir : KOTABESI / Pendidikan Tertinggi : 5 1. SD 2. SLTP 3. SLTA 4. SM/D3 5. S1/D4 6. S2/SP1 7. S3/SP2 6. Agama : 1 1. Islam 2. Kristen Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha 6. Lainnya 7. Status Perkawinan : 1 1. Kawin 2. Tidak Kawin 3. Janda/Duda 8. NPWP : Alamat Pekerjaan Jalan : CUT NYAK DIEN Nomor : Kabupaten/Kota *) : ACEH TENGGARA Provinsi : 174 ACEH Telepon : Negara : INDONESIA Kode Pos Fax : pnkutacane@yahoo.co.id 1. Alamat Rumah Jalan : RT/RW / 8 Desa/Kelurahan *) : KOTABESI Kecamatan : Kabupaten/Kota *) : LAMPUNG BARAT Provinsi : BATU BRAK LAMPUNG Telepon : Negara : INDONESIA Kode Pos HP : Fax : - Keterangan : 1. Nama tidak disingkat & dicantumkan gelar. 2. Dilampirkan salinan foto copy KTP. 3. Dilampirkan salinan foto copy NPWP. *) Coret yang tidak perlu.

9 Halaman ke 2 dari 23 I.2. RIWAYAT JABATAN *) Periode Jabatan Jabatan Nama Instansi Nomor Surat Keputusan Terhitung Mulai Tanggal Sampai Dengan ( Tgl - Bln - Thn ) ( Tgl - Bln - Thn ) CPNS / CALON HAKIM PENGADILAN NEGERI TANJUNG KARANG 1445/SEK/CPNS.4.1/XI/ Tgl. Bln. 211 Thn. 2. PNS / CALON HAKIM PENGADILAN NEGERI TANJUNG KARANG 28/DJU/SK/KP.3/VI/ HAKIM PENGADILAN NEGERI KUTACANE 198/KMA/SK/IX/ Tgl. Bln. Thn. 4. Tgl. Bln. Thn. 5. Tgl. Bln. Thn. 6. Tgl. Bln. Thn. 7. Tgl. Bln. Thn. Keterangan : *) Lampirkan salinan foto copy SK jabatan terakhir

10 II. DATA KELUARGA *) II.1. DATA ISTRI/SUAMI **) Jumlah : 1 orang ***) Nama Istri/Suami **) Tempat / Tanggal Lahir (Tgl- Tempat / Tanggal Nikah (Tgldan Foto Bln-Thn) Bln-Thn) Jabatan / Pekerjaan Alamat Rumah LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 3 dari 23 MARLINA OKTAVIA SUKABUMI LAMPUNG Jl. RT. RW. Kelurahan/Desa **) KOTABESI Kecamatan BATU BRAK 1. Foto 2 x IBU RUMAH TANGGA Kab./Kota **) Provinsi LAMPUNG BARAT LAMPUNG Negara INDONESIA Kode Pos Telepon Jl. RT. RW. Kelurahan/Desa **) Kecamatan 2. Foto 2 x 3 Kab./Kota **) Provinsi Negara Kode Pos Telepon Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. **) Coret yang tidak perlu. ***) Isikan jumlah istri/suami yang dilaporkan.

11 1 Nama Anak / Jenis Kelamin / Status Tempat / Tanggal Lahir (Tgl-Bln-Thn) 2 3 ALMAIRA EL HAKIM II.2. DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN *) LAMPUNG Jumlah : 2 orang **) Nama dan Alamat Sekolah / Perguruan Tinggi Nama Sekolah / Perguruan Tinggi : 4 Halaman ke 4 dari 23 Jl. RT. Alamat Rumah RW. 5 Kelurahan/Desa ***) Kecamatan Foto Alamat : 2 x 3 1. Kab./Kota ***) Provinsi Pria Wanita Wanita Negara Wanita Kandu Kode Pos Tiri Kandung Angka Telepon KOTABESI BATU BRAK LAMPUNG BARAT LAMPUNG INDONESIA Jl. MUHAMMAD ALBY DANISH KUTACANE Nama Sekolah / Perguruan Tinggi : RT. RW. Kelurahan/Desa ***) KOTABESI 2. Foto 2 x 3 Kecamatan Alamat : Kab./Kota ***) BATU BRAK LAMPUNG BARAT Provinsi LAMPUNG Pria Pria Negara INDONESIA Pria Kandung Tiri Kode Pos Telepon Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Isikan jumlah anak yang masih menjadi tanggungan yang dilaporkan ***) Coret yang tidak perlu

12

13 Nama Anak / Jenis Kelamin / Status II.3. DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN *) Tempat / Tanggal Lahir (Tgl-Bln-Thn) Jumlah :... orang **) Pekerjaan dan Alamat Kantor Jl. Alamat Rumah 5 LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 5 dari 23 RT. RW. Kelurahan/Desa ***) 1. Foto 2 x 3 Kecamatan Kab./Kota ***) Provinsi Pria Wanita Kandu Tiri Angka Negara Kode Pos Telepon Jl. RT. RW. Kelurahan/Desa ***) Foto Kecamatan 2. 2 x 3 Kab./Kota ***) Provinsi Negara Pria Tiri Kode Pos Telepon Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Isikan jumlah anak yang tidak menjadi tanggungan yang dilaporkan ***) Coret yang tidak perlu

14

15 Yg Be 2. Isteri / 3. Anak 4. Lainny / T = III. HARTA KEKAYAAN III.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) Luas Tanah / Luas Bangunan / Surat Tanah 3 Tanah (m 2 ) Harga Perolehan Jalan RT/RW Kel./Desa *) Kec. Lokasi / Alamat Bangunan Atas Nama / Hubungan Keluarga 1) Asal Usul Kekayaan 2) Tahun Perolehan LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 6 dari 23 NJOP Saat Pelaporan (NJOP per m 2 x Luas Tanah / Bangunan) 8 Kab./Kota *) Provinsi B = (m 2 ) Surat Tanah Negara Kode Pos 2. Jalan Tanah RT/RW / T = (m 2 ) Kel./Desa *) Kec. Bangunan Kab./Kota *) Provinsi B = (m 2 ) Surat Tanah Negara Kode Pos Sub Total / Total *) Keterangan : 1) Hubungan keluarga dengan Penyelenggara 2) Asal Usul kekayaan: *) Coret yang tidak perlu. 1. Lampirkan salinan foto copy surat bukti kepemilikan. Negara: 1. Hasil Sendiri. 4. Hasil Sendiri dan Warisan. (Sertifikat / akte jual beli dan SPPT PBB terakhir pada masing-masing lokasi tanah). 1. Yang bersangkutan. 3. Anak. 2. Warisan. 5. Hasil Sendiri dan Hibah. 2. Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 2. Isteri / Suami. 4. Lainnya. 3. Hibah/Hadiah. 6. Warisan dan Hibah. 7. Hasil Sendiri, Warisan dan Hibah.

16 Kode Jenis 1) Atas Nama / Hubungan Keluarga 2) BE 2232 CL TOYOTA AVANZA Yg Yg Bersangkutan Bers angkutan Thn III.2. HARTA BERGERAK III.2.1. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA Kode Jenis 1) : 1. Kapal Laut 2. Pesawat Udara 3. Mobil 4. Sepeda Motor 5. Alat Transportasi Lainnya 6. Mesin Lainnya Asal Usul Kekayaan 3) Polisi / Merek / Model / Tahun Pembuatan Tahun Perolehan Thn Nilai Perolehan LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 7 dari 23 Nilai Jual Saat Pelaporan BL 4971 HI HONDA VARIO Yg Yg Bersangkutan Bers angkutan Thn 214 Thn Thn Thn 4. Thn Thn 5. Thn Thn Sub Total / Total *) Keterangan : 2) Hubungan keluarga dengan Penyelenggara 3) Asal Usul kekayaan: 1. Lampirkan salinan foto copy surat bukti kepemilikan (BPKB dan STNK). Negara: 1. Hasil Sendiri. 4. Hasil Sendiri dan Warisan. 2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 1. Yang bersangkutan. 2. Warisan. 5. Hasil Sendiri dan Hibah. 2. Isteri / Suami. 3. Hibah/Hadiah. 6. Warisan dan Hibah. 1. Yg Be*) Coret yang tidak perlu. 3. Anak. 7. Hasil Sendiri, Warisan dan Hibah. 2. Isteri / Suami 4. Lainnya. 3. Anak 4. Lainnya

17 Y 2. Is 3. A 4. L 1. M 2. S 3. G 4. Lainny III.2.2. PETERNAKAN, PERIKANAN, PERKEBUNAN, PERTANIAN, KEHUTANAN, PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA *) Kode Jenis 1) : 1. Perternakan (ekor) 2. Perikanan (ton/kg) 3. Perkebunan (ton/m 3 ) 4. Pertanian (ton/m 3 ) 5. Kehutanan (ton/m 3 ) 6. Pertambangan (ton) 7. Usaha Lainnya Kode Status Lahan / Atas Nama / Jenis 1) Nama Jenis Tempat Usaha 2) Lokasi / Negara Hubungan Keluarga 3) Asal Usul Kekayaan 4) Jumlah / Satuan / / Tahun Perolehan LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 8 dari 23 Nilai Saat Pelaporan 1 3. / 4. / 5. / Sub Total / Total *) Keterangan : 2) Status Lahan: 3) Hubungan keluarga dengan Penyelenggara 4) Asal Usul kekayaan: 1. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan. 1. Milik. Negara: 1. Hasil Sendiri. 4. Hasil Sendiri dan Warisan. 2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 2. Sewa. 1. Yang bersangkutan. 2. Warisan. 5. Hasil Sendiri dan Hibah. 3. Garapan. 2. Isteri / Suami. 3. Hibah/Hadiah. 6. Warisan dan Hibah. *) Coret yang tidak perlu. 4. Lainnya. 3. Anak. 7. Hasil Sendiri, Warisan dan Hibah. 4. Lainnya.

18 III.2.3. HARTA BERGERAK LAINNYA Halaman ke 9 dari 23 1 Kode Jenis 1) : 1. Logam Mulia 2. Batu Mulia 3. Barang-barang Seni dan Antik 4. Benda Bergerak Lainnya Emas Batangan 2.1. Intan 3.1. Barang-barang seni 4.1. Perabotan Rumah Tangga Emas Perhiasan 2.2. Berlian 3.2. Barang-barang antik 4.2. Barang Elektronik Platina Batangan 2.3. Batu Mulia Lainnya 4.3. Alat Musik / Olah Raga Platina Perhiasan 4.4. Benda Bergerak lainnya Logam Mulia Lainnya 7 Kode Jenis 1) Nama Harta Kekayaan Atas Nama / Hubungan Keluarga 2) Asal Usul Kekayaan 3) Jumlah / Satuan Tahun Perolehan Harga Perolehan Nilai Jual Saat Pelaporan 1. Yg 2. Ist 3. An 4. La / 2. / / 4. / Sub Total / Total *) Keterangan : 2) Hubungan keluarga dengan Penyelenggara 3) Asal Usul kekayaan: Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. Negara: 1. Hasil Sendiri. 4. Hasil Sendiri dan Warisan. 1. Yang bersangkutan. 2. Warisan. 5. Hasil Sendiri dan Hibah. 2. Isteri / Suami. 3. Hibah/Hadiah. 6. Warisan dan Hibah. *) Coret yang tidak perlu. 3. Anak. 7. Hasil Sendiri, Warisan dan Hibah. 4. Lainnya.

19 Kode Jenis 1) Lokasi Penyimpanan Negara Tempat 2) Kode Jenis 1) : 1. Obligasi 2. Saham 3. Surat Berharga Lainnya Atas Nama / Hubungan Keluarga 3) III.3. SURAT BERHARGA Asal Usul Kekayaan 4) Tahun Investasi Jumlah Lembar / % Kepemilikan Nama Perusahaan / Kustodian Kode Penempatan Halaman ke 1 dari 23 Nilai Jual Saat Pelaporan 5) R 2. B 3. L Y 2. Is 3. A 4. L Sub Total / Total *) Keterangan : 2) Tempat Penyimpanan: 3) Hubungan keluarga dengan Penyelenggara 4) Asal Usul kekayaan: 1. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan surat 1. Rumah. Negara: 1. Hasil Sendiri. 4. Hasil Sendiri dan Warisan. berharga (Akta pendirian / perubahan). 2. Bank Kustodian/Deposit Box. 1. Yang bersangkutan. 2. Warisan. 5. Hasil Sendiri dan Hibah. 2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 3. Lainnya. 2. Isteri / Suami. 3. Hibah/Hadiah. 6. Warisan dan Hibah. 3. Anak. 7. Hasil Sendiri, Warisan dan Hibah. * Coret yang tidak perlu. 4. Lainnya. 5) Isilah salah satu ( / )

20 Kode Jenis 1) Lokasi Penyimpanan Negara III.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA Tempat 2) Kode Jenis 1) : 1. Uang Tunai 2. Deposito 3. Giro 4. Tabungan 5. Setara Kas Lainnya Atas Nama / Hubungan Keluarga 3) 5 Asal Usul Kekayaan 4) Nama Bank / Lembaga Penyimpanan Tahun Buka Rekening Nomor Rekening 9 Halaman ke 11 dari 23 Saldo Saat Pelaporan 5) 1 1. R 2. B 3. L INDONESIA Rumah 1. Y 2. Is Yg Yg Bersangkutan 3. A 4. L MARLINA OKTAVIA INDONEISA 2. Bank/D Isteri Isteri / Suami / Suami BNI INDONESIA Bank/D 11 BRI Yg Yg Bersangkutan Rumah Yg Yg Bersangkutan 5. Sub Total / Total *) 27.. Keterangan : 2) Tempat Penyimpanan: 3) Hubungan keluarga dengan Penyelenggara 4) Asal Usul kekayaan: 1. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan 1. Rumah Negara: 1. Hasil Sendiri. 4. Hasil Sendiri dan Warisan. (Rekening koran, deposito, giro dan buku tabungan). 2. Bank/Deposit Box. 1. Yang bersangkutan. 2. Warisan. 5. Hasil Sendiri dan Hibah. 2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 3. Lainnya. 2. Isteri / Suami. 3. Hibah/Hadiah. 6. Warisan dan Hibah. 3. Anak. 7. Hasil Sendiri, Warisan dan Hibah. *) Coret yang tidak perlu. 4. Lainnya. 5) Isilah salah satu ( / )

21 1 2 Nama Debitur Bentuk Piutang 1) Tanggal Transaksi (Tgl-Bln-Thn) III.5. PIUTANG Tanggal Jatuh Tempo (Tgl-Bln-Thn) LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 12 dari 23 Bentuk Agunan yang diterima Nilai Piutang saat Pelaporan 2) Sub Total / Total *) Keterangan : 1) Bentuk Piutang: 2) Isilah salah satu ( / ). 1. Lampirkan salinan foto copy surat bukti piutang. 1. Uang. 2. Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 2. Barang. *) Coret yang tidak perlu.

22 Halaman ke 13 dari 23 1 III.6. HUTANG 2 3 Nama Kreditur Bentuk Hutang 1) Tanggal Transaksi (Tgl-Bln-Thn) Tanggal Jatuh Tempo (Tgl-Bln-Thn) Bentuk Harta Kekayaan yang dijaminkan / Kartu Kredit 6 Nilai Hutang saat Pelaporan 2) Sub Total / Total *) Keterangan : 1) Bentuk Piutang: 2) Isilah salah satu ( / ). 1. Lampirkan salinan foto copy surat bukti hutang. 1. Uang. 2. Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 2. Kartu Kredit. *) Coret yang tidak perlu. 3. Barang.

23 Halaman ke 14 dari 23 NOMOR IV. RINGKASAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA TANGGAL PELAPORAN NAMA HARTA KEKAYAAN Tanggal Bulan Tahun TOTAL HARTA ( / ) III.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) III.2. HARTA BERGERAK III.3. SURAT BERHARGA III.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA 27.. III.5. PIUTANG SUB TOTAL HARTA III.6. HUTANG (-) TOTAL HARTA KEKAYAAN 189..

24 1 2 V. PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA *) V.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN) **) 3 Honorarium / Nama Lembaga / Perusahaan Gaji Pokok Tunjangan Jabatan 4 Tunjangan Lain Potongan-potongan MAHKAMAH AGUNG RI Halaman ke 15 dari 23 Penghasilan Bersih 7=(3+4+5)-(6) Total Jenis Penghasilan 1) : 1. Sewa 2. Bunga Bank 3. Bunga Obligasi 4. Deviden 5. Jasa Giro 6. Surat Berharga Lainnya 7. Hasil Penjualan Produksi 8. Penghasilan Lainnya Jenis Penghasilan 1) V.2. PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) **) Nama Harta Kekayaan yang Menimbulkan Penghasilan (III.1 s/d III.5) Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan Total Penghasilan Bersih Total 1 V.3. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) **) Jenis Penghasilan 1) : 1. Jasa Profesi 2. Keahlian Lainnya 3. Pensiunan dari Jabatan Lain Jenis Penghasilan 1) Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan Total Penghasilan Bersih Total Keterangan: *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan. **) Penghasilan dalam mata uang asing dikonversikan kedalam mata uang rupiah (Rp).

25 1 2 3 Nama Lembaga / Perusahaan Gaji Pokok Tunjangan Jabatan 1 VI. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI PENYELENGGARA NEGARA *) V.1. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI **) DARI PEKERJAAN (PER BULAN) ***) Honorarium / Tunjangan Lain Potongan-potongan Halaman ke 16 dari 23 Penghasilan Bersih =(3+4+5)-(6) Total 1 VI.2. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI **) DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) ***) Jenis Penghasilan 1) : 1. Jasa Profesi 2. Keahlian Lainnya 3. Pensiunan dari Jabatan Lain Jenis Penghasilan 1) Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan Total Penghasilan Bersih Total Keterangan: *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan. **) Coret yang tidak perlu. ***) Penghasilan dalam mata uang asing dikonversikan kedalam mata uang rupiah (Rp).

26 Halaman ke 17 dari 23 VII. PENGELUARAN *) Nama Pengeluaran Jenis Pengeluaran Pengeluaran Per Tahun Konsumsi Rumah Tangga 1. KEBUTUHAN POKOK Transportasi 1. TRANSPORTASI HARIAN TRANSPORTASI TAHUNAN Pendidikan Kesehatan 1. BIAYA KESEHATAN Rekreasi PPH Pribadi Pajak lainnya Pengeluaran Lainnya TOTAL PENGELUARAN 87.. *) Isilah salah satu ( / )

27 VIII. SURAT PERNYATAAN *) LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 18 dari 23 Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Tempat/Tgl. Lahir : Jabatan/Pekerjaan : Nomor KTP/Passport : NPWP : Alamat : KOTABESI, HAKIM PRATAMA MUDA - PENGADILAN NEGERI KUTACANE - MAHKAMAH AGUNG REPUBLIK INDONESIA DESA KOTABESI, KEC. BATU BRAK, KAB. LAMPUNG BARAT, LAMPUNG Menyatakan bahwa : Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara, saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Calon Penyelenggara Negara / Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara Negara **), sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara Yang Bersih dan Bebas Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme, Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 3 Tahun 22 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi dan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 24 tentang Pemerintahan Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang berlaku Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya laporkan, demi tanggung jawab moral sebagai Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara Negara **), dengan ini saya menyatakan: a. Bersedia untuk tidak dicalonkan / tidak dipilih atau diberhentikan sebagai Calon Penyelenggara Negara / Penyelenggara Negara**) b. Bersedia menghadapi tuntutan / gugatan hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku Bahwa apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maupun pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan / atau peraturan lain yang berlaku di Komisi Pemberantasan Korupsi Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun KUTACANE, 28 SEPTEMBER 216 Yang Menyatakan, Meterai 6.,- *) Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah **) Coret yang tidak perlu

28 Halaman ke 19 dari 23 IX. SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN *) Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Tempat/Tgl. Lahir : Jabatan/Pekerjaan : Nomor KTP/Passport : NPWP : Alamat : KOTABESI, HAKIM PRATAMA MUDA - PENGADILAN NEGERI KUTACANE - MAHKAMAH AGUNG REPUBLIK INDONESIA DESA KOTABESI, KEC. BATU BRAK, KAB. LAMPUNG BARAT, LAMPUNG (selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa ) Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada: Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi ( KPK ), beralamat di Jl. H.R. Rasuna Said Kav. C-1 Jakarta Selatan 1292, yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut Penerima Kuasa ) K H U S U S Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengumumkan seluruh harta kekayaan Pemberi Kuasa yang dilaporkan kepada Penerima Kuasa dalam Berita Negara dan Tambahan Berita Negara Republik Indonesia dan/atau media lain yang ditetapkan oleh Penerima Kuasa Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap dan/atau menghubungi Instansi-instansi Pemerintah dan atau Pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihakpihak lain yang terkait, melaksanakan segala tindakan yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Apabila untuk suatu perbuatan hukum tertentu memerlukan kuasa khusus, hal ini dianggap telah tercantum di dalamnya Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasal 1813, Pasal 1814, Pasal 1815 dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada di bawah pengampuan atau telah mendapatkan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Penerima Kuasa KUTACANE, 28 SEPTEMBER 216 Pemberi Kuasa, Meterai 6.,- *) Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah

29 Halaman ke 2 dari 23 X. SURAT KUASA *) Yang bertanda-tangan di bawah ini : Nama : Tempat/Tgl. Lahir : Jabatan/Pekerjaan : Nomor KTP/Passport : NPWP : Alamat : KOTABESI, HAKIM PRATAMA MUDA - PENGADILAN NEGERI KUTACANE - MAHKAMAH AGUNG REPUBLIK INDONESIA DESA KOTABESI, KEC. BATU BRAK, KAB. LAMPUNG BARAT, LAMPUNG (selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa ) Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada: Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi ( KPK ), beralamat di Jl. H.R. Rasuna Said Kav. C-1 Jakarta Selatan 1292, yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut Penerima Kuasa ) K H U S U S Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa : a. Mengetahui, memperoleh, memeriksa, dan mengklarifikasi, termasuk namun tidak terbatas pada : keberadaan dan kebenaran data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada : lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank; - lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek; instansi pemerintah; - badan usaha dan/atau perusahaan b. Mengetahui dan memperoleh laporan setiap akhir tahun, termasuk namun tidak terbatas mengenai : data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada : lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank; - lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek; instansi pemerintah; - badan usaha dan/atau perusahaan Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/atau pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihak-pihak lain yang terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan, dokumen-dokumen dan/atau laporan setiap akhir tahun (baik asli maupun fotokopi) Pemberi Kuasa, melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Apabila untuk perbuatan hukum tertentu memerlukan kuasa khusus, hal ini dianggap telah tercakup di dalamnya Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasal 1813, Pasal 1814, Pasal 1815 dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada di bawah pengampuan atau telah mendapatkan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Penerima Kuasa KUTACANE, 28 SEPTEMBER 216 Pemberi Kuasa, Meterai 6.,- *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah

30 NO. 1 NAMA BANK / LEMBAGA NON BANK / LAIN-LAIN 2 XI. LAMPIRAN SURAT KUASA *) NO. REKENING / NO. SAHAM / NO. POLIS ASURANSI / LAIN-LAIN KETERANGAN 3 4 LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 21 dari 23 Surat kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan merupakan bagian tak terpisahkan dengan Surat Kuasa tertanggal :... KUTACANE, 28 SEPTEMBER 216 Pemberi Kuasa, Meterai 6.,- *) Formulir Lampiran Surat kuasa dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan

31 Halaman ke 22 dari 23 XII. SURAT PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT) *) Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama **) : Tempat/Tgl. Lahir : Jabatan/Pekerjaan : Nomor KTP/Passport : NPWP : Alamat : Menyatakan bahwa : Saya menyetujui Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) untuk : a. Mengetahui, memperoleh, memeriksa, dan mengklarifikasi, termasuk namun tidak terbatas pada : keberadaan dan kebenaran data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada : lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank; - lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek; instansi pemerintah; - badan usaha dan/atau perusahaan b. Mengetahui dan mendapatkan laporan setiap akhir tahun, termasuk namun tidak terbatas pada : data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada : lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank; - lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek; instansi pemerintah; - badan usaha dan/atau perusahaan yang dibuat atas nama bersama dengan Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara/Mantan Penyelenggara Negara***) yang bernama : ****) Demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari siapapun , Yang memberikan persetujuan, *) Surat persetujuan ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah **) Diisi oleh pihak yang memiliki rekening bersama dengan Penyelenggara Negara ***) Coret yang tidak perlu ****) Nama Penyelenggara Negara Meterai 6.,-

32 XIII. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH *) Halaman ke 23 dari 23 Nama : Jabatan / Lembaga : Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas harta kekayaan yang saya terima / berikan **) berupa hibah / warisan / hadiah **) adalah sebagai berikut: Pemberi / Penerima **) - Hibah / Warisan / Hadiah **) Jenis dan Jumlah Harta Nilai Perolehan () Hubungan dengan Kekayaan Nama Alamat Pada Waktu itu Tgl Bln Thn Penyelenggara Negara HAKIM PRATAMA MUDA / MAHKAMAH AGUNG REPUBLIK INDONESIA Orang Tua / Mertua Oran Keterangan / Penjelasan Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dan saya bertanggung jawab atas segala konsekuensi hukum. 1) Hubungan dengan Penyelenggara Negara: 1. Orang Tua / Mertua 2. Saudara Kandung atau Saudara Isteri / Suami 3. Anak Kandung / Tiri 4. Orang Lain Keterangan: Lampirkan dokumen pendukung. Nama Jelas : *) **) 1. Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. Nopeg/NIP/NRP/NRK **) : Coret yang tidak perlu Meterai 6.,- KUTACANE, 28 SEPTEMBER 216 Yang Menyatakan,

33