PENGKAJIAN INTRANATAL CARE. Tanggal pengkajian : 24Mei 2015 Tempat Pengkajian : BPS Bidan k. Waktu Pengkajian : WIB Nama Pengkaji : Mia dan Ita

Transkripsi

1 PENGKAJIAN INTRANATAL CARE Tanggal pengkajian : 24Mei 2015 Tempat Pengkajian : BPS Bidan k Waktu Pengkajian : WIB Nama Pengkaji : Mia dan Ita I. PENGKAJIAN DATA SUBJEKTIF A. BIODATA Nama : Ny. Siti Fatimah Nama : Tn.Nendi Umur : 21 thn Umur : 21 thn Pekerjaan : Ibu Rumah tangga Pekerjaan : Petani Agama : Islam Agama : Islam Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA Suku Bangsa : Sunda Suku Bangsa : Sunda Golongan Darah : Belum diperiksa Golongan Darah :Belum diperiksa Status Perkawinan: Kawin Status Perkawinan : Kawin Alamat rumah : Dusun Kawung Alamat Rumah : Dusun Kawung Rt. 02/03 Rt. 02/03 Kec. Cilebar Kec. Cilebar Kab. Karawang Kab. Karawang B. KELUHAN Ibu datang ke BPS pukul mengaku hamil 9 bulan anak pertama mengeluh mulasmulas sejak pukul WIB dan semakin lama semakin sering tanpa disertai lender darah per vaginam. C. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG Kehamilanke : 1 Bersalin : 0 kali Keguguran : 0 kali

2 HPHT : Taksiran Persalinan: Usia Kehamilan: 39 minggu 6 hari Siklus Haid: 28 Hari Lamanyahaid: 7hari, Tidak teratur Dismenorrhea: Tidak Banyaknya : 3 kali ganti pembalut/hari Keadaanpembalut : penuh dengan darah Pergerakan janin yang dirasakan dalam 10 jam terakhir : sering dan kuat Imunisasi TT : Tidak pernah mendapatkan Imunisasi TT pada kehamilan saat ini. Periksa hamil : 8 kali Tempat :Puskesmas, Posyandu, BPM Oleh : Bidan Tablet Fe : 30 tablet, habis Cara minum : dengan air putih malam hari sebelum tidur. D. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU Ibu mengatakan bahwa ini adalah kehamilan pertama dan ibu belum pernah melahirkan. E. AKTIVITAS SEHARI-HARI 1. Diet a. Nutrisi Terakhir makan : WIB Jenis makanan yang dikonsumsi : Nasi, sayur, tempe Makanan yang dipantang : Tidak ada Alergi terhadap makanan : Tidak ada b. Hidrasi Terakhir minum Jenis minuman 2. Istirahat dan Tidur Malam Siang Masalah 3. Personal Hygiene Mandi Gosok gigi Ganti Pakaian 4. Aktivitas seksual Kapan hubungan seksual terakhir Keluhan 5. Eliminasi a. BAK Terakhir kali BAK Banyaknya Keluhan b. BAB Terakhir kali BAB Konsistensi Keluhan : jam WIB : Air putih : 7 jam : 1 jam : Tidak ada : 3 kali : 3 kali : 3 kali : 2 minggu yang lalu : Tidak ada : WIB : ± 100 cc : Tidak ada : pagi jam WIB : Lunak : Tidak ada

3 F. RIWAYAT KESEHATAN 1. Penyakit yang pernah dan sedang diderita : Tidak ada penyakit yang pernah dan sedang diderita seperti hipertensi, jantung, asma, thypus, dan DM. 2. Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada keluarga yang pernah dan sedang menderita penyakit seperti hipertensi, jantung, asma, dan DM. 3. Riwayatalergi : Tidak ada 4. Perilaku kesehatan : Penggunaan alkohol/obat-obatan sejenis Obat-obatan/jamu yang sering diminum Merokok : Tidak : Tidak : Tidak G. RIWAYAT SOSIAL Kehamilan ini diinginkan/direncanakan : Ya Status perkawinan : Kawin Nikah ke : 1 Berapa lama : 1 tahun Pengambilan keputusan dalam keluarga : Suami Pendamping persalinan : Keluarga Dukungan keluarga : Baik Pendonor darah : belum ada Hubungan klien dengan suami : Baik Hubungan klien dengan anggota keluarga yang lain : Baik Rencana menyusui : ASI sampai 1tahun Keluarga yang tinggal serumah : No Nama L/P Usia Hubungan Keluarga Pendidikan Pekerjaan Keterangan 1. Tn. Nendi L 21thn Suami SMA Petani II. PENGKAJIAN DATA OBJEKTIF (O) 1. Keadaan Umum: Baik Kesadaran: CM Status emosional: stabil 2. Tanda-tanda Vital Tekanan darah : 130/90mmHg Nadi : 74 x/menit Respirasi : 20 x/menit Suhu : 36,8 0 C Tinggi badan : 159 cm Berat badan sekarang : 72 kg IMT Berat badan sebelum hamil : 61 kg Kenaikan berat badan : 11 kg Lingkar lengan : 27 cm 3. Pemeriksaan Fisik Muka

4 - Oedema : Tidak ada oedema - Pucat atau tidak : Tidak pucat Palpasi - Oedema : Tidak ada oedema Mata - Konjungtiva : Merah muda - Sklera : Putih Bibir - Pucat : Tidak pucat - Stomatitis : Tidak ada stomatitis Leher Pembesaran kelenjar getah bening : tidak ada Pembesaran kelenjar tyroid : tidak ada Pembesaran vena jugularis : tidak ada Dada Payudara - Simetris : Ya simetris kanan dan kiri - Benjolan : tidak ada - Hyperpigmentasi : tidak ada - Retraksi : tidak ada - Putting susu : menonjol - Lecet : tidak ada - Kelainan : tidak ada Palpasi - Benjolan : tidak ada - Colostrum : sudah keluar - Pembengkakan KGB axila : tidak ada Abdomen - Bentuk perut : membesar kedepan sesuai usia kehamilan - Sikatrik bekas luka operasi : tidak ada - Striae : ada - Hyperpigmentasi : ada Palpasi - TFU : 27 cm - Leopold I : Teraba bagian kurang bulat, lunak tidak melenting (bokong) - Leopold II : Kanan : Teraba bagian keras memanjang (punggung) Kiri : Teraba bagian-bagian kecil janin. - Leopold III : Teraba keras, bulat dan tidak bisa digoyangkan.

5 - Leopold IV : Divergent - Perlimaan : 3/5 - TBJ : = = Penilaian His Frekuensi :3 x/10 menit Interval His : 5 menit Durasi His:30 detik Intensitas :kuat Auskultasi - DJJ Frekuensi: 137x/menit kekuatan : kuat regularitas : reguler Ekstremitas atas - Bentuk : simetris kiri dan kanan - Oedema : tidak ada oedema - Kuku : bersih dan pendek, merah muda Palpasi - Oedema : tidak ada oedema - Capillary refill : kembali dalam 2 detik Ekstremitas bawah - Bentuk : simetris kiri dan kanan - Oedema : tidak oedema - Varises : tidak varises Palpasi - Oedema : tidak oedema - Varises : tidak varises - Capillary refill : kembali dalam 2 detik Perkusi - Reflek patella : +/+ Genetalia - Oedema : tidak ada oedema - Varises : tidak ada - Pembesaran Kelenjar Bartolini : Tidak ada - Pengeluaran : lendir - Tanda Infeksi : Tidak ada Pemeriksaan dalam - Vulva vagina : tidak ada kelainan - Portio : lunak, tipis - Pembukaan : 6 cm - Keadaan ketuban :utuh - Presentasi : kepala - Denominator : UUK depan - Molase : tidak ada - Turunnya bagian terendah janin : Hodge III

6 - Bagian-bagian yang menyertai : tidak ada Anus - Haemoroid : tidak ada 6. Pemeriksaan Laboratorium - Darah : Hb : 11 gr% (diperiksa pada tanggal ) - Urine : Protein : Negatif Glukosa : Negatif III. ASSESMENT (A) Diagnosa : Ibu G 1 P 0 A 0 usia kehamilan 39 minggu 6 hari inpartu kala 1 fase aktif keadaan baik. Janin tunggal hidup intrauterine presentasi kepala keadaan baik. Masalah potensial : tidak ada Antisipasi masalah potensial : tidak ada IV. PLANNING (P) 1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa pasien dan janinnya saat ini dalam keadaan baik. Ibu dan keluarga terlihat senang terhadap hasil yang telah disampaikan. 2. Memberikan dukungan emosional pada ibu bahwa ibu bisa melahirkan bayinya dengan normal. Ibu terlihat tenang. 3. Menganjurkan ibu untuk melakukan mobilisasi seperti berjalan-jalan kecil disekitar ruangan. Ibu mengerti dan melakukan mobilisasi. 4. Menganjurkan cara rela ksasi pada ibu yaitu dengan menarik nafas dalam melalui hidung dan mengeluarkannya melalui mulut secara perlahan-lahan saat ibu merasa mulas. Ibu mengerti dan dapat melakukannya secara mandiri. 5. Memberitahukan kepada ibu dan keluarga untuk tidak menahan keinginan buang air kecil, jika ibu masih bisa berjalan maka dianjurkan untuk kekamar mandi diantar oleh keluarga atau jika sudah tidak bisa untuk berjalan maka dapat menggunakan pispot. Ibu dan keluarga mengerti.

7 6. Menjelaskan kepada ibu bahwa kandung kemih yang penuh dapat menghambat proses turunnya kepala bayi sehingga ibu tidak boleh menahan keinginan untuk buang air kecil. Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan. 7. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum, untuk memberikan tenaga kepada ibu agar tidak lemas saat memasuki kala II persalinan dan memberitahu keluarga untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan pada ibu. Ibu dan keluarga mengerti dengan penjelasan yang diberikan oleh bidan dan keluarga membantu memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan pada ibu. 8. Memberikan kesempatan kepada ibu untuk memilih siapa yang akan mendampingi ibu selama proses persalinan. Ibu mengerti dan ibu memilih orangtuanya untuk mendampinginya. 9. Memberitahu kepada keluarga untuk menyiapkan beberapa kain, pembalut, pakaian bayi dan pakaian ibu untuk persalinan. Ibu dan keluarga mengerti dan sudah menyiapkan segala kebutuhan tersebut. 10. Menyiapkan partus set, hecting set dan alat pertolongan segera pada bayi setelah lahir. Alat-alat persiapan persalinan sudah disiapkan. 11. Memantau kemajuan persalinan dengan partograf yaitu DJJ dan HIS setiap 30 menit, nadi 30 menit, pembukaan serviks, penurunan kepala, tekanan darah dan suhu setiap 4 jam, atau bila ada indikasi. Pemantauan dilakukan. KALA II Tanggal : 24 Mei 2016 Jam : WIB I. DATA SUBJEKTIF Keluhan utama : ibu mengatakan mulas semakin kuat dan sering yang tidak tertahankan dan ibu mengatakan keluar air-air

8 II. DATA OBJEKTIF 1. Keadaan Umum: Baik Kesadaran : Compos Mentis Keadaan emosional : Stabil 2. Tanda tanda vital Tekanan darah : 120/90 mmhg Nadi : 82 x/mnt Respirasi Suhu : 22 x/menit : 36,5 o C 3. His Intensitas : kuat Frekuensi : 5x/10 menit Interval : 1 menit Durasi :> 40 detik 4. DJJ : 145 x/menit, Reguler 5. Pemeriksaan luar abdomen TFU : 31 cm Perlimaan : 0/5 Vesika Urinaria : Penuh 6. Pemeriksaan dalam Vulva/vagina : tidak ada kelainan Portio : tidak teraba Pembukaan : lengkap Keadaan Ketuban : pecah pada pukul WIB Warna : jernih Presentasi : kepala Denominator : UUK depan Turunnya bagian terendah janin : Hodge IV Bagian lain yang teraba : Tidak ada III. ASSESSMENT (A) Diagnosa : Ibu P 1 A 0 gravida 39 minggu 6 hari inpartu kala II keadaan baik. Janin tunggal hidup intrauterine presentasi kepala keadaan baik. Masalah Potensial : tidak ada Antisipasi Masalah Potensial : tidak ada

9 IV. PLANNING 1. Memberitahukan kepada ibu hasil pemeriksaan bahwa pembukaan sudah lengkap dan ibu dapat meneran saat ada kontraksi.ibu mengerti dan mengikuti anjuran sesuai yang disarankan 2. Memasang underpad dibawah bokong ibu dan menjaga kebersihan ibu agar ibu merasa nyaman. Underpad telah terpasang. 3. Menyiapkan diri dan peralatan persalinan serta mengatur posisi pasien dengan posisi setengah duduk dengan meminta bantuan kepada keluarga sampai pasien merasa nyaman. Peralatan telah disiapkan pasien merasa nyaman. 4. Mengajarkan kepada ibu mengenai cara meneran yang baik yaitu meneran saat ada his, pandangan mengarah ke perut ibu, tangan memegang kaki, dagu menyentuh dada, usahakan tidak mengeluarkan suara dan gigi bertemu gigi. Ibu mengerti dan bisa melakukannya. 5. Memasang kain bersih untuk mengeringkan bayi pada perut ibu.kain telah tersimpan 6. Membuka partus set dan menggunakan sarung tangan steril. 7. Memberikan dukungan emosional dan motivasi kepada ibu. Ibu terlihat tenang. 8. Memberitahukan kepada keluarga untuk memberikan minum pada ibu disela-sela his. Keluarga mengerti dan melakukannya. 9. Melakukan pimpinan meneran dan memberikan asuhan persalinan kala II: - Pada saat terjadi his, pasien dibimbing untuk meneran. Pasien melakukan anjuran bidan. - Membuka partus set. - Memakai handscoon steril. - Menyiapkan kain di depan vulva ibu - Saat kepala terlihat 5-6cm di depan vulva, lindungi perineum dengan tangan kanan saat sub occipito tampak dibawah sympisis dengan dialasi lipatan kain, sementara tangan kiri menahan puncak kepala agar tidak terjadi defleksi maksimal. Perineum sudah dilindungi. - Memeriksa adanya lilitan tali pusat pada bayi. Tidak ada lilitan tali pusat. - Menunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar. - Melahirkan bahu bayi secara biparietal dan melakukan sanggah susur. Badan bayi sudah lahir seluruhnya.

10 - Setelah bayi lahir, membersihkan jalan nafas bayi dengan menggunakan dee lee. Kemudian membersihkan seluruh badan bayi dan melakukan penilaian sepintas pada bayi. Bayi lahir pukul WIB, jenis kelamin perempuan BB:2700gram PB:48cm. Bayi menangis spontan. Warna kulit kemerahan. KALA III Tanggal : 24 Mei2015 Jam : WIB I. DATA SUBJEKTIF Keluhan utama : ibu mengatakan sudah merasa lega atas kelahiran bayinya dan merasa II. III. sedikit mulas pada perut bagian bawah. DATA OBJEKTIF 1. Keadaan Umum Kesadaran : compos mentis Keadaan umum : baik Status emosi : stabil 2. Tanda-tanda Vital Tekanan darah : 120/70 mmhg Nadi : 80x/menit Respirasi : 20x/menit 3. Abdomen Tinggi fundus : setinggi pusat Kontraksi : baik Bayi ke 2 : tidak ada 4. Keadaan kandung kemih : kosong 5. Tanda- tanda pelepasan plasenta : Tali pusat memanjang : ya Uterus membulat : ya Semburan darah yang tiba-tiba : ya ASSESSMENT (A) Diagnosa Masalah Potensial Antisipasi Masalah Potensial : Ibu P 1 A 0 parturient kala III keadaan baik. : Tidak ada :Tidak ada

11 IV. PLANNING (P) 1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa bayi sudah lahir dan sekarang akan mengeluar kan plasenta. Ibu mengerti dengan informasi yang telah disampaikan. 2. Memberitahu ibu bahwa ibu akan disuntik oksitosin 10 IU untuk merangsang pelepasan plasenta. Ibu menyetujui tindakan yang akan dilakukan. 3. Menyuntikan oksitosin 10 IU secara IM pada 1/3 paha bagian luar.oksitosin sudah disuntikan secara IM pada 1/3 paha kanan bagian luar. 4. Melakukan pemotongan tali pusat. Menjepit tali pusat menggunakan umbilikal klem 2-3 cm dari umbilikus bayi, melakukan urutan pada tali pusat dan memasang klem kedua dengan jarak 2 cm dari klem pertama dan memotong tali pusat diantara kedua klem. Talipusat telah terpotong. 5. Meletakkan bayi pada perut ibu untuk melakukan inisiasi menyusu dini (IMD), yaitu dengan posisi bayi tengkurap ke dada ibu dan menyelimuti tubuh bayi dan ibu agar ibu dan bayi merasa nyaman. 6. Meletakkan tangan kiri di atas sympisis, menahan bagian bawah uterus, sementara tangan kanan memegang tali pusatdengan jarak 5-10 cm dari vulva. 7. Melihat tanda-tanda pelepasan plasenta seperti tali pusat memanjang, semburan darah tiba-tiba dan uterus membulat. Sudah ada tanda-tanda pelepasan plasenta. 8. Saat uterus berkontraksi, memegang tali pusat dengan tangan kanan sementara tangan kiri menekan uterus dengan hati-hati ke arah dorso kranial untuk mencegah inversion uteri dan melahirkan plasenta mengikuti jalan lahir. 9. Setelah plasenta tampak pada vulva, memegang plasenta dengan kedua tangan dan lakukan putaran searah jarum jam untuk membantu pengeluaran plasenta dan mencegah robeknya selaput ketuban. 10. Segara setelah plasenta lahir, melakukan massage uterus pada fundus uteri dengan menggosok fundus secara sirkuler hingga kontraksi uterus baik selama 15 detik.

12 11. Memeriksa bagian maternal dan fetal plasenta dengan tangan kanan untuk memastikan bahwa seluruh kotiledon dan selaput ketuban sudah lahir lengkap, dan memasukkan plasenta ke dalam kantong plastik yang tersedia. Plasenta sudah di simpan di tempat yang disediakan. 12. Melakukan eksplorasi jalan lahir untuk mengecek sisa plasenta. Plasenta sudah lahir lengkap. Waktu plasenta lahir : 20.15WIB Kotiledon : lengkap Selaput ketuban : utuh Insersi talipusat : sentralis Diameter : 19cm Tebal : 3 cm Panjang tali pusat : ± 60 cm Infark/Kelainan plasenta : tidak ada Perdarahan : ± 100 cc Kontraksi : baik Konsistensi : keras Intensitas : kuat KALA IV Tanggal : 24 Mei 2015 Jam : 22.15WIB I. DATA SUBJEKTIF Keluhan utama : Ibu mengatakan senang atas kelahiran bayinya, dan ibu masih merasakan sedikit mulas. II. DATA OBJEKTIF 1. Keadaan Umum Kesadaran Keadaan umum Status emosi 2. Tanda-tanda Vital : compos mentis : baik : stabil

13 Tekanan darah : 120/80 mmhg Nadi : 72 x/menit Respirasi : 19 x/menit Suhu : 36,7 o C 3. TFU : 1 jari dibawah pusat 4. Keadaan vesika urinaria : kosong 5. Jumlah perdarahan : ± 60 cc 6. Keadaan perineum : tidak ada laserasi III. ASSESMENT (A) Diagnosa Masalah potensial Antisipasi masalah potensial : Ibu P 1 A 0 post partum kala IV keadaan baik. :tidak ada : tidak ada IV. PLANNING (P) 1. Memberitahu ibu mengenai hasil pemeriksaan bahwa ibu dalam keadaan baik untuk saat ini. Ibu merasa senang 2. Melanjutkan observasi terhadap kontraksi uterus, kandung kemih, dan tanda perdarahan pervaginam dan tanda vital ibu. 15 menit sekali pada 1 jam pertama dan 30 menit sekali pada 1 jam kedua pascapersalinan. Observasi telah dilakukan hasil di catat di patograf. 3. Mengajarkan ibu dan keluarga untuk memeriksa atau merasakan uterus yang memiliki kontraksi baik dan mengajarkan melakukan masase uterus apabila kontraksi tidak baik. Ibu dan keluarga mengerti dan dapat melakukannya. 4. Membersihkan ibu dari sisa air ketuban, lendir dan darah serta memakaikan pembalut. Ibu terlihat bersih dan nyaman. 5. Menganjurkan kepada keluarga untuk memberikan makanan dan minuman kepada ibu untuk memulihkan kembali energy ibu. Keluarga memberikan makanan dan minuman. 6. Merendam semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5 % selam 10 menit dan mensterilkan alat. Alat- alat sudah terendam dan sudah di sterilkan. 7. Membuang bahan bahan yang terkontaminasi ketempat sampah yang disediakan. Bahan-bahan yang terkontaminasi sudah dibuang. 8. Dekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5 %.Tempat persalinan telah dibersihkan dengan larutan klorin. 9. Mengganti sarung tangan yang kotor dengan sarung tangan yang bersih.

14 10. Membawa bayi ke ruangan bayi untuk dilakukan pemeriksaan fisik, pemberian vitamin K ( Neo K) segera setelah lahir, salep mata,dan dibungkus dengan kain parnel. Bayi sudah dilakukan pemeriksaan dan sudah diselimuti dengan kain pernel, bayi sudah merasa hangat. 11. Membawa bayi kepada ibunya untuk diberikan ASI. Bayi sedikit demi sedikit menyusu, namun masih terlihat sulit. 12. Membersihkan sarung tangan di dalam larutan klorin 0,5 %. Melepaskan sarung tangan ke dalam keadaan terbalik dan merendamnya kedalam larutan klorin 0,5 %. Sarung tangan telah di cuci dan di rendam dalam larutan klorin. 13. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir. 14. Melengkapi partograf. Partograf telah lengkap dan keadaan ibu normal.