STATUS COASS KEBIDANAN DAN KANDUNGAN Identitas a. Nama : Ny T b. Umur : 37 tahun c. Tanggal lahir : 12/09/2014 d. No. MR : 01213903 e. Alamat : Jl. A RT 01 RW 08 f. Telefon : - g. Nama suami : S h. Umur : 38 tahun Subjektif a. Keluhan utama Pasien mengeluh rasa mules di perut sejak jam 1200 tanggal 3 September 2014 b. Keluhan tambahan Pasien juga mengatakan ada cairan merembes keluar dari kemaluan bukan air kencing berwarna kehijauan disertai lendir darah berbau hamis. Pasien masih merasakan gerak janin. Pasien mengatakan kehamilannya sudah lewat bulan dari hari pertama haid terakhir. c. Riwayat penyakit sekarang Pasien terlambat haid sejak 10 bulan yang lalu. Satu bulan kemudian pasien memeriksakan dirinya ke bidan dan dinyatakan positif hamil. Pada usia kehamilan 1 sampai 6 bulan pasien selalu memeriksakan kandungannya ke bidan satu bulan sekali. Menginjak bulan ke-7 usia kehamilannya, pasien memeriksakan kehamilannya ke dokter kandungan sebanyak 2 kali. Pada usia kehamilan 41 minggu pasien dirujuk oleh bidan ke RSUD Tarakan karena dikhawatirkan mengalami kehamilan post term.
d. Riwayat penyakit dahulu Pasien menghidap penyakit asma sejak kecil dan kambuh 1 kali pada usia kehamilan 39 minggu kehamilan. Pasien menyangkal menghidap penyakit jantung, kencing manis, darah tinggi, hepatitis dan alergi obat. Pasien menyangkal pernah dioperasi e. Riwayat penyakit keluarga Pasien menyangkal adanya penyakit yang diturunkan dalam keluarga pasien dan suaminya f. Riwayat haid Menarche Siklus haid Lama haid Keluhan : usia 13 tahun : 30 hari : 6-7 hari : Tidak ada keluhan. Haid teratur dan tidak sakit g. Riwayat nikah Perkawinan : 1 kali Lama kahwin :19 tahun Usia kawin : 16 tahun
h. Riwayat obstetri Hari Pertama Haid Terakhir : 01/11/2013 Taksiran Persalinan : 9/08/2014 Tempat Penolong Tahun Aterm Jenis Penyulit Anak bersalin Persalinan Rumah Dukun 1997 Aterm Spontan - Perempuan BBL:2.8kg Puskesmas Dokter 2000 Aterm Spontan - Perempuan BBL:2.8kg Pukesmas Dokter 2006 Aterm Spontan - Laki-laki BBL:3.0kg 2008 Abortus Kehamilan ini i. Riwayat KB Pasien tidak pernah memakai sebarang jenis KB. Objektif a. Status generalis a. KU/ kesadaran : Baik/ kesadaran compos mentis b. TB/BB : 162 cm/ 70kg c. Tanda tanda vital 1. Tensi : 140/90 mm Hg 2. Nadi : 84 x/menit 3. Suhu :36.5 C 4. Napas : 22 cm d. Kepala : normocephali e. Mata : conjunctiva anemis -/- sclera ikterik -/- f. Cor : BJ I/BJII murni regular, murmur -, gallop -
g. Pulmo : Vesikuler +/+, ronchi -/-, wheezing -/- h. Abdomen : Tampak buncit, Bising usus + i. Ekstremitas : akral hangat, edema tungkai -/- b. Status obstetricus 1. Leopold I :TFU 34 cm, bagian teratas bokong 2. Leopold II :Punggung kiri 3. Leopold III :kepala 4. Leopold IV :konvergen 4/5 5. Auskultasi DJJ :170 x/menit teratur 6. His : 3x/10 menit, durasi 25 detik 7. VT 1. Tidak tampak kelainan di regio vulvo-vaginal 2. Portio tebal lunak dan oedem, portio arah depan 3. Pembukaan cervix uteri 5cm 4. Ketuban + keruh kehijauan 5. Bagian terbawah kepala 6. Penurunan kepala Hodge 1 8. Inspekulo : tidak dilakukan c. Pemeriksaan penunjang - Hasil laboratorium 1. Hemoglobin 13.8 g/dl 2. Leukosit 24800/ul 3. Thrombosit 185000/Ul 4. Hematocrit 36.3% - Hasil USG 1. Sesuai usia kehamilan 41 minggu 2. Janin tunggal hidup intrauterine presentasi kepala 3. Taksiran persalinan
4. Tali pusat tidak melilit di leher - Hasil CTG 1. Kesimpulan: reaktif takikardi. Baseline 170x/menit. Assessment Kehamilan post term 41 minggu pk kala 1 fase aktif Planning a. Diagnostic - Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital setiap 30 menit - Observasi his setiap 30 menit - Dinilai pembukaan cervix uteri setiap 2 jam - Pemeriksaan DJJ setiap 30 menit - Pimpin cara mengedan jika pembukaan sudah lengkap - Dipasang infus dextrose 5% 30tpm - Rencana partus normal pervaginam b. Habitualis - Tidur miring ke kiri c. Diet - Tinggi kalori tinggi protein - Minum air yang cukup d. Medikamentosa Dianjurkan induksi partus dengan oksitosin jika partus tidak maju e. Operasi Dianjurkan operasi sectio caesarea jika gagal induksi