SURAT KETERANGAN PENGAMBILAN IJAZAH Dekan Fakultas Kedokteran dengan ini menerangkan bahwa : No. Buku Pokok Jurusan / Prog. Studi Telah menyelesaikan segala sesuatunya yang berhubungan dengan Fakultas Kedokteran oleh yang bersangkutan. Dengan demikian ijazah yang bersangkutan telah dapat diberikan sesuai dengan prosedur yang berlaku. Padang, Kepala Perpustakaan NIP. Pengurus Koperasi Mengetahui / Disetujui Oleh : Kepala Biro Administrasi Akademik dan Kemahasiswaan NIP. Catatan : 1. Dibuat rangkap 2 2. Coret yang tidak perlu
SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data saya yang akan dicantumkan dalam Ijazah yang saya terima adalah : No. Buku Pokok Tempat Tgl. Lahir Jurusan Program Studi Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan atas kekeliruan dari pernyataan ini adalah tanggung jawab saya sendiri Mengetahui : Wakil Dekan I Padang, Yang Menyatakan,
DATA ALUMNI UNTUK WISUDA KE TAHUN No. Lulus Fakultas : No. Lulus Unand : 1. 2. Jenis Kelamin 3. Tempat/Tgl. Lahir 4. Status Perkawinan 5. No. Buku Pokok 6. Fakultas 7. Jurusan / Program Studi 8. Pendaftaran Pertama di Univ. Andalas 9. Tanggal Lulus 10. Lama Studi 11. Indeks Prestasi Kumulatif 12. Predikat Lulus 13. Asal SMU 14. Orang Tua 15. Pekerjaan Orang Tua 16. Alamat Orang Tua 17. Judul Skripsi 18. Pembimbing 19. No. HP 20. Alamat Email : : Laki laki / Perempuan : Kawin / Belum Kawin / Janda * ) : Kedokteran Unand : Dokter Umum, SP.1, S.Ked, S.Psi *) : Tahun Bulan : Memuaskan, Sangat Memuaskan : 1. 2. Mengetahui : Padang, Yang Menyatakan, *) Coret Yang Tidak Perlu (*) Hanya untuk S. Ked
KEMENTERIAN RISET,TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI Jl. Perintis Kemerdekaan No. 94 Padang 25127. Telp.: 0751-31746. Fax.:0751-32838 e-mail : fk2unand@pdgmega-.net.id No. Lulus Fakultas No. Lulus Unand : : BIODATA MAHASISWA 1. N a m a 2. Buku Pokok 3. Jenis Kelamin 4. Tempat / Tgl Lahir 5. Negeri Asal 6. Status Perkawinan 7. Urutan Anak ke 8. Agama 9. Fakultas 10. Jurusan / Prog. Studi 11. Selesai Pendidikan 12. Lama Studi 13. Asal S M U 14. Alamat di Padang 15. Ijazah SMU Tahun : 1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Budha 5. Hindu *) : Kedokteran Unand : Dokter Umum, Sp. 1, S.Ked, S.Psi *) 16. ORANG TUA a. b. Tempat / Tgl Lahir c. Agama d. Pendidikan e. Pekerjaan / Jabatan f. Alamat Lengkap 17. Isteri / Suami 18. Anak 19. No. HP 20. Alamat Email AYAH IBU : 1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Budha 5. Hindu *) : 1. 2. 3. Mengetahui Padang, Diisi dengan sebenarnya oleh, *) Coret yang tidak perlu
DAFTAR NAMA WISUDAWAN/TI SPESIALIS/DOKTER/S.KED/S.Psi UNIVERSITAS ANDALAS PERIODE KE...TAHUN AKADEMIK 20 /20 Nomor Urut Buku Pokok Wisudawan/ti Jenis Kelamin Tempat Lahir Tanggal Orang Tua Alamat Terdaftar Tahun Tanggal Lulus Lama Studi Pre Thn BLN IPK dikat Program Studi Peringkat Akreditasi Nomor Akreditasi Pendidi kan Terakhi r No.HP Alamat email 1 044/BAN-PT/Ak- 2 XV/S/II/2013 3 Padang, Yang menyatakan, ( No.BP ) Catatan: 1. Data ini harus diisi dengan benar karena data ini mengacu dalam penulisan ijazah. 2. Penulisan, Tempat Tanggal Lahir sesuai dengan ijazah terakhir. 3. Kesalahan dalam pengisian data bukan tanggung jawab Bagian Akademik