STATUS OBSTETRI FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA Jl. Arjuna Utara No. 6. Kebon Jeruk- Jakarta Barat SMF OBSTETRI RS RAJAWALI - BANDUNG Anamnesis Dilakukan autoanamnesis tanggal 16 Juni 2015 Pukul 20.15 WIB Keluhan utama : Perut terasa mulas Riwayat Penyakit Sekarang Pasien seorang wanita hamil datang dengan keluhan perut terasa mulas sejak ±18 jam SMRS, keluhan ini dirasakan semakin hebat dan sering, disertai dengan keluarnya cairan bening seperti air kencing dan tidak bisa di tahan, tidak berbau, tidak bercampur darah. Keluhan ini tidak disertai dengan kepala pusing, pandangan kabur, telinga berdenging, mual, dan muntah. Riwayat menstruasi dengan siklus 28 hari lamanya 5 hari setiap siklus. HPHT 1 September 2014. HPL 8 Juni 2015. Setelah tiba di RS pasien dilakukan diperiksa dalam dan ditemukan pembukaan 2cm dengan his tidak teratur, setelah di observasi tidak ada kemajuan dalam pembukaan, sehingga diberi obat cytotec untuk induksi persalinan, namun setelah beberapa jam diobservasi masih tetap tidak ada kemajuan dalam pembukaan. Riwayat Kehamilan: ANC rutin di bidan 1 bulan sekali selama 7 bulan dan 2 minggu sekali setelah usia kehamilan lebih dari 7 bulan. Riwayat Haid: Menarche : - Siklus : 28 hari Lama : 5 hari HPHT : 1 September 2014 HPL : 8 Juni 2015 - Perkawinan 1 kali 1
Hamil ke - Menikah usia : 25 tahun - Lama menikah : 4 tahun - Riwayat KB : Tidak ada - ANC teratur ke bidan Riwayat Kehamilan dan Kelahiran Usia kehamila Jenis persalina n n 1 7 minggu Abortus 2 41 minggu Hamil ini Penyulit penolong Jenis kelamin BB/TB lahir Umur sekarang Riwayat Penyakit Dahulu Tidak pernah menderita penyakit jantung, darah tinggi, kencing manis, asma dan alergi. OS memiliki riwayat abortus sebelumnya. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit jantung, darah tinggi, kencing manis, asma dan alergi. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : tampak sakit sedang Kesadaran : Compos mentis Tekanan darah : 120/70 mmhg Nadi : 84x/menit Pernafasan : 20x/menit Suhu : 36,5 o C Mata : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/- Jantung : BJ I-II reguler murni, gallop (-), murmur (-) Thorak : Suara napas dasar vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/- Abdomen : Tampak membuncit sesuai masa kehamilan, tampak linea nigra, striae gravidarum (-). BU (+), Nyeri tekan (-). Genitalia : Status Obstetrikus Ekstremitas : Edema -/-, Reflek fisiologis +/+, Reflek patologis -/- 2
Status Obstetrikus Pemeriksaan Luar Inspeksi :Membuncit sesuai usia kehamilan, tampak linea nigra, striae Gravidarum (-). Palpasi :Leopold I :teraba bagian bulat, melenting, dan lunak di sebelah atas. Tinggi fundus uteri 2 jari di bawah prosesus xyphoideus. Leopold II : teraba bagian memanjang dan keras di sebelah kiri, dan teraba bagian terkecil di sebelah kanan. Leopold III : teraba bulat, melenting, dan keras Leopold IV : - Auskultasi : denyut jantung janin (+) 140 x/menit, reguler His : (+) 2x dalam 10 menit(20 detik) tidak teratur Pemeriksaan dalam : pembukaan Ø 2 cm, KK (-). Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Laboratorium 16-6-2015 Darah rutin Hemoglobin 14,1g/dL (N: 11,7 15,5) Leukosit 7.1 ribu (H) (N: 3.600 11.000) Golongan darah B rhesus positif Ringkasan Pasien wanita usia 29 tahun multigravida (G 2P 0A 1) datang dengan keluhan perut terasa mulas sejak ±18 jam SMRS, keluhan ini dirasakan semakin hebat dan sering, disertai dengan keluarnya cairan bening dari jalan lahir. Tidak disertai perdarahan. Riwayat haid siklus 28 hari, lama 5 hari, HPHT 1 September 2014, HPL 8 Juni 2015 Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 120-70 mmhg, Nadi 84x/menit, suhu 36,5 0 C, RR 20x/menit. Pada abdomen tampak membuncit sesuai masa kehamilan, tampak linea nigra, striae gravidarum (-). BU (+), Nyeri tekan (-). 3
Status Obstetrikus Pemeriksaan Luar Inspeksi :Membuncit sesuai usia kehamilan, tampak linea nigra, striae Gravidarum (-). Palpasi : Tinggi fundus uteri 2 jari di bawah prosesus xyphoideus. Leopold I :teraba bagian bulat, melenting, dan lunak di sebelah atas. Leopold II : teraba bagian memanjang dan keras di sebelah kiri, dan teraba bagian terkecil di sebelah kanan. Leopold III : teraba bulat, melenting, dan keras Leopold IV : - Auskultasi : denyut jantung janin (+) 140 x/menit, reguler His : (+) 2x dalam 10 menit(5 detik) tidak teratur Pemeriksaan dalam : pembukaan Ø 2 cm, KK (-). Diagnosis Kerja G 2 P 0 A 1 29tahun hamil 41 minggu Janin I hidup intrauterin Presentasi kepala,belum masuk PAP, PUKI Rencana pengelolaan IVFD RL 20 tpm Puasa pro Sectio caesarea Follow Up Tanggal 16 Juni 2015 Jam 21.00 S : Perut mulas terasa berkurang, keluar cairan dari jalan lahir (-), darah (-) O : KU : Tampak sakit sedang TD : 120 / 70 mmhg RR: 20 x/menit HR : 82 x/menit T : 36,8 C DJJ: 146 x/menit 4
HIS : 2x dalam 10 menit (25 detik) irreguler VT : Ø 2 cm A : G 2 P 0 A 1 29 tahun hamil 41 minggu Janin I hidup intrauterin Presentasi kepala, belummasuk PAP, PUKI P : Evaluasi tiap 4 jam Rencana USG besok pagi Follow Up Tanggal 17 Juni 2015 Jam 07.00 S : Perut mulas terasa berkurang, keluar cairan dari jalan lahir (-), darah (-) O : KU : Tampak sakit sedang TD : 120 / 70 mmhg RR: 24 x/menit HR : 84 x/menit T : 36,1 C DJJ: 136 x/menit HIS : 2x dalam 10 menit (25 detik) irreguler VT : Ø 2 cm A : G 2 P 0 A 1 29 tahun hamil 41 minggu Janin I hidup intrauterin Presentasi kepala, belum masuk PAP, PUKI P : Evaluasi tiap 1 jam induksi cytotec ½ tablet pervaginam Follow Up Tanggal 17 Juni 2015 Jam 17.30 S : Perut mulas terasa berkurang, keluar cairan dari jalan lahir (-), darah (-) O : KU : Tampak sakit sedang TD : 120 / 70 mmhg RR: 20 x/menit HR : 84 x/menit T : 36,5 C DJJ: 140 x/menit 5
HIS : + jarang dalam10 menit (15-20 detik) VT : Ø 2 cm A : G 2 P 0 A 1 29 tahun hamil 41 minggu Janin I hidup intrauterin Presentasi kepala, belummasuk PAP, PUKI P : Evaluasi tiap 1 jam induksi cytotec ½ tablet pervaginam Puasa pro sectio caesarea Follow Up Tanggal 18 Juni 2015 Jam 07.00 S : Perut mulas terasa berkurang, keluar cairan dari jalan lahir (-), darah (-), puasa (+) O : KU : Tampak sakit sedang TD : 120 / 70 mmhg RR: 24 x/menit HR : 82 x/menit T : 36,1 C DJJ: 142 x/menit HIS : + jarang dalam 10 menit (20 detik) VT : Ø 2 cm A : G 2 P 0 A 1 29 tahun hamil 41 minggu Janin I hidup intrauterin Presentasi kepala, belummasuk PAP, PUKI P : Evaluasi tiap 1 jam Pro sectio caesarea Operasi Sectio Caesarea Tanggal 18 Juni 2015 jam 11.00 - Posisi pasien tidur terlentang, dilakukan tindakan sepsis dan antisepsis di daerah abdomen hingga 1/3 atas ekstremitas inferior. - Insisi abdomen horizontal secara Phannenstiel sepanjang ±15 cm - Insisi diperdalam lapis demi lapis hingga peritoneum terbuka 6
- Tampak uterus sesuai umur hamil aterm - Buka plica vesica uterina semilunar - Insisi melintang pada Segmen bawah rahim ± 10 cm. - Air ketuban jernih - Kepala bayi diluksir, bayi dilahirkan kepala, bahu, badan. - Bayi Perempuan 3050 gram, 49 cm, Apgar score 8/10 - Plasenta dilahirkan secara manual, kotiledon lengkap - Jahit SBR dengan chromic catgut no 2 secara jelujur terkunci - Kontrol perdarahan, perdarahan ( ) - Jahit plica vesico uterina dengan PGA no 1 secara jelujur - Eksplorasi kedua adnexsa - Bersihkan rongga perut dari sisa darah - Jahit otot dengan plain catgut no 2-0 - Jahit lemak subkutan dengan plain catgut no 2-0 - Jahit kulit dengan jahitan subkutikuler PGA no 2-0 - Perdarahan selama op ± 150 cc - Tindakan selesai Prognosis Power Passage Passanger : ad bonam : ad bonam : ad bonam Follow Up Post Operasi 19Juni 2015 pukul 07.00 S : Nyeri di tempat jahitan, BAB (-), BAK (+) O :TD 120/80 mmhg N 88 x / menit RR 20 x/ menit S 36.4 o C Mata: CA -/-. SI -/- C/P dalam batas normal ASI (-) Puting menonjol Abdomen: TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi baik, BU (+) PPV: Lochea (+) Ekstremitas: Edema tungkai (-/-), akral hangat (+) 7
A P : P 1 A 1 post SC hari I atas indikasi serotinus + KPD Bayi perempuan, BB 3050 gr, PB 49cm : Amoxicillin 3x1 tab ketorolac 2x1amp Tirah baring 20 Juni 2015 pukul 07.00 S : Nyeri di tempat jahitan, BAB (-), BAK (+) O : TD 120/80 mmhg N 86 x / menit RR 20 x/ menit S 36.5 o C Mata: CA -/-. SI -/- C/P dalam batas normal ASI (-) Puting menonjol Abdomen: TFU 3 jari di bawah pusat, kontraksi baik, BU (+) Ekstremitas: Edema (-/-), akral hangat (+) A : P 1 A 1 post SC hari II atas indikasi serotinus + KPD P : Amoxicillin 3x1 Ketorolac 2x1 amp Latihan duduk 21 Juni 2015 pukul 07.00 S : Nyeri di tempat jahitan sudah berkurang, BAB (+), BAK (-) O :TD 120/80 mmhg N 78 x / menit RR 20 x/ menit S 36.5 o C Mata: CA -/-. SI -/- C/P dalam batas normal ASI (-) Puting menonjol Abdomen: TFU 3 jari di bawah pusat, kontraksi baik, BU (+) PPV: Ekstremitas: Edema (-/-), akral hangat (+) A : P 1 A 1 post SC hari III atas indikasi serotinus + KPD P : Amoxicillin 3x1 Pasien diperbolehkan pulang 8