FORMAT PENGKAJIAN IBU BERSALIN

Transkripsi

1 FORMAT PENGKAJIAN IBU BERSALIN IDENTITAS Nama ibu : Ny. SW Nama Suami : Tn. SH Usia : 36 tahun Usia : 43 tahun Kebangsaan : Indonesia Kebangsaan : Indonesia Agama : Islam Agama : Islam Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Jl. H. Marjuki 11/01, Ciracas, Jakarta Timur KALA I DATA SUBJEKTIF Tanggal : 25 Oktober 2011 Pukul : WIB Keluhan Utama : Ibu mengatakan merasa mulas sejak pukul WIB (tgl 24/10/2011), sudah keluar lendir bercampur darah, dan belum keluar air-air 1. Riwayat Menstruasi Menarche : usia 13 tahun, tidak disminorhoe HPHT : 1 Februari 2011 TP : 8 November 2011 Siklus : 28 hari Lamanya :± 7 hari banyaknya: 2-3x ganti pembalut 2. Riwayat Perkawinan Status perkawinan : menikah 2x Pernikahan pertama : Usia 21 tahun Pernikahan ke-2 : Usia 35 tahun 1

2 3. Riwayat Kehamilan Saat Ini Hamil muda : tidak ada Hamil tua : tidak ada ANC 7x di bidan, teratur Imunisasi TT : 2 kali 4. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu N o Tgl/Th n Partus Tempat Partus Usia Kehamila n Jenis Persalina n Penolong Persalina n Penyuli t JK BB PB Keadaan Anak Sekarang Bidan 37 mg Spontan Bidan Tdk Ada LK 2500 gr 47 cm sehat 2. ABORTUS kuretase Bidan 28 mg Spontan Bidan Preter m PR 1700 gr 44 cm Meninggal usia 1 hari 4 Hamil ini 5. Riwayat Penyakit yang lalu / Operasi a. Pernah dirawat : tidak pernah b. Pernah dioperasi : tidak pernah 6. Riwayat penyakit yang pernah diderita Kanker : tidak ada Kelainan bawaan : tidak ada Epilepsi : tidak ada Hamil Kembar : tidak ada TBC : tidak ada Peny. Ginjal : tidak ada Alergi : tidak ada Peny. Hati : tidak ada Hipertensi : ada Peny. Jiwa : tidak ada 7. Riwayat Ginekologi Infertilitas : tidak ada Kanker Kandungan : tidak ada Polip Servix : tidak ada Operasi Kandungan : tidak ada Infeksi Virus : tidak ada Endometriosis : tidak ada PMS : tidak ada Myoma : tidak ada 2

3 8. Riwayat Kontrasepsi Metode KB yang pernah digunakan : suntik 3 bulan, Lamanya : 1 tahun Efek samping : tidak ada Kepuasan : Puas Alasan berhenti memakai KB : ingin hamil 9. Riwayat kebiasaan sehari-hari/ makan/ minum/ psikososial Pola makan sehari-hari : 3 kali, porsi sedang Minum : tidak minum alcohol, jamu, serta kopi Dukungan social : suami, orang tua, mertua, keluarga lain Pengambil keputusan dalam keluarga : Suami DATA OBJEKTIF 1. Pemeriksaan Umum a. Keadaan Umum : baik b. Kesadaran : Compos Mentis c. TTV TD : 170/110 mmhg NN : 76 x/mnt Suhu : 36,5 0 C RR : 18 x/mnt d. BB : 63 Kg, Kenaikan BB selama hamil 9,5 Kg 2. Pemeriksaan fisik a. Muka : tidak pucat, tidak oedema, dan tidak ada chloasma gravidarum b. Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, tidak ada pandangan dua/kabur c. Dada & axila : Mamae : membesar dan simetris Benjolan : Tidak ada Papila Mamae : Menonjol 3

4 Areola : Hiperpigmentasi Pengeluaran : Colostrum d. Abdomen Inspeksi Membesar dengan arah abicans : memanjang, Linea nigra, striae Luka bekas operasi/sc : tidak ada Gerakan janin : ada Palpasi Leopold I TFU : ½ antara pusat - px (mc donald : 31 cm) Teraba 1 bagian besar, kurang bundar, lunak, tidak melenting Leopold II Kanan : teraba 1 tahanan keras memanjang Kiri : teraba bagian-bagian kecil janin (ekstremitas) Leopold III Teraba 1 bagian besar, bulat, keras, melenting sudah mulai masuk PAP Leopold IV Sejajar. Bagian terendah janin sudah masuk PAP : 3/5 4

5 TBJ : (31-12) x 155 ± 10 % = 2945 ± 10% HIS :4x/10 /45 kuat, teratur, relaksasi positif Auskultasi Puntum maximum : 1 tempat, kuadaran kanan bawah pusat ibu DJJ : 148x/menit, kuat dan teratur e. Ekstremitas Atas : simetris, tidak oedema Bawah: Simetris, oedema, tidak ada varises f. Anogenital Vulva/vagina : tidak ada pembengkakan, tidak ada varises Pengeluaran : lendir bercampur darah Periksa dalam Portio : lunak, arah aksial Penipisan : 50 % Pembukaan : 6 cm Ketuban : positif Penunjuk : UUK kanan depan Penurunan kepala : H II+ denominator : kepala 5

6 3. Pemeriksaan penunjang Darah : Hb : 12,4 gram % gol darah : O/+ Urine : protein : +2 reduksi : negatif USG : JPKTH H 38 minggu CTG : hasil CTG reasuring ASSASMENT G 4 P 2 A 1 hamil 38 minggu inpartu kala I Fase aktif dilatasi maksimal dengan PEB Janin, tunggal, hidup, intra uterin, presentasi kepala PLANNING 1. Menginformasikan kepada ibu dan keluarga bahwa saat ini ibu dalam masa persalinan, ibu dan keluarga mengerti 2. Melakukan informed consent kepada suami untuk melakukan tindakan persalinan, suami menandatangani informed consent 3. Memenuhi kebutuhan hidrasi ibu, ibu mau makan dan minum 4. Melakukan observasi K/U, TTV, HIS dan DJJ, hasil terlampir dalam partograf 5. Melakukan kolaborasi dengan DSOG untuk melakukan tindakan: Advice : * pemasangan DC * memasang infus RL oksitosin * pemberian nifedipin 10 mg, sublingual * pemberian MgSO 4 4gr melalui bolus * skin test ceftriaxone dan dilanjutkan dengan pemberian ceftriaxone 2gr melalui bolus * pemberian Vit. C 400mg melalui bolus * pemberian flumocil 3 kapsul * pemeriksaan darah lengkap ( Hb, HT, Trombosit, Leukosit, Gol.darah) * pemeriksaan urine lengkap 6

7 6. Mengajarkan kepada ibu teknik relaksasi, mengambil nafas panjang melalui hidung dan dikeluarkan lewat mulut bila mulas, ibu mengangguk 7. Mempersiapkan alat-alat dan obat (partus set, hecting set, APD lengkap, alat resusitasi), alat dan obat sudah disiapkan 8. Melakukan kolaborasi dengan DSOG untuk mempercepat kala II Advis : menyiapkan alat vakum, forcep 9. Memberitahu keluarga untuk mepersiapkan perlengkapan ibu dan bayi, pakaian ibu dan bayi sudah disiapkan 10. Menilai kemajuan persalinan 2,5 jam kemudian KALA II DATA SUBJEKTIF Tanggal : 25 Oktober 2011 Pukul : WIB Keluhan : Ibu mengatakan keluar air-air yang tidak dapat ditahan, mulas yang semakin sering DATA OBJEKTIF 1. Keadan umum : Baik 2. Kesadaran : Compos mentis 3. TTV TD : 150/100 mmhg NN : 84x/menit Suhu: 36,7 0 C RR : 22 x/menit 4. Abdomen a. Palpasi : HIS : 5x/10 /50 kuat, teratur, relaksasi + b. Auskultasi 7

8 Puntum maximum : atas sympisis DJJ : 152x/menit, kuat dan teratur 5. Anogenital Vulva/vagina : vulva membuka, tekanan pada anus, dan perineum menonjol Pengeluaran : lendir bercampur darah dan air ketuban Periksa dalam Portio : tidak teraba Pembukaan: lengkap Ketuban : negative Penurunan kepala : H III + Bagian terendah : kepala ASSASEMENT G 4 P 2 A 1 hamil 38 minggu inpartu kala II dengan PEB Janin, tunggal, hidup, intra uterin, presentasi belakang kepala PLANNING 1. Memberitahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan saat ini bahwa pembukaan sudah lengkap, ibu memberi respon baik 2. Memberitahu suami untuk mendampingi dan memberi dukungan kepada ibu, suami mendampingi ibu 3. Melepas DC, DC sudah dilepas 8

9 4. Memberikan pilihan posisi persalinan kepada ibu, ibu memilih posisi setengah duduk 5. Mengajarkan kepada ibu teknik relaksasi, mengambil nafas panjang melalui hidung dan dikeluarkan lewat mulut bila mulas, ibu mengangguk 6. Memakai APD dan mendekatkan alat yang akan digunakan, APD sudah terpakai dan alat sudah di dekatkan 7. Memimpin persalinan saat ada his dengan bantuan alat 8. Mengobservasi DJJ saat tidak ada HIS, DJJ dalam keadaan normal 9. Menolong persalinan sesuai APN, mekanisme persalinan terlampir 10. Dalam persiapan alat bayi lahir spontan Pukul WIB Bayi lahir spontan, menangis kuat, warna kulit kemerahan, tonus otot bergerak bebas JK : perempuan, A/S 8/9, BB/PB : 2600 gram/ 48 cm, LK : 32 cm, LD : 30 cm, LP : 28 cm, Lila : 11 cm KALA III DATA SUBJEKTIF Tanggal : 25 Oktober 2011 Pukul : WIB Keluhan : Ibu mengatakan masih merasakan mulas, merasa lapar, haus dan lelah DATA OBJEKTIF 1. Keadan umum : Baik 2. Kesadaran : Compos mentis 9

10 3. Tanda-tanda vital : TD : 150/90 mmhg NN : 84x/menit Suhu: 36,5 0 C RR : 22 x/menit 4. Abdomen Palpasi : tidak ada janin kedua TFU : sepusat Kandung kemih : kosong 5. Anogenital Tanda-tanda pelepasan plasenta : Semburan darah tiba-tiba Tali pusat memanjang Uterus globuler PPV : darah ± 100 cc, terlihat tali pusat di depan vulva Perineum : intake ASSASEMENT Ibu P 3 A 1 inpartu kala III dengan PEB PLANNING 1. Melakukan palpasi untuk menilai adanya janin kedua, tidak ada janin kedua 2. Menyuntikkan oksitosin 10 IU di 1/3 anterolateral paha ibu, Oksitosin sudah disuntikkan 3. Mengklem dan memotong tali pusat, tali pusat sudah dipotong 10

11 4. Menaruh bayi di atas perut ibu untuk dilakukan IMD, bayi sudah berada di atas perut ibu 5. Melakukan PTT bila sudah ada tanda-tanda pelepasan placenta, terlihat tanda-tanda pelepasan placenta, adanya semburan darah tiba-tiba, uterus globuler, dan talipusat memanjang 6. Melahirkan placenta dengan prasat brand Andrew, placenta dan selaput ketuban lahir spontan pukul WIB 7. Melakukan massage fundus selama 15 detik, massage sudah dilakukan kontraksi baik 8. Menilai perdarahan dan robekan jalan lahir, perineum utuh, tidak ada rupture KALA IV DATA SUBJEKTIF Tanggal : 25 Oktober 2011 Pukul : WIB Keluhan : ibu mengatakan masih merasakan mulas dan lelah DATA OBJEKTIF PEMERIKSAAN FISIK 1. Kesadaran : Compos mentis 2. Keadan umum : Baik 3. Tanda-tanda vital : TD : 160 /100mmHg NN : 78x/menit Suhu: 36 0 C RR : 18x/meni 4. Abdomen Palpasi : TFU 2 jari di bawah pusat 11

12 Kontraksi uterus : Baik Kandung kemih : kosong 5. Anogenital PPV : 100 cc Perineum : intake ASSASEMENT P 3 A 1 parturient kala IV dengan PEB PLANNING 1. Memberitahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan, ibu dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan 2. Merendam alat-alat dalam larutan clorin 0,5%, alat alat sudah direndam 3. Mengajarkan ibu dan keluarga cara massage fundus, ibu dan keluarga mengerti 4. Membesihkan ibu dan tempat persalinan dari kotoran dan darah, ibu dan tempat persalinan sudah dibersihkan 5. Melakukan Observasi K/U, TTV, Kontraksi Uterus, Kandung kemih, TFU dan perdarahan setiap 15 menit pada 1 jam pertama dan setiap 30 menit pada 1 jam ke dua,hasil obserrvasi dalam partograf 12

13 6. Melakukan kolaborasi dengan DSOG untuk terapi oral dan injeksi: Advice : Th/oral : * SF : 1 x 1 *Asam Mefenamat : 3 x 1 *Amoxicilin : 3 x 1 *Nifedipin : tiap 6 jam *Flumocyl : 3 kapsul tiap 8 jam *Memberitahu ibu dan keluarga bahwa ibu tidak boleh banyak minum, 1 hari hanya boleh minum 1 botol air mineral 600 ml Th/ Inj (IV): Vit. C : 400 mg (2 ampul) MgS0 4 6gr drip 28 tetes/menit dalam 500 cc RL tiap 6 jam sampai 4 kolf 7. Mencuci semua alat yang sudah direndam air klorin, alat sudah dicuci 8. Melakukan KIE tentang tanda bahaya kala 4 (ibu demam, suhu meningkat), Personal hiegyne: menjaga daerah kemaluan agar tetap bersih dan kering, pemberian ASI ekslusif 9. Melengkapi partograf, partograf terlampir 13

14 LAMPIRAN LAMPIRAN MEKANISME PERSALINAN 1. Meletakan handuk bersih/bedongan (untuk mengeringkan bayi) di perut ibu 2. Meletakan underpad yang dilipat 1/3 bagian bawah bokong ibu 3. Membuka tutup partus set dan memperhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan 4. Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan. 5. Saat kepala janin terlihat pada vulva dengan diameter 5 6 cm, lakukan steneng pada vulva bagian atas dan bawah untuk menahan defleksi bayi dan meminimalisir adanya robekan 6. Memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher janin 7. Menunggu hingga kepala janin selesai melakukan putaran paksi luar secara spontan. 14

15 8. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparental. Dengan lembut gerakan kepala kearah bawah dan distal hingga bahu depan muncul dibawah arkus pubis dan kemudian gerakan arah atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang. 9. Setelah bahu lahir, geser tangan bawah kearah perineum ibu untuk menyanggah kepala, lengan dan siku sebelah bawah. Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang tangan dan siku sebelah atas. 10.Setelah badan dan lengan lahir, tangan kiri menyusuri punggung kearah bokong dan tungkai bawah janin untuk memegang tungkai bawah (selipkan ari telinjuk tangan kiri diantara kedua lutut janin) 11.Melakukan penilaian selintas : a. Apakah bayi menangis kuat dan atau bernapas tanpa kesulitan? b. Apakah bayi bergerak aktif? 12.Mengeringkan tubuh bayi mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh lainnya kecuali bagian tangan tanpa membersihkan verniks. Mengganti bedongan yang basah dengan bedongan yang kering. Membiarkan bayi di atas perut ibu untuk dilakukan IMD. 13.Memeriksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus. 14.Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitosin agar uterus berkontraksi baik. 15. Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikan oksitosin 10 unit IM (intramuskuler) di 1/3 paha atas bagian distal lateral (lakukan aspirasi sebelum menyuntikan oksitosin). 16.Setelah 2 menit pasca persalinan, jepit tali pusat dengan klem kirakira 3 cm dari pusat bayi. Mendorong isi tali pusat ke arah distal (ibu) dan jepit kembali tali pusat pada 2 cm distal dari klem pertama. 17.Dengan satu tangan. Pegang tali pusat yang telah dijepit (lindungi perut bayi), dan lakukan pengguntingan tali pusat diantara 2 klem tersebut. 18.Menjepit tali pusat dengan benang DTT/steril atau dengan penjepit talipusat pada satu sisi kemudian melingkarkan kembali benang tersebut dan mengikatnya dengan simpul kunci pada sisi lainnya. 19.Menyelimuti ibu dan bayi dengan kain hangat 20.Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva. 15

16 21.Meletakan satu tangan diatas kain pada perut ibu, di tepi atas simfisis, untuk mengetahui placenta sudah terlepas atau belum. Tangan lain menegangkan tali pusat. 22.Setelah uterus berkontraksi, menegangkan tali pusat dengan tangan kanan, sementara tangan kiri menekan uterus dengan hati-hati kearah dorsokranial. Jika plasenta tidak lahir setelah detik, hentikan penegangan tali pusat dan menunggu hingga timbul kontraksi berikutnya dan mengulangi prosedur. 23.Melakukan penegangan dan dorongan dorsokranial hingga plasenta terlepas, minta ibu meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai dan kemudian kearah atas, mengikuti poros jalan lahir (tetap lakukan tekanan dorso-kranial). 24.Setelah plasenta tampak pada vulva, teruskan melahirkan plasenta dengan hati-hati. Bila perlu (terasa ada tahanan), pegang plasenta dengan kedua tangan dan lakukan putaran searah jarum jam untuk membantu pengeluaran plasenta dan mencegah robeknya selaput ketuban. 25.Segera setelah plasenta lahir, melakukan masase pada fundus uteri hingga kontraksi uterus baik (fundus teraba keras) 26.Periksa bagian maternal dan bagian fetal plasenta dengan tangan kanan untuk memastikan bahwa seluruh kotiledon dan selaput ketuban sudah lahir lengkap, dan masukan kedalam kantong plastik yang tersedia. 27.Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum. Melakukan penjahitan bila laserasi menyebabkan perdarahan. 28.Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan pervaginam. 29.Membiarkan bayi tetap melakukan kontak kulit ke kulit di dada ibu paling sedikit 1 jam. 30.Setelah satu jam, lakukan penimbangan/pengukuran bayi, dan vitamin K 1 0,1cc intramuskuler di paha kiri anterolateral. 31.Setelah satu jam pemberian Vit. K dilakukan penyuntikan imunisasi HBo (suntikan Imunisasi belum diberikan) 32.Melanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan pervaginam. 33.Mengajarkan ibu/keluarga cara melakukan massase uterus dan menilai kontraksi. 16

17 34.Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah. 35.Mengobservasi keadaan umum ibu, TTV, Kontraksi uterus, TFU, jumlah perdarahan, keadaan kandung kemih setiap 15 menit pada 1 jam pertama dan setiap 30 menit pada 1 jam kedua. 36.Memeriksa kembali bayi untuk memastikan bahwa bayi bernafas dengan baik. 37.Menempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% untuk dekontaminasi (10 menit). Cuci dan bilas peralatan setelah di dekontaminasi. 38.Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai. 39.Membersihkan ibu dengan menggunakan air DTT. Membersihkan sisa cairan ketuban, lendir dan darah. Bantu ibu memakai pembalut, pakaian bersih dan kering. 40.Memastikan ibu merasa nyaman dan beritahu keluarga untuk membantu apabila ibu ingin minum dan makan. 41.Dekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5%. 42.Membersihkan sarung tangan di dalam larutan klorin 0,5% melepaskan sarung tangan dalam keadaan terbalik dan merendamnya dalam larutan klorin 0,5% 43.Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir. 44.Melengkapi partograf. 17