LAMPIRAN I KUESIONER PENELITIAN Nomor : Nama : Jenis Kelamin : Tempat/tanggal lahir (usia) : Status perkawinan : Bangsa : Suku : Agama : Pendidikan : Pekerjaan : Alamat & Telepon : Diagnosis : Lamanya Pakai obat : Obat dan dosis yang sedang digunakan : Riwayat keluarga penyakit kardivaskular : Riwayat keluarga hipertensi : Riwayat keluarga gangguan lipid : Riwayat keluarga obesitas : Riwayat Keluarga DM : Tabel hasil pemeriksaan No Jenis Pemeriksaan Hasil 1 Berat Badan 2 Tinggi Badan 3 Lingkar pinggang 4 Tekanan Darah 5 HDL 6 Trigliserida 7 Kadar gula darah puasa
Lampiran 2 LEMBAR PENJELASAN UNTUK PENELITIAN SINDROM METABOLIK PADA PASIEN SKIZOFRENIK RAWAT JALAN Bapak/Ibu/Sdr/i/Yth, Saya sedang meneliti tentang sindrom metabolik pada pasien skizofrenik rawat jalan. Dimana sindrom metabolik ini adalah kelompok abnormalitas metabolik pada seorang individu yang mana dihubungkan dengan risiko yang meningkat dari penyakit kardiovaskuler, termasuk disregulasi metabolisme glukosa, obesitas abdominal, gangguan kolesterol (terutama kadar HDL yang menurun dan kadar trigliserida yang tinggi) dan peningkatan tekanan darah. Dan dikatakan sindrom metabolik jika memenuhi 3 dari 5 kriteria menurut definisi tersebut. Pada penelitian saya ini, untuk menilai obesitas abdominal maka Bapak/Ibu/Sdr/i/Yth, akan diukur lingkar pinggang, tinggi badan dan berat badan, dan untuk mengukur tekanan darah maka akan digunakan alat sphygmomanometer air raksa dan untuk melihat kolesterol dan gula darah Bapak/Ibu/Sdr/i/Yth, maka Bapak/Ibu/Sdr/i berpuasa selama 10-12 jam dimulai jam 22.00 wibb dan diperiksa keesokan harinya: trigliserida, HDL, KGD puasa. Kemudian saya akan memberikan informasi mengenai ada atau tidaknya sindrom metabolik pada diri Bapak/Ibu/Sdr/i. Partisipasi dalam penelitian ini bersifat sukarela dan tanpa paksaan maupun tekanan dari siapapun dan tidak ada pemungutan biaya. Seandainya Bapak/Ibu/Sdr/i/ menolak untuk berpartisipasi dalam penelitian ini, maka tidak akan ada sanksi apapun, Bapak/Ibu/Sdr/i tetap tidak akan kehilangan hak sebagai pasien. Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan Bapak/Ibu/Sdr/i yang terpilih sebagai sukarelawan pada penelitian ini, dapat mengisi lembar persetujuan turut serta dalam penelitan, yang telah disiapkan. Jika selama menjalani penelitian terdapat hal-hal yang kurang jelas sehubungan dengan penelitian ini, maka Bapak/Ibu/Sdr/i dapat mengubungi
saya: dr. Vita Camellia, Departemen Psikiatri FK USU, telepon (061) 77762672 atau telepon genggam 08126533976. Terima kasih. Medan,...2008 Hormat saya, Dr. Vita Camellia
LAMPIRAN 3 Lembar Persetujuan Responden Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Jenis kelamin: Umur ; Pekerjaan : Alamat : Setelah mendapat keterangan terperinci dan jelas mengenai penelitian: Sindrom Metabolik Pada Pasien Skizofrenik Rawat Jalan dan setelah mendapat kesempatan tanya jawab tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan penelitian tersebut, maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan bersedia diikutkan dalam penelitian tesebut. Medan,...2008 Yang menyatakan ( )
Lampiran 4
Lampiran 5