LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA

Transkripsi

1 LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA JENIS LAPORAN : Laporan Khusus Laporan Periodik Calon Penyelenggara Negara (PN) Awal Menjabat Akhir Menjabat Sedang Menjabat Tanggal Pelaporan : 26 Maret 207 Tahun Pelaporan : 206. Gelar/ Nama/ Gelar : Drh / IDA ZAHIDAH IRFAN / MSi 2. Jabatan/Unit Kerja : MEDIK VETERINER MUDA/POKJA ULP / BALAI INSEMINASI BUATAN LEMBANG 3. SubUnit Kerja/Lembaga : / 4. Alamat Kantor : JL. KIWI KAYUAMBON NO 78 LEMBANG BANDUNG BARAT I. RINGKASAN LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN/ATAU BANGUNAN) 2. HARTA BERGERAK (ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN) 3. HARTA BERGERAK LAINNYA 4. SURAT BERHARGA 5. KAS DAN SETARA KAS 6. HARTA LAINNYA TOTAL HARTA 7. HUTANG TOTAL HARTA KEKAYAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa a. Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara (LHKPN) ini Saya buat dengan sebenarbenarnya dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun. Apabila dikemudian hari terdapat perubahan (baik penambahan maupun pengurangan) harta kekayaan Saya dan keluarga Saya, maka Saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku. Dan apabila dikemudian hari terdapat harta kekayaan Saya dan keluarga Saya yang menjadi tanggungan Saya tidak Saya laporkan, maka Saya bersedia untuk bertanggungjawab sesuai dengan peraturan perundangundangan yang berlaku. b. Untuk memenuhi asas akuntabilitas dan transparansi, saya bersedia apabila lembar Ringkasan Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara ini ditempatkan dalam media pengumuman KPK dan atau instansi sebagai informasi awal bagi publik. Lembang, 26/03/207 yang melaporkan, ( Drh IDA ZAHIDAH IRFAN MSi ) "Laporan harta kekayaan ini sesuai dengan yang dilaporkan oleh Penyelenggara Negara dan tidak dapat dijadikan dasar oleh Penyelenggara Negara atau siapapun juga untuk menyatakan bahwa harta yang bersangkutan tidak terkait tindak pidana" Form LHKPNKPKVersi.3 Halaman ke dari 2

2 II. DATA PRIBADI. Gelar/ Nama/ Gelar : Drh / IDA ZAHIDAH IRFAN / MSi 2. NIK (Nomor Induk Kependudukan) : 3. No Kartu Keluarga : NPWP : Foto 5. Alamat Aktif : idazahidahirfan@yahoo.com 6. Kode area No Telepon Rumah : No Handphone Aktif : 8. Jabatan Lainnya/Rangkap Jabatan *) : a. Eselon **) : b. Sub Unit Kerja : c. Unit Kerja Eselon I/Setara : d. Lembaga : e. Alamat Kantor : I II III IV NonEselon DIREKTORAT PERBIBITAN DAN PRODUKSI TERNAK/BIB LEMBANG DIREKTORAT JENDERAL PETERNAKAN DAN KESEHATAN HEWAN KEMENTERIAN PERTANIAN JL. KIWI KAYUAMBON NO 78 LEMBANG BANDUNG BARAT Insert Foto : *) Apabila ada **) Pilih salah satu Form LHKPNKPKVersi.3 Halaman ke 2 dari 2

3 III. DATA KELUARGA No. () 5 Nama : NAMA/HUBUNGAN DIAZ AMIRA SOFIE Tempat Lahir: TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR/ JENIS KELAMIN BANDUNG BARAT PEKERJAAN BELUM SEKOLAH NO TELEPON/ HANDPHONE ALAMAT RUMAH ( (3) (4) (5) (6) KOMPLEK BALITSA JL. WORTEL J8 CIKOLE LEMBANG BANDUNG BARAT Nama : Tempat Lahir: Nama : Tempat Lahir: Nama : Tempat Lahir: Form LHKPNKPKVersi.3 Halaman ke 3 dari 2

4 III. DATA KELUARGA No. () Nama : NAMA/HUBUNGAN DRH. KAEDI Tempat Lahir: TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR/ JENIS KELAMIN CIREBON PEKERJAAN NO TELEPON/ HANDPHONE PEGAWAI SWASTA WIRASWASTA ALAMAT RUMAH ( (3) (4) (5) (6) KOMPLEK BALITSA JL. WORTEL J8 CIKOLE LEMBANG BANDUNG BARAT 2 Nama : DIAZ SHAKIRA HANA Tempat Lahir: CIREBON PELAJAR KOMPLEK BALITSA JL. WORTEL J8 CIKOLE LEMBANG BANDUNG BARAT 3 Nama : DIAZ AMALA KHAIRI Tempat Lahir: BANDUNG PELAJAR KOMPLEK BALITSA JL. WORTEL J9 CIKOLE LEMBANG BANDUNG BARAT 4 Nama : DIAZ AKBAR ALFAATIH Tempat Lahir: BANDUNG PELAJAR KOMPLEK BALITSA JL. WORTEL J0 CIKOLE LEMBANG BANDUNG BARAT Form LHKPNKPKVersi.3 Halaman ke 3 dari 2

5 IV.. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN/ATAU BANGUNAN) NO () LOKASI LUAS KEPEMILIKAN NILAI PEROLEHAN NILAI ESTIMASI SAAT PELAPORAN ( (3) (4) (5) (6) Jalan/No JL WORTEL J8 Tanah Jenis Bukti ) Kel/Desa CIKOLE 225,00 M2/ Nomor Bukti Kecamatan LEMBANG Bangunan Atas Nama Kab/Kota BANDUNG BARAT 95,00 M2 Asalusul Harta 3) ket Provinsi JAWA BARAT Pemanfaatan 4) ket Negara INDONESIA Jalan/No Tanah Jenis Bukti ) Kel/Desa M2/ Nomor Bukti Kecamatan Bangunan Atas Nama Kab/Kota M2 Asalusul Harta 3) ket Provinsi Pemanfaatan 4) ket Negara Jalan/No Tanah Jenis Bukti ) Kel/Desa M2/ Nomor Bukti Kecamatan Bangunan Atas Nama Kab/Kota M2 Asalusul Harta 3) ket Provinsi Pemanfaatan 4) Negara ket Sub Total/Total : ) Jenis Bukti Kepemilikan :. Sertifikat 2. Lainnya Atas nama:. PN yang bersangkutan 2. Pasangan/Anak 3. Lainnya 3) Asalusul Harta:. Hasil Sendiri 2. Warisan 3. Hibah dengan Akta 4. Hibah tanpa Akta 5. Hadiah 6. Lainnya Jika dipilih kode 2 s.d. 6, wajib isi lampiran 4) Pemanfaatan :. Tempat Tinggal 2. Disewakan 3. Pertanian/Perkebunan/Perikanan/Pertambangan 4. Lainnya Form LHKPNKPKVersi.3 Halaman ke 4 dari 2

6 IV.2.. HARTA BERGERAK (ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN) NO () URAIAN KEPEMILIKAN NILAI PEROLEHAN NILAI ESTIMASI SAAT PELAPORAN ( (3) (4) (5) Jenis ) 2 Jenis Bukti Merek HONDA Asalusul Harta 3) ket , Tipe/Model VARIO Atas nama 4) Tahun Pembuatan 20 Pemanfaatan 5) ket No Pol. / Registrasi D 690 UAF Lainnya Jenis ) Jenis Bukti Merek Asalusul Harta 3) ket Tipe/Model Atas nama 4) Tahun Pembuatan Pemanfaatan 5) ket No Pol. / Registrasi Lainnya Jenis ) Jenis Bukti Merek Asalusul Harta 3) ket Tipe/Model Atas nama 4) Tahun Pembuatan Pemanfaatan 5) ket No Pol. / Registrasi Lainnya Sub Total/Total : ) Jenis Alat Transportasi/Mesin :. Mobil 2. Motor 3. Kapal Laut/Perahu 4.Pesawat Terbang 5. Lainnya 3) Asalusul Harta:. Hasil Sendiri 2. Warisan 3. Hibah dengan Akta 4. Hibah tanpa Akta 5. Hadiah 6. Lainnya Jika dipilih kode 2 s.d. 6, wajib isi lampiran 4) Jenis Bukti:. BPKB/STNK 2. Lainnya Atas nama:. PN yang bersangkutan 2. Pasangan/Anak 3. Lainnya 5) Pemanfaatan:. Digunakan Sendiri 2. Tidak digunakan sendiri & menghasilkan 3. Tidak digunakan sendiri & tidak menghasilkan 4. Lainnya Form LHKPNKPKVersi.3 Halaman ke 5 dari 2

7 IV.2.2. HARTA BERGERAK LAINNYA NO () URAIAN ASALUSUL HARTA NILAI PEROLEHAN NILAI ESTIMASI SAAT PELAPORAN ( (3) (4) (5) Jenis ) Jumlah 24, Satuan unit Jenis ) Jumlah 2, Satuan unit Jenis ) Jumlah 0, Satuan gram Jenis ) Jumlah Satuan Sub Total / Total : ) Jenis Harta Bergerak Lainnya:. Perabotan Rumah Tangga 2. Barang Elektronik 3. Perhiasan & Logam/Batu Mulia 4.Barang Seni/Antik 5. Persediaan 6. Harta Bergerak Lainnya Asalusul Harta:. Hasil Sendiri 2. Warisan 3. Hibah dengan Akta 4. Hibah tanpa Akta 5. Hadiah 6. Lainnya Jika dipilih kode 2 s.d. 6, wajib isi lampiran Form LHKPNKPKVersi.3 Halaman ke 6 dari 2

8 IV.3. SURAT BERHARGA NO () URAIAN NO REKENING/ ID NASABAH ASAL USUL HARTA 3) NILAI PEROLEHAN NILAI ESTIMASI SAAT PELAPORAN ( (3) (4) (5) (6) Jenis ) Atas nama Penerbit/Perusahaan Custodian/Sekuritas Jenis ) Atas nama Penerbit/Perusahaan Custodian/Sekuritas Jenis ) Atas nama Penerbit/Perusahaan Custodian/Sekuritas Jenis ) Atas nama Penerbit/Perusahaan Custodian/Sekuritas : ) Jenis Surat Berharga :. Efek yang diperdagangkan di Bursa (Listing) 2. Kepemilikan/Penyertaan di Perusahaan NonListing 3) Asalusul Harta:. Hasil Sendiri, 2. Warisan, 3. Hibah dengan Akta, 4. Hibah tanpa Akta, 5. Hadiah, 6. Lainnya Jika dipilih kode 2 s.d. 6, wajib isi lampiran Sub Total / Total Atas nama:. PN yang bersangkutan 2. Pasangan/Anak 3. Lainnya Form LHKPNKPKVersi.3 Halaman ke 7 dari 2

9 IV.4. KAS DAN SETARA KAS NO () URAIAN INFO REKENING ASAL USUL HARTA 3) NILAI SALDO ( (3) (4) (5) Jenis ) 4 Nama Bank/Lembaga : Mata Uang : BRI : Nomor Rekening : Kurs : Saldo : Atas nama Ekuivalen Jenis ) 4 Nama Bank/Lembaga : Mata Uang : : BRI Nomor Rekening : Kurs : Saldo : Atas nama Ekuivalen Jenis ) 4 Nama Bank/Lembaga : Mata Uang : : MANDIRI Nomor Rekening : Kurs : Saldo : Atas nama Ekuivalen Jenis ) Nama Bank/Lembaga : Mata Uang : : Nomor Rekening : Kurs : Saldo : Atas nama Ekuivalen Sub Total / Total : ) Jenis Kas dan Setara Kas :. Uang Tunai 2. Deposito 3. Giro 4. Tabungan 5. Lainnya 3) Asalusul Harta:. Hasil Sendiri 2. Warisan 3. Hibah dengan Akta 4. Hibah tanpa Akta 5. Hadiah 6. Lainnya Atas nama:. PN yang bersangkutan 2. Pasangan/Anak 3. Lainnya Form LHKPNKPKVersi.3 Halaman ke 8 dari 2

10 IV.5. HARTA LAINNYA NO URAIAN ASAL USUL HARTA NILAI PEROLEHAN NILAI ESTIMASI SAAT PELAPORAN () ( (3) (4) (5) Jenis ) Jenis ) Jenis ) Jenis ) Sub Total / Total : ) Jenis Harta Lainnya :. Piutang, 2. Kerjasama Usaha Yang Tidak Berbadan Hukum, 3. Hak Kekayaan Intelektual, 4. Dana Pensiun/Tabungan Hari Tua, 5. Unitlink 6. Sewa Jangka Panjang Dibayar Dimuka, 7. Hak Pengelolaan/Pengusahaan Yang Dimiliki Perorangan, 8. Lainnya Asalusul Harta:. Hasil Sendiri, 2. Warisan, 3. Hibah dengan Akta, 4. Hibah tanpa Akta, 5. Hadiah, 6. Lainnya Jika dipilih kode 2 s.d. 6, wajib isi lampiran Form LHKPNKPKVersi.3 Halaman ke 9 dari 2

11 IV.6. HUTANG No URAIAN NAMA KREDITUR BENTUK AGUNAN NILAI AWAL HUTANG NILAI SALDO HUTANG () ( (3) (4) (5) (6) Jenis ) Atas Nama BRI RUMAH Jenis ) Atas Nama BRI SK Jenis ) Atas Nama Jenis ) Atas Nama Sub Total / Total : ) Jenis Hutang :. Hutang Konsumtif (KPR, Kendaraan, Kartu Kredit, Multiguna) 2. Hutang Komersial/Usaha/Korporasi 3. Hutang Lainnya Atas nama:. PN yang bersangkutan 2. Pasangan/Anak 3. Lainnya Form LHKPNKPKVersi.3 Halaman ke 0 dari 2

12 V. INFORMASI PENERIMAAN TUNAI Januari s.d. Desember Tahun 206 NO () JENIS PENERIMAAN TOTAL PENERIMAAN ( (3) A. PENERIMAAN DARI PEKERJAAN Penyelenggara Negara (PN) Pasangan PN. Gaji dan tunjangan Penghasilan dari profesi/keahlian 3. Honorarium Tantiem, bonus, jasa produksi, THR Penerimaan dari pekerjaan lainnya SUB TOTAL B. PENERIMAAN DARI USAHA DAN KEKAYAAN. Hasil investasi dalam surat berharga 2. Hasil usaha/sewa 3. Bunga tabungan/deposito, dan lainnya 4 Penjualan atau pelepasan harta 5. Penerimaan lainnya C. PENERIMAAN LAINNYA SUB TOTAL. Penerimaan hutang 2. Penerimaan warisan 3. Penerimaan hibah/hadiah 4. Lainnya SUB TOTAL TOTAL PENERIMAAN (A + B + C) Form LHKPNKPKVersi.3 Halaman ke dari 2

13 VI. INFORMASI PENGELUARAN TUNAI Januari s.d. Desember Tahun 206 NO () JENIS PENGELUARAN TOTAL PENGELUARAN ( (3) A. PENGELUARAN RUTIN Biaya rumah tangga (termasuk transportasi, pendidikan, kesehatan, rekreasi, pembayaran kartu kredit) Biaya sosial (keagamaan, adat, zakat, infaq, sumbangan lain) 3. Pembayaran Pajak (PBB, kendaraan, pajak daerah, pajak lain) Pengeluaran rutin lainnya SUB TOTAL B. PENGELUARAN NONRUTIN. Pembelian/perolehan harta baru 2. Pemeliharaan/modifikasi/rehabilitasi harta 3. Pengeluaran nonrutin lainnya SUB TOTAL C. PENGELUARAN LAINNYA. Biaya pengurusan waris/hibah/hadiah 2. Pelunasan/angsuran hutang Pengeluaran Lainnya SUB TOTAL TOTAL PENGELUARAN (A + B + C) Form LHKPNKPKVersi.3 Halaman ke 2 dari 2

14 LAMPIRAN INFORMASI PENJUALAN/PELEPASAN HARTA DAN PENERIMAAN/PEMBERIAN HIBAH DALAM SETAHUN NO URAIAN NAMA HARTA NILAI INFORMASI PIHAK KEDUA () ( (3) (4) (5) Jenis ) Nama Alamat Jenis ) Nama Alamat Jenis ) Nama Alamat Jenis ) Nama Alamat Jenis ) Nama Alamat : ) Jenis :. Penjualan Harta 2. Pelepasan Harta 3. Penerimaan Hibah 4. Pemberian Hibah Form LHKPNKPKVersi.3 Halaman ke i dari iv

15 LAMPIRAN 2 INFORMASI PENERIMAAN FASILITAS/BENEFIT DALAM SETAHUN NO URAIAN NAMA PIHAK PEMBERI FASILITAS KETERANGAN () ( (3) (4) Jenis ) 4 Ket An Drh KAEDI/suami (penerima fasilitas) PT. VADCO PROSPER MEGA Jenis ) Ket Jenis ) Ket Jenis ) Ket Jenis ) Ket : ) Jenis Fasilitas :. Rumah Dinas, 2. Biaya hidup, 3. Jaminan Kesehatan, 4. Mobil Dinas, 5. Opsi pembelian saham/surat berharga, 6. Lainnya Form LHKPNKPKVersi.3 Halaman ke ii dari iv

16 LAMPIRAN 3 SURAT KUASA MENGUMUMKAN Yang bertandatangan di bawah ini : Nama : Drh IDA ZAHIDAH IRFAN MSi Tempat/Tanggal Lahir : LAMONGAN / 22 JUNI 978 Nomor KTP/NIK : Alamat : KOMPLEK BALITSA JL WORTEL J8 CIKOLE LEMBANG BANDUNG BARAT (selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa ). Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada: Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi ( KPK ), beralamat di Jl. Kuningan Persada Kav. 4, Jakarta Selatan, 2950, Indonesia, yang bertindak baik secara bersamasama maupun sendirisendiri (selanjutnya disebut Penerima Kuasa ). Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengumumkan seluruh harta kekayaan Pemberi Kuasa yang dilaporkan kepada Penerima Kuasa dalam Berita Negara dan Tambahan Berita Negara Republik Indonesia dan/atau media lain yang ditetapkan oleh Penerima Kuasa. Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap dan/atau menghubungi lembaga baik di tingkat pusat maupun daerah dan/ atau pejabat yang berwenang maupun pihakpihak lain yang terkait, melaksanakan segala tindakan yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundangundangan yang berlaku. Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau setelah 5 (lima) tahun tidak lagi menjabat sebagai Penyelenggara Negara terhitung sejak tanggal berakhirnya jabatan atau berada di bawah pengampuan atau setelah mendapatkan persetujuan tertulis mengenai pencabutannya dari Penerima Kuasa. Lembang, 26/03/207 Pemberi Kuasa, Meterai. 6000, *) Coret yang tidak perlu ( Drh IDA ZAHIDAH IRFAN MSi ) Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah Form LHKPNKPKVersi.3 Halaman ke iii dari iv

17 Nama (sesuai dengan KTP) : Drh IDA ZAHIDAH IRFAN MSi Tempat/Tanggal Lahir : LAMONGAN / 22 JUNI 978 Nomor KTP/NIK : Alamat : Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi ( KPK ), beralamat di Jl. Kuningan Persada Kav. 4, Jakarta Selatan, 2950, Indonesia, yang bertindak baik secara bersamasama maupun sendirisendiri (selanjutnya disebut Penerima Kuasa ). K H U S U S Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa:. Mengetahui, memperoleh, memeriksa dan mengklarifikasi termasuk namun tidak terbatas pada keberadaan dan kebenaran data dan/atau informasi keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada: a. Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank; b. Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek; c. Badan usaha dan/ atau perusahaan. 2. Mengetahui dan memperoleh laporan mengenai data keuangan Pemberi Kuasa yang berada namun tidak terbatas pada: a. b. c Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank; Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek; Badan usaha dan/ atau perusahaan. LAMPIRAN 4 SURAT KUASA Yang bertandatangan di bawah ini : KOMPLEK BALITSA JL WORTEL J8 CIKOLE LEMBANG BANDUNG BARAT (selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa ). Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada: Sehubungan dengan itu, Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/ atau pejabatpejabat yang berwenang maupun pihakpihak terkait untuk mendapatkan keteranganketerangan, dokumendokumen dan/ atau laporan setiap akhir tahun (baik asli maupun fotocopy) Pemberi Kuasa, melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Pemberi Kuasa sesuai dengan peraturan perundangundangan yang berlaku. Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau setelah 5 (lima) tahun tidak lagi menjabat sebagai Penyelenggara Negara terhitung sejak tanggal berakhirnya jabatan atau berada di bawah pengampuan atau setelah mendapatkan persetujuan tertulis mengenai pencabutannya dari Penerima Kuasa. Lembang, 26/03/207 Pemberi Kuasa, Meterai. 6000, *) Lembaran ini dapat difotokopi dan diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Coret yang tidak perlu ( Drh IDA ZAHIDAH IRFAN MSi ) Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah Form LHKPNKPKVersi.3 Halaman ke iv dari iv

18 Lembar untuk KPK Lembar untuk Penyelenggara Negara KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA Jl. Kuningan Persada Kav. 4, Setiabudi Jl. Kuningan Persada Kav. 4, Setiabudi Jakarta 2950 Jakarta 2950 LEMBAR PENYERAHAN FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA LEMBAR PENYERAHAN FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA Atas Nama : IDA ZAHIDAH IRFAN Atas Nama : Jabatan : MEDIK VETERINER MUDA/POKJA ULP Jabatan : IDA ZAHIDAH IRFAN MEDIK VETERINER MUDA/POKJA ULP Bidang : Bidang : Lembaga : Lembaga : Tahun Pelaporan : 207 Tahun Pelaporan : ,......,......,......,... Yang menerima, * Yang menyerahkan, Yang menerima, * Yang menyerahkan, ( ) ( ) ( ) ( ) Jabatan :... Jabatan :... Jabatan :... Jabatan : Alamat :... Alamat : *) Tidak perlu ditandatangani apabila LHKPN disampaikan melalui elhkpn@kpk.go.id *) Tidak perlu ditandatangani apabila LHKPN disampaikan No. Telp. : No. Telp. : melalui elhkpn@kpk.go.id Form LHKPNKPKVersi.3 Form LHKPNKPKVersi.3