Penanggungjawab teknis :...

Transkripsi

1 00/Form-35/KP2T/2016 Nomor : Kepada : Lampiran : 1 ( satu ) berkas Yth. Kepala KP2T Kota Blitar Perihal : Permohonan Izin Klinik Kecantikan Estetika Jl. Jawa No. 64b di - Blitar Dengan ini kami sampaikan permohonan izin untuk mendirikan Klinik Kecantikan Estetika dengan tipe... Nama : Klinik Kecantikan Estetika... Alamat : Jl. :... Kelurahan :... Kecamatan :... Kota :... Penanggungjawab teknis :... Dengan lampiran lengkap masing masing rangkap 2 ( dua ) : a. Surat permohonan dari pemilik/pimpinan Klinik Kecantikan Estetika b. Fotocopy izin HO c. Akte pendirian Klinik kecantikan estetika berbadan hukum atau KTP ( untuk kepemilikan perorangan ) d. Fotocopy surat perjanjian sewa menyewa ( minimal 2 tahun ) ( bila kontrak ) e. Fotocopy sertifikat tanah dan IMB f. Peta lokasi dan denah bangunan g. Surat pernyataan kesanggupan dari penanggungjawab bermaterai h. SIP dokter penanggngjawab i. Fotocopy sertifikat pendidikan dan pelatihan bidang estetika medik yang diselenggarakan institusi pendidikan nasional/internasional/organisasi profesi terkait yang diakui pemerintah sesuai pedoman P2KB j. Surat pernyataan bersedia mentaati peraturan yang berlaku ditandatangani oleh pemilik dan penanggungjawab teknis medis k. Surat pernyataan tidak menggunakan obat obatan sedatif, general anesthesi maupun regional anaesthesi. l. Daftar ketenagaan : ( dokter, perawat, tenaga beautician ) m. Tenaga : 1. dokter : SIP dokter dan sertifikat pelatihan kecantikan 2. perawat : ijazah dan SIK perawat 3. tenaga beautician : ijazah pendidikan terakhir dan sertifikat pelatihan kecantikan n. Surat pernyataan kesanggupan masing masing tenaga pelaksana o. Daftar peralatan p. Daftar obat kosmetika, obat obatan dan implan /yang digunakan q. Daftar tarif dan jenis pelayanan r. SOP yang ditanda tangani oleh penanggungjawab teknis medis s. Fotocopy perjanjian pemusnahan /pengelolaan limbah medik dengan tempat yang memiliki pengelolaan limbah medik yang memenuhi syarat t. Mempunyai IKS dengan RS rujukan ( untuk klinik kecantikan estetika type utama ) u. Blanko rekam medis dan inform consent Denikian permohonan ini dibuat dengan harapan dapat disetujui. Rp. 6000,- Blitar,... Pemohon (... )

2 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN SEBAGAI PENANGGUNGJAWAB Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama lengkap :... Alamat :... Tempat tanggal lahir :... Pendidikan :... Tahun lulus :... Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai penanggung jawab teknis pada : Nama : Klinik Kecantikan Estetika... Alamat :... Dimulai sejak Klinik Kecantikan Estetika... tersebut melaksanakan kegiatan dan tidak akan bekerja sebagai penanggungjkawab teknis pada Klinik Kecantikan Estetika lain. Terlampir kami sampaikan : 1. Fotocopy Surat keterangan pengalaman kerja sebagai tenaga pelaksana pada Klinik Kecantikan Estetika Fotocopy ijazah kesarjanaan / brevet keahlian; 3. Fotocopy sertifikat pendidikan dan pelatihan bidang kecantikan / estetika medik. Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya. Blitar,... Yang membuat pernyataan Rp ,- (... )

3 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN SEBAGAI TENAGA PELAKSANA DI KLINIK KECANTIKA ESTETIKA Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama lengkap :... Alamat :... Tempat tanggal lahir :... Pendidikan :... Tahun lulus :... Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai tenaga pelaksana (...** ) pada : Nama : Klinik Kecantikan Estetika... Alamat :... Dimulai sejak Klinik Kecantikan Estetika... tersebut melaksanakan kegiatan. Terlampir kami sampaikan : 1. Fotocopy ijazah kesarjanaan / brevet keahlian; 2. Fotocopy sertifikat pendidikan dan pelatihan bidang kecantikan / estetika medik. Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya. Rp ,- Blitar,... Yang membuat pernyataan (... ) ** ) diisi jenis tenaga pelaksana : dokter / dokter gigi / dokter spesialis / dokter gigi spesialis / junior beautician / aesthetician / cosmetologist / perawat.

4 SURAT PERNYATAAN PEMILIK DAN PENANGGUNGJAWAB BERSEDIA MENTAATI PERATURAN PERUNDANG UNDANGAN Yang bertanda tangan di bawah ini : a. Pemilik klinik kecantikan estetika : Nama lengkap :.. Tempat dan tanggal lahir :.. Alamat lengkap :.... b. Penangungjawab klinik kecantikan estetika : Nama lengkap :.. Tempat dan tanggal lahir :.. Alamat lengkap :.. Sebagai penanggung jawab di :.. Dengan ini kami menyatakan kesanggupan untuk mentaati peraturan perundang undangan yang berlaku selama melaksanakan pelayanan kecantikan estetika. Demikian surat kesanggupan ini dibuat dengan sebenar - benarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Pemilik Klinik Kecantikan Estetika. Rp Blitar,. Yang membuat pernyataan : Penanggungjawab Klinik Kecantikan Estetika.

5 SURAT PERNYATAAN PENANGUNGJAWAB UNTUK TIDAK MENGGUNANAKAN OBAT OBATAN SEDATIF, GENERAL ANESTHESI DAN REGIONAL ANESTHESI Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama lengkap :.. Tempat dan tanggal lahir :.. Alamat lengkap :.. Sebagai penanggungjawab di :.. Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam melaksanakan praktik pelayanan kecantikan estetika tidak menggunakan obat obatan sedative, general anesthesi dan regional anesthesi. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Blitar,. Yang membuat pernyataan Rp. 6000

6 DAFTAR TENAGA... JL.... KOTA BLITAR NO NAMA LENGKAP SEBAGAI TENAGA PELAKSANA (dokter, perawat, beautician dll ) PENDIDIKAN PENANGGUNGJAWAB...

7 DAFTAR RINCIAN PERALATAN... JL.... KOTA BLITAR NO NAMA ALAT JUMLAH MANUAL JENIS ELEKTRIK 1 PENANGGUNGJAWAB...

8 DAFTAR RINCIAN KOSMETIKA... JL.... KOTA BLITAR NO NAMA KOSMETIK KEGUNAAN PRODUSEN NO.REG BPOM 1 PENANGGUNGJAWAB...

9 DAFTAR JENIS PELAYANAN DAN TARIF... JL.... KOTA BLITAR NO JENIS PELAYANAN TARIF PER PELAYANAN 1 PENANGGUNGJAWAB...