FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM STUDI MAGISTER (S2) TEKNIK ELEKTRO

Transkripsi

1 FORMULIR PENDAFTARAN NAMA : BIDANG KEAHLIAN : NOMOR TEST * : UNIVERSITAS UDAYANA SK. DIRJEN DIKTI NO. 851/D/T/2008

2 PERSYARATAN ADMINISTRASI PENERIMAAN MAHASISWA BARU Biaya Sendiri Mengisi formulir permohonan/pendaftaran yang dilampiri dengan: 1. Salinan/fotocopi ijazah yang telah disahkan. 2. Salinan/fotocopi transkrip akademik yang telah disahkan. 3. Surat keterangan sehat dari dokter. 4. Daftar riwayat hidup. 5. Sertifikat TOEFL dengan Score minimal 450 (sertifikat TOELF dikumpulkan diakhir masa studi). 6. Surat ijin belajar dari atasan (bagi yang berstatus pegawai negeri). 7. Memperoleh 2 (dua) surat rekomendasi mengenai kemampuan akademik dan sikap keilmuannya, salah satu rekomendasi tersebut adalah dari seorang guru besar atau doktor yang membidangi disiplin ilmu yang dipilih. 8. Surat pernyataan penyerahan mahasiswa yang bersangkutan dari pimpinan instansi kepada Rektor Unud selama yang bersangkutan dididik pada Program Pascasarjana Universitas Udayana. 9. Pas photo terbaru 4 x 6 sebanyak 4 lembar. 10. Membayar uang pendaftaran ujian masuk Rp ,- di Program Studi Magister Teknik Elektro.

3 FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA BARU TAHUN... No pendaftaran : (diisi oleh sekretariat) Nama lengkap : Tempat & tgl. lahir : Jenis kelamin : Alamat rumah : - Telepon & fax : - Nama intansi/tempat kerja : Alamat : - Telepon & fax : - Pendidikan Sarjana (S1) : Universitas/Sekolah Tinggi : Fakultas/Program Studi: Tahun Ijazah : Judul tesis/masalah khusus Sarjana : Rencana Studi di S2 Teknik Elektro : Alternatif masalah khusus untuk program master : Waktu : Pagi Kelas Reguler Sore Kelas Reguler Denpasar,... Calon Mahasiswa, ( )

4 DAFTAR RIWAYAT HIDUP A. DATA PRIBADI 1. Nama lengkap : NIP/NIPY : Tempat lahir : Tgl. Lahir : Alamat surat : Kota :..., Kode Pos :... Telp./Hp : Jenis kelamin : Pria/Wanita **) 7. Status perkawinan : Kawin/Belum kawin **) B. PEKERJAAN (bagi yang sudah bekerja) 1. Nama Instansi : Alamat : Kota :..., Kode Pos :... Telp. :... 3 Status Instansi : Pemerintah/Swasta **) C. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN/KEGIATAN AKADEMIK 1. Nama dan Tempat Perguruan Tinggi S-1: Jurusan/Fakultas S-1: Tahun Masuk :..., Tahun Selesai :... Selesai Ujian Negara, Tahun :...(jika ada) 4. IPK S-1 :...IPK Ujian Negara :...(jika ada) 5. Gelar Sarjana :...

5 D. PENDIDIKAN TAMBAHAN/PENATARAN/KURSUS ILMIAH (Lampirkan salinan ijazah yang sudah dilegalisasi/sertifikat, rangkap 2) No Nama dan Tempat Bidang Tahun Lama Pendidikan E. PENGUASAAN BAHASA ASING 1. Bahasa Inggris : Baik/Sedang/Kurang **) TOEFL Score/Tes Bhs Inggris lainnya :... (lampirkan) : Baik/Sedang/Kurang **) : Baik/Sedang/Kurang **) F. KEGIATAN LAIN YANG PERNAH ANDA LAKUKAN 1. Penelitian, cantumkan : Judul Penelitian, Tahun, Jabatan dalam Penelitian (Ketua atau Anggota), Sumber dana Penelitian Publikasi, Cantumkan : Pengarang, Tahun Penerbitan, Judul, dimana dipublikasikan (dapat menggunakan lembar tambahan)

6 FORMULIR REFERENSI Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Jabatan/Profesi : Instansi/Perusahaan : Alamat Kantor : Dengan ini memberikan referensi atas kemampuan calon peserta : Nama : Alamat : Hubungan dengan calon peserta : Lama mengenal calon peserta : bulan/tahun Untuk hal-hal sebagai berikut ( beri tanda silang pada kolom yang sesuai): 1. Kemandirian sangat baik baik cukup kurang 2. Kemampuan Mengemukakan pendapat sangat baik baik cukup kurang 3. Kemampuan analisis sangat baik baik cukup kurang 4. Daya nalar sangat baik baik cukup kurang Hal-hal lain yang dianggap potensial dalam menunjang keberhasilan calon peserta : Demikian referensi ini diberikan dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bahan pertimbangan dalam proses penerimaan calon peserta pada Program Magister Teknik Elektro Universitas Udayana. Denpasar,... Pemberi referensi ( )

7 FORMULIR REFERENSI Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Jabatan/Profesi : Instansi/Perusahaan : Alamat Kantor : Dengan ini memberikan referensi atas kemampuan calon peserta : Nama : Alamat : Hubungan dengan calon peserta : Lama mengenal calon peserta : bulan/tahun Untuk hal-hal sebagai berikut ( beri tanda silang pada kolom yang sesuai): 5. Kemandirian sangat baik baik cukup kurang 6. Kemampuan Mengemukakan pendapat sangat baik baik cukup kurang 7. Kemampuan analisis sangat baik baik cukup kurang 8. Daya nalar sangat baik baik cukup kurang Hal-hal lain yang dianggap potensial dalam menunjang keberhasilan calon peserta : Demikian referensi ini diberikan dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bahan pertimbangan dalam proses penerimaan calon peserta pada Program Magister Teknik Elektro Universitas Udayana. Denpasar,... Pemberi referensi ( )

8 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENGIKUTI PENDIDIKAN TAHUN AKADEMIK... Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama :... NIP :... Tempat/tgl lahir :... Dengan sesungguhnya saya menyatakan bersedia untuk mengikuti proses pembelajaran/menjadi mahasiswa Program Studi Magister Teknik Elektro di Universitas Udayana mulai tahun akademik... setelah dinyatakan lulus tes seleksi dari Magister Teknik Elektro Program Pascasarjana Universitas Udayana dan akan mentaati semua ketentuan yang berlaku serta bersedia menerima sangsi akademik apabila saya tidak melaksanakan ketentuan/peraturan yang berlaku di Universitas Udayana. Mengetahui/Menyetujui: (Dekan Fakultas/Pimpinan Satuan Kerja Instansi) Yang membuat pernyataan, materai Rp. 6000,- (...) (...)