RESUME 1.Ny. E/35 tahun/mrs 7 Juni 2015 jam 05.15 WITA/ G 3 P 2 A 0 Aterm Inpartu Kala I Fase Aktif, PER 2.Ny. M/17 tahun/mrs 6 Juni 2015 jam 15.30 WITA/ G 1 P 0 A 0 gravid 40 minggu, janin tunggal hidup, Presentasi Kepala, observasi Inpartu, oligohidramnion 3.Ny. N /24 tahun/mrs 6 Juni 2015 jam 20.30 WITA/ G 1 P 0 A 0 gravid 42-43 minggu, janin tunggal hidup, Presentasi Kepala, Inpartu Kala I Fase Aktif 4.Ny. M/38 tahun/mrs 6 Juni 2015 jam 23.30 WITA/ P 4 A 0 post partum spontan
Anamnesis 1.Ny. E/35 tahun/mrs 7 Juni 2015 jam 05.15 WITA/ G 3 P 2 A 0 Aterm Inpartu Kala I Fase Aktif, PER Keluhan Utama: perut kencang
Riwayat Penyakit Sekarang : pasien mengeluhkan perut kencang sejak pukul 02.00 dan 1 jam sebelumnya keluar lendir bercampur darah.
Riwayat Penyakit Dahulu : (-) Riwayat Penyakit Keluarga : Ibu pasien DM Riwayat haid : Menarche sejak usia 11 tahun, lama ± 5 hari, banyaknya pendarahan ± 2 kali ganti pembalut wanita HPHT : 18 8 2014 TP : 25 5-2015
Status Perkawinan : Perkawinan pertama, kawin pertama usia 20 tahun, lamanya pernikahan dengan suami sekarang adalah 15 tahun Riwayat Kontrasepsi : kontrasepsi suntik per 3 bulan
Riwayat Kehamilan, Persalinan & Nifas No Tahun Partus Tempat Partus Umur kehamilan Jenis Persalinan Penolong Persalinan Jenis Kelamin Anak/ BB Keadaan Anak Sekarang 1. 2002 RS Aterm Spontan Bidan Laki-laki/3800gr Hidup 2. 2006 RS aterm spontan bidan Perempun/2600 gr hidup 3. 2015 Hamil ini
Pemeriksaan Fisik Tinggi / Berat Badan : 152 cm / 62 kg Kesadaran : Composmentis Tanda-tanda vital: Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan : 180/100 mmhg : 84 x/menit : 36,8 C : 36 x/menit
Pemeriksaan Fisik Kepala : Normochepaly Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) THT : Tidak ditemukan kelainan Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-) Thorax Jantung : S1 S2 tunggal reguler Paru : vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-) Abdomen : cembung, linea nigra (+), sikatrik (-) Ekstremitas Atas : akral dingin, pucat (-/-) edema (-/-) Bawah : akral dingin, Pucat (-/-) edema (-/-)
DJJ 145x/menit, HIS 2x10 durasi 25 Status Obstetrik Inspeksi Perut membesar arah memanjang, linea nigra (+), striae albicans (+) Palpasi VT dilakukan Leopold I : TFU : 39 cm, bokong Leopold II : punggung kiri Leopold III : presentasi kepala Leopold IV : kepala, penurunan 4/5 pembukaan 7 cm, portio tebal lunak, Ketuban (-) mengalir jernih, kepala hodge I
Laboratorium Hb : 11,4 g/dl WBC : 13.200/mm 3 HCT : 35 % PLT : 213.000/mm 3 BT : 3 CT : 8 GDS :82 mg/dl Ur :23,8 mg/dl Cr :0,5 mg/dl HBsAg :Non Reaktif 112 :Non Reaktif
Diagnosis G 3 P 2 A 0 Aterm Inpartu Kala I Fase Aktif, PER
WAKTU OBSERVASI 09.00 Menerima pasien baru dari IGD, dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik : Tekanan darah : 120/80 mmhg Nadi : 84 x/menit Suhu : 36,8 C Pernapasan : 20 x/menit Leopold I : TFU : 31 cm, bokong Leopold II : punggung kiri Leopold III : presentasi kepala Leopold IV : kepala, penurunan 4/5 VT : pembukaan 2cm, portio tebal kaku, Ketuban (-) mengalir jernih, kepala hodge I, lakmus ph 9 DJJ 144x/menit, HIS 2x10 durasi 25 G 1 P 0 A 0 gravid 37-38 minggu, janin tunggal hidup, Presentasi Kepala, Inpartu kala I fase laten + KPD 09.30 Lapor dr. Sp OG Advice : pasang infus, inj cefotaxim 1 gr, gastryl 1x/6jam, epidosi 2x/4jam
WAKTU OBSERVASI 11.30 TD : 120/70 mmhg, N : 82 x/i, R : 24 x/i T : 36,6 C, Djj = 144x/menit, HIS 4x 10 durasi 30-40 Memasukkan gastrul ¼ tab, memberikan epidosin inj 15.00 VT: pembukaan lengkap, ketuban (-), kepala Hodge II Memimpin persalinan Bayi lahir spontan, JK perempuan BB : 3200 gram, PB: 51cm, A/S 6/10, Placenta lahir spontan & utuh Jam Tekanan Darah Na di Tinggi Fundus Uteri Kontra si Uterus Kandung Kemih Perdarah an 15.15 120/80 88 Sepusat Baik Kosong ± 20 cc 15.30 120/80 82 Sepusat Baik Kosong ± 15 cc 15.45 16.00 16.30 120/80 88 2 jari dibawah pusat 120/80 80 2 jari dibawah pusat Baik Kosong ± 10 cc Baik kosong ± 5 cc 120/80 80 2 jari dibawah Baik kosong -
Anamnesis 2. Ny. M/17 tahun/mrs 6 Juni 2015 jam 15.30 WITA/ G 1 P 0 A 0 gravid 40 minggu, janin tunggal hidup, Presentasi Kepala, observasi Inpartu, oligohidramnion Keluhan Utama: Perut kencang
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien merasakan perut kencang disertai adanya keluar lendir disertai darah sejak ± 1 hari yang lalu, tidak ada keluar air-air
Riwayat Penyakit Dahulu : (-) Riwayat Penyakit Keluarga : (-) Riwayat haid : Menarche sejak usia 12 tahun, lama 7 hari, banyaknya pendarahan 3-5 kali ganti pembalut wanita HPHT : 28 8 2014 TP : 6 5-2015
Status Perkawinan : Perkawinan pertama, kawin pertama usia 13 tahun, lamanya pernikahan dengan suami sekarang adalah 4 tahun Riwayat Kontrasepsi : (-)
Riwayat Kehamilan, Persalinan & Nifas No Tahun Partus Tempat Partus Umur kehamilan Jenis Persalinan Penolong Persalinan Jenis Kelamin Anak/ BB Keadaan Anak Sekarang 1. 2015 Hamil ini
Pemeriksaan Fisik Tinggi / Berat Badan : 148 cm / 48 kg Kesadaran : Composmentis Tanda-tanda vital: Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan : 120/80 mmhg : 90 x/menit : 36,6 C : 22 x/menit
Pemeriksaan Fisik Kepala : Normochepaly Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) THT : Tidak ditemukan kelainan Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-) Thorax Jantung : S1 S2 tunggal reguler Paru : vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-) Abdomen : cembung, linea nigra (+), sikatrik (-) Ekstremitas Atas : akral dingin, pucat (-/-) edema (-/-) Bawah : akral dingin,pucat (-/-) edema (-/-)
Status Obstetrik Inspeksi Perut membesar arah memanjang, linea nigra (+), striae albicans (-) Palpasi VT dilakukan Leopold I : TFU : 29 cm,bokong Leopold II : punggung kanan Leopold III : presentasi kepala Leopold IV : kepala, penurunan 4/5 pembukaan 1 jari sempit, portio tebal kaku, Ketuban (+), bloodslym (-), Hodge I DJJ 158x/menit, HIS (-)
Laboratorium Hb : 7,8 g/dl WBC : 10.700/mm 3 HCT : 24 % PLT : 226.000/mm 3 BT : 3 CT : 9 GDS :226 mg/dl Ur : 20,7 Cr : 0,6 HBsAg :Non Reaktif 112 :Non Reaktif
Diagnosis G 1 P 0 A 0 gravid 40 minggu, janin tunggal hidup, Presentasi Kepala, observasi Inpartu, oligohidramnion
WAKTU OBSERVASI 15.30 Menerima pasien baru dari IGD, dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik : 0 Tekanan darah : 120/80 mmhg Nadi : 90 x/menit Suhu : 36,6 C Pernapasan : 22 x/menit Leopold I : TFU : 29 cm,bokong Leopold II : punggung kanan Leopold III : presentasi kepala Leopold IV : kepala, penurunan 4/5 VT : pembukaan 1 jari sempit, portio tebal kaku, Ketuban (+), bloodslym (-), Hodge I DJJ 158x/menit, HIS (-) G 1 P 0 A 0 gravid 40 minggu, janin tunggal hidup, Presentasi Kepala, observasi Inpartu, oligohidramnion 15.45 Konsul dr Sp OG Advice : -NST, jika reaktif -Induksi Gastrul ¼ tab/ vaginam (2x) pemberian,6 jam evaluasi lapor
WAKTU OBSERVASI 18.00 Memasukkan gastrul ¼ tab/vaginam 20.30 Ketuban pecah spontan, warna jernih VT: 1 jari longgar, portio lunak, Ketuban (-), Kepala Hodge I 21.30 TD : 120/80 mmhg, N : 84 x/i, Djj = 158x/menit, HIS 3x 10 durasi 10-20 23.45 Pasien ingin meneran VT: pembukaan lengkap, ketuban (-), kepala Hodge II Memimpin persalinan Bayi lahir spontan, JK laki-laki BB : 25200 gram, PB: 45cm, A/S 8/9, Placenta lahir spontan & utuh
Jam Tekanan Darah Na di Tinggi Fundus Uteri Kontra si Uterus Kandung Kemih Perdarah an 14.00 120/80 88 Sepusat Baik Kosong ± 20 cc 14.15 120/80 82 Sepusat Baik Kosong ± 15 cc 14.30 14.45 15.00 15.30 120/80 88 2 jari dibawah pusat 120/80 80 2 jari dibawah pusat 120/80 80 2 jari dibawah pusat 120/80 82 2 jari dibawah pusat Baik Kosong ± 10 cc Baik kosong ± 5 cc Baik kosong - Baik kosong -
Anamnesis 3. Ny. N /24 tahun/mrs 6 Juni 2015 jam 20.30 WITA/ G 1 P 0 A 0 gravid 42-43 minggu, janin tunggal hidup, Presentasi Kepala, Inpartu Kala I Fase Aktif Keluhan Utama: perut kencang
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien merasakan perut kencang disertai adanya keluar lendir disertai darah sejak subuh.
Riwayat Penyakit Dahulu : - Riwayat Penyakit Keluarga : - Riwayat haid : Menarche sejak usia 12 tahun, lama ± 6-7 hari, banyaknya pendarahan ± 2 x ganti pembalut wanita HPHT : 10 8 2014 TP : 17 5-2015
Status Perkawinan : Perkawinan pertama, kawin pertama usia 23 tahun, lamanya pernikahan dengan suami sekarang adalah 1 tahun Riwayat Kontrasepsi : -
Riwayat Kehamilan, Persalinan & Nifas No Tahun Partus Tempat Partus Umur kehamilan Jenis Persalinan Penolong Persalinan Jenis Kelamin Anak/ BB Keadaan Anak Sekarang 1. 2015 Hamil ini
Pemeriksaan Fisik Tinggi / Berat Badan : 163 cm / 56 kg Kesadaran : Composmentis Tanda-tanda vital: Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan : 130/80 mmhg : 110 x/menit : 36.6 C : 22x/menit
Kepala : Normochepaly Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) THT : Tidak ditemukan kelainan Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-) Thorax Jantung : S1 S2 tunggal reguler Paru : vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-) Abdomen : cembung, linea nigra (+), sikatrik (-) Ekstremitas Atas : akral dingin, pucat (-/-) edema (-/-) Bawah : akral dingin, Pucat (-/-) edema (-/-)
Status Obstetrik Inspeksi Perut membesar arah memanjang, linea nigra (+), striae albicans (-) Leopold I : TFU : 36 cm, Palpasi bokong Leopold II : punggung kanan Leopold III : presentasi kepala Leopold IV : kepala, penurunan VT 5/5 pembukaan 7 cm, dilakukan portio tebal lunak, Ketuban (+) menonjol, kepala DJJ 136x/menit hodge, HIS 13 x 10 durasi 30-35
Laboratorium Hb : 9,3 g/dl WBC : 15.100/mm 3 HCT : 28,8 % PLT : 235.000/mm 3 BT : 2 CT : 9 GDS :82 mg/dl Ur :20,0 mg/dl Cr :0,5 mg/dl HBsAg :Non Reaktif 112 :Non Reaktif
Diagnosis G 1 P 0 A 0 gravid 42-43 minggu, janin tunggal hidup, Presentasi Kepala, Inpartu Kala I Fase Aktif
WAKTU OBSERVASI 20.30 Menerima pasien baru dari IGD, dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik : Tekanan darah : 130/80 mmhg Nadi : 90 x/menit Suhu : 36.6 C Pernapasan : 22 x/menit Leopold I : TFU : 36 cm, bokong Leopold II : punggung kanan Leopold III : presentasi kepala Leopold IV : kepala penurunan 5/5 VT : pembukaan 7 cm, portio tebal lunak, Ketuban (+) menonjol, kepala hodge 1 DJJ 136x/menit, HIS 3x10 durasi 30-35 G 1 P 0 A 0 gravid 42-43 minggu, janin tunggal hidup, Presentasi Kepala, Inpartu Kala I Fase Aktif 13.00 Lapor dr. Sp. OG Advice: Observasi Inpartu,
WAKTU OBSERVASI 23.30 Djj = 152x/menit HIS 4x 10 durasi 30 VT= pembukaan 8 cm, portio lunak tipis, ketuban (+) menonjol, kepala hodge II, bloodslym (+) Advice dr. Sp. OG: -Amniotomi -Drip
Anamnesis 4. Ny. M/38 tahun/mrs 6 Juni 2015 jam 23.30 WITA/ P 4 A 0 post partum spontan