00/Form-26/KP2T/2016 Nomor : Kepada Lampiran : (..) lembar Yth. Kepala Kantor Pelayanan Perihal : Permohonan Izin Usaha Perizinan Terpadu Kota Blitar Jasa Kontruksi (SIUJK) di BLITAR SURAT PERMOHONAN IJIN USAHA JASA KONSTRUKSI (Kegiatan Usaha Jasa Konstruksi / Konsultan) 1. 1. Maksud 1.1 Permohonan Ijin untuk 1 Mendirikan Perusahaan ( ) 2 Memperpanjang ijin usaha *) ( ) 3 Mengubah Perusahaan *) ( ) 4 Mengajukan Permohonan ulang *) ( ) 1.2 Bidang Pekerjaan 1 Pekerjaan Arsitektur ( ) 2 Pekerjaan Sipil ( ) 3 Pekerjaan Mekanikal ( ) 4 Pekerjaan Elektrik ( ) 5 Pekerjaan Tata Lingkungan ( ) Sub. Bidang Pekerjaan 1. 2. 3. 4. 5. 2 Data Administrasi 2.1 Nama Perusahaan :. 2.2 Bentuk Perusahaan :. 2.3 Alamat Perusahaan :. - Jalan dan Nomor :. - Kelurahan :. - RT / RW :. - Kecamatan :. - Kota :. - Kode Pos :. 2.4 Nomor Telephon / HP 1 Pusat :.. 2 Cabang :. 2.5 Akte Perusahaan **) 2.5.1. Pendirian :. Nama Notaris :. Nomor :. Tgl/bln/th :. 2.5.2. Perubahan Nama Notaris :. Nomor :. Tgl/bln/th :. 2.5.3. Pendaftaran di Pengadilan Negeri Kota :. Nomor :. Tgl/bln/th 2.5.4 Pengesahan oleh Menteri Kehakiman Nomor :. Tgl/bln/th :.
00/Form-26/KP2T/2016 2.6. Ijin Gangguan ( HO ) dan Surat Keterangan Domisili Perusahaan **) 2.7 NPWP Perusahaan **) 3 Data Personalia 3.1 Daftar Pengurus Perusahaan : Sesuai Formulir ( F.3.1) 3.2 Daftar Tenaga Perusahaan : 3.2.1. Tenaga Non Teknis Tugas : Sesuai Formulir ( F.3.2.1.) Penuh 3.2.2. Tenaga Tehnis Tugas Penuh : Sesuai Formulir ( F.3.2.2) 3.3 Surat pernyataan Tenaga Tehnis Tugas Penuh (T3P) Perusahaan : Sesuai Formulir ( F.3.2.3) 3.4 Daftar pengalaman Kerja (T3P) : Sesuai Formulir ( F.3.2.4) 4 Daftar Peralatan / Perlengkapan Kantor 4.1 Luas Bangunan Kantor :... m² 4.2 PPeralatan / Pelengkapan Kantor Meja kerja :. buah Meja Gambar :. buah Mesin Ketik :. buah Komputer :. buah Printer :. buah Filing Kabinet :. buah Lemari Arsip :. buah 4.3 Peralatan Lainnya : Sesuai Formulir (F.4.3) 5. 6. Data Keuangan / Neraca Perusahaan Tahun Terakhir : Sesuai Formulir (F.5) Data pengalaman Perusahaan : Sesuai Formulir (F.6) Demikian surat permohonan ini telah kami isi dan kami lengkapi dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi pencabuatan SIUJK dan atau dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku. Blitar,. CV / PT.. Materei 6.000 *) lampiran rekaman SIUJK lama **) lampiran rekamannya
KOP PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN TENAGA TEHNIK TUGAS PENUH PERUSAHAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : 1 N a m a : 2 N K T T : 3 Alamat Tempat Tinggal - Jalan : - RT / RW : - Kelurahan / Desa : - Kecamatan : - Kota / Kab : - Propinsi : - Kode Pos : 4 Telp. / HP : Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar bekerja sebagai Tenaga Tehnis Tugas Penuh (T3P) pada Perusahaan : Nama Perusahaan : Alamat : Pernyataan ini beserta lampiran pengalaman kerja, saya buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata hal tersebut tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku. Bertanggung jawab atas kebenaran Pernyataan tersebut Blitar. Yang menyatakan.
KOP PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN Tidak Merangkap pada Perusahaan Jasa Konstruksi Lainnya Yang bertanda tangan di bawah ini : 1 N a m a : 2 Jabatan : 3 Tempat / Tgl, Lahir : 4 Alamat tempat Tinggal : Dengan ini menyatakan bahwa saya benar benar tidak merangkap sebagai pengurus pada perusahaan jasa konstruksi lainnya Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian ternyata tersebut tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hokum yang berlaku. Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Yang Menyatakan
KOP PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN Bukan Sebagai Pegawai Negeri Sipil Yang bertanda tangan di bawah ini : 1 N a m a : 2 Jabatan : 3 Tempat / Tgl, Lahir : 4 Alamat tempat Tinggal : Dengan ini menyatakan bahwa saya benar benar bukan Pegawai Negeri Sipil / TNI / Polri dan bekerja penuh pada perusahaan : Nama Perusahaan : Alamat : Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Yang Menyatakan
DAFTAR PENGURUS PERUSAHAAN NO. N A M A JABATAN ALAMAT WARGA NEGARA TEMPAT KELAHIRAN TGL/ BLN/THN PENDIDIKAN TERAKHIR *) Lampiran Fotocopy KTP.
DAFTAR TENAGA TEHNIK TUGAS PENUH PERUSAHAAN NO. N A M A ALAMAT PENDIDIKAN TERAKHIR KEAHLIAN NKTT Catatan : 1. Lampiran fotocopy KTP dan Ijasah. 2. Ditandatangani oleh Direktur Utama/ Direktur/ Kepala Cabag/ dan ditulis nama lengkap / jelas sertya dibubuhi cap Perusahaan 3. Apabila tidak memadahi, formulir dapat dibuat sendiri dengan mengikuti format formulir ini
DAFTAR PERALATAN PERUSAHAAN NO. JENIS/ MERK/ TYPE KAPASITAS SEKARANG TAHUN PEMBUATAN NOMOR MESIN KONDISI JUMLAH KETERANGAN *) Lampiran Nota / kwitansi pembelian dan STNK / BPKB Untuk kendaraan bermotor / mobil
DAFTAR PENGALAMAN PERUSAHAAN PERUSAHAAN NO. NAMA DAN LOKASI PROYEK URAIAN PEKERJAAN INSTANSI PEMBERI PEKERJAAN NOMOR KONTRAK TGL /BULAN / TAHUN KONTRAK N I L A I