BLANGKO PERSYARATAN IZIN

Transkripsi

1 PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Merdeka Kelurahan Handayani Mulya Kecamatan Talang Ubi Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir (31211) Sumatera Selatan BLANGKO PERSYARATAN IZIN Bidang : Surat Izin Jasa Kontruksi Nasional ( SIUJKN ) A. Persyaratan Perizinan : 1. Photo copy Kartu Tanda Penduduk (KTP). 2. Photo copy Akta Pendirian Perusahaan. 3. Photo copy Sertifikat Badan Usaha (SBU) yang telah diregistrasi oleh lembaga. 4. Photo copy Tanda Registrasi Anggota Organisasi Profesi. 5. Photo copy IMB, SITU,HO,SIUP dan TDP yang masih berlaku. 6. Photo copy Ijazah terakhir Tenaga Teknik dan Non Teknik. 7. Photo copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Perusahaan. 8. Surat Pernyataan Sebagai Tenaga Teknik Tugas Penuh Perusahaan. 9. Daftar Pengurus Perusahaan. 10. Daftar peralatan dan perlengkapan. 11. Photo Peralatan dan Perlengkapan sesuai dengan daftar 12. Neraca Perusahaan tahun buku terakhir. 13. Daftar Pengalaman kerja. 14. Pas Photo Direktur / Penanggung Jawab berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar (berwarna). 15. Photo papan nama perusahaan. 16. Photocopy Tanda Lunas PBB Tahun Terakhir. 17. Surat Kuasa Jika yang mengurus bukan Pemohon di atas 6000 B. Permohonan Memakai Map Plastik ( Spring File ) Berwarna Kuning.

2 FORMULIR PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA JASA KONTRUKSI NASIONAL (SIUJKN) DI ISI HURUF CETAK No.Formulir Talang Ubi, Kepada Yth. Bapak Bupati Penukal Abab Lematang Ilir c/q Kepala Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir di- Talang Ubi Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama Lengkap :. 2. Tempat & Tanggal Lahir :. 3. Agama :.. 4. Pekerjaan / Jabatan :. 5. No. Tlp :. 6. Alamat rumah :. 7. Nomor NPWP : Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Muara Enim Nomor 11 Tahun 2002 Tentang Retrebusi Izin Usaha Jasa Konstruksi Nasional dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Usaha Jasa Konstruksi Nasional dengan data-data sebagai berikut : Permohonan Ijin Baru Memperbaharui / Memperpanjang Ijin Mengubah Data **) di Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir Propinsi Sumatera Selatan untuk bidang pekerjaan sebagai berikut : Pekerjaan Arsitektur Pekerjaan Sipil Pekerjaan Mekanikal Pekerjaan Elektrikal Pekerjaan Tata Lingkungan **) Bersama ini kami lampirkan persyaratan-persyaratan dan keterangan-keterangan sebagai berikut : 1. Photo Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP); 2. Photo copy Akta Pendirian Perusahaan ; 3. Photo copy Sertifikat Badan Usaha (SBU) yang telah diregistrasi oleh lembaga ; 4. Photo copy Tanda Registrasi Anggota Organisasi Profesi ; 5. Photo copy IMB, SITU,HO,SIUP dan (TDP) yang masih berlaku ; 6. Photo copy Ijazah terakhir Tenaga Teknik dan Non Teknik ; 7. Photo copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Perusahaan ; 8. Surat Pernyataan Sebagai Tenaga Teknik Tugas Penuh Perusahaan ; 9. Daftar Pengurus Perusahaan ; 10. Daftar peralatan dan perlengkapan ; 11. Photo Peralatan ; 12. Neraca Perusahaan tahun buku terakhir ; 13. Daftar Pengalaman kerja ; 14. Pas Photo Direktur / Penanggung Jawab berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3(tiga) lembar (berwarna). 15. Photo Papan Nama Perusahaan. 16. PhotoCopy Tanda Lunas PBB Tahun Terakhir. Demikian surat permohonan ini atas perhatiannya disampaikan terima kasih. Catatan: Permohonan memakai Map Plastik (Spring file) berwarna kuning. **) Pilih Salah Satu. PT/CV/ ( ) Direktur

3 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap :... Tempat Tanggal Lahir :... Alamat Rumah :... Jabatan dalam Perusahaan :... Bertindak untuk dan atas nama : Nama Perusahaan :... Alamat Perusahaan :... Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Segala dokumen yang kami berikan adalah benar. 2. Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku. Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan tanpa adanya paksaan dari siapapun. PT/CV/ ( ) Direktur

4 SURAT PERNYATAAN TENAGA TEKNIK / TENAGA AHLI TUGAS PENUH Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap :... Tempat Tanggal Lahir :... Pendidikan :... Alamat Rumah :... Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar bekerja sebagai Tenaga Teknik / Tenaga Ahli Tugas Penuh pada Perusahaan : Nama Perusahaan :... Alamat Perusahaan :... Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan tersebut tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku. Bertanggung jawab atas kebenaran pernyataan tsb, (... ) Yang Menyatakan,

5 SURAT PERNYATAAN PENANGGUNG JAWAB TEKNIK Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap :... Tempat Tanggal Lahir :... Pendidikan :... Alamat Rumah :... Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar bekerja sebagai Tenaga Teknik / Tenaga Ahli Tugas Penuh pada Perusahaan : Nama Perusahaan :... Alamat Perusahaan :... Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan tersebut tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku. Bertanggung jawab atas kebenaran pernyataan tsb, Yang Menyatakan, (... )

6 No. Macam/ Jenis Alat Jumlah DAFTAR PERALATAN PERUSAHAAN Tahun Pembuatan (HANYA MILIK SENDIRI) Kapasitas atau Output pada saat ini Merek, Type dan Nomor Mesin Keadaan saat ini ( baik / rusak, atau disetarakan dengan %) PT/CV... Perusahaan Direktur / Penanggung Jawab

7 DATA TENAGA TEKNIK TUGAS PENUH PERUSAHAAN No. Nama Tempat Tanggal Lahir Pendidikan Jabatan Dalam Proyek Pengalaman (Tahun) Profesi (Keahlian) No. Registrasi Sertifikat / Ijasah No. Nama Tempat Tanggal Lahir DATA TENAGA NON TEKNIK TUGAS PENUH PERUSAHAAN Pendidikan Jabatan Dalam Proyek Pengalaman (Tahun) Profesi (Keahlian) No. Registrasi Sertifikat / Ijasah PT/CV... Direktur / Penanggung Jawab

8 LEMBAR EVALUASI PENGALAMAN PEKERJAAN No. Tahun Nama Paket Pekerjaan Lokasi Propinsi Nama Proyek & Alamat Pengguna Jasa / Pemberi Tugas Nomor / Tanggal Kontrak dan B.A. Serah Terima Hasil Pekerjaan NKPK Waktu Pelaksaan Pekerjaan Mulai Selesai Nilai Kontrak Akhir dan Jumlah Total Kontrak PT/CV... Direktur / Penanggung Jawab