KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN POLA PEMBERIAN MAKAN DAN STATUS GIZI ANAK USIA 0-24 BULAN DI DESA GINOLAT KECAMATAN SIANJUR MULA MULA KABUPATEN SAMOSIR, TAHUN 2010 Tanggal Wawancara: I. Karakteristik Responden 1. Nama Kepala Keluarga : 2. Nama Responden : 3. Tanggal Lahir : Umur : 4. Jumlah Anak : Orang, Jumlah Balita: Orang 5. Pendidikan Terakhir : a.sd b. SLTP c. SLTA d. Perguruan Tinggi 6. Pekerjaan : Apakah ibu bekerja? a. Bekerja b. Tidak Bekerja II. Karakteristik Anak Usia 0-24 Bulan 1. Nama : 2. Jenis Kelamin : Lk/Pr 3. Tanggal Lahir : Umur : 4. Berat Badan : Kg 5. Panjang Badan : cm

III. Pemberian Makanan Anak Usia 0-24 bulan FORMULIR FOOD FREQUENCY 1. Nama : 2. No. Responden : 3. Tanggal Wawancara : Jenis Makanan Apakah jenis MP-ASI yang diberikan: a. MP-ASI pabrikan b. MP-ASI dapur ibu c. Lain-lain Bahan Makanan Pokok: a. Beras b. Ubi c. Tepung Terigu Lauk Pauk Hewani: a. Ikan Basah b. Telur c. Daging Ayam Lauk Pauk Nabati: a. Tahu b. Tempe c. Kacang-kacangan Sayuran: a. Bayam b. Wortel c. Buncis Buah-buahan: a. Pisang b. Pepaya c. Jeruk Lain-lain: a. b. Bentuk Makanan Frekuensi Konsumsi Makanan 1x/hr >1x/hr 1-3x/mg 4-6x/mg 1x/bln 1x/thn ket

IV. Pemberian Makanan Anak Usia 0-24 bulan FORMULIR METODE RECALL 24 JAM 1. Nama : 2. No. Responden : 3. Tanggal Wawancara : Bahan Makanan Waktu Makan Nama Masakan Jenis Banyaknya URT g Pagi/Jam Siang/Jam Malam/Jam

V. Lain-lain 1. Apakah anak ibu diberi ASI? a. Ya (ke no. 4) b. Tidak 2. Jika tidak, apa alasan ibu? a. Anak tidak mau c. ASI tidak keluar b. Ibu bekerja d.lainnya,sebutkan... 3. Jika tidak diberi ASI, apa yang diberikan? a. Susu formula c. Air tajin b. Teh manis d. Lainnya, sebutkan...

4. Apakah ibu memberikan kolostrum pada bayi? a. Ya b. Tidak, karena... 5. Mulai usia berapa makanan selain ASI diberikan? a. 0-4 bulan c. 6-12 bulan b. 4-6 bulan d. 12-24 bulan 6. Apakah ada jenis makanan yang dipantangkan bagi anak anda? a. Ada, sebutkan... b. Tidak ada 7. Apakah alasan ibu dalam memilih makanan yang akan diberikan kepada anak? a. Zat Gizi b. Harga c. Rasa d. Mudah diperoleh

DATA POLA PEMBERIAN MAKANAN & STATUS GIZI ANAK USIA 0-24 BULAN DI DESA GINOLAT KECAMATAN SIANJUR MULAMULA KABUPATEN SAMOSIR TAHUN 2010 No Nama Responde n Nama Anak Sex Umu (bln) BB (kg) PB (cm) Status Gizi BB/PB BB/U PB/U Jenis Makanan Frekuensi Makan ASI Eksklusif E 1 Lisma Teddy L 19 8,6 75,3 Normal Kurang Pendek 2 1 2 798 2 Titin Airin P 7 7,7 62,0 Rsk gemuk Normal Pendek 1 1 2 660 3 Esli Kalep L 14 7,3 72,0 Kurus Kurang Pendek 1 1 2 720 4 Antarprida Khatrina P 9 8,5 65,0 Rsk gemuk Normal Pendek 1 1 2 680 5 Hertina Halan L 15 10,2 80,0 Normal Normal Normal 2 1 2 1100 6 Emi Rika P 7 7,1 60,0 Rsk gemuk Normal Pendek 2 1 2 665 7 Marlina Sharon P 8 6,3 64,0 Normal Normal Normal 1 1 2 600 8 Renta Johan P L 8 9,1 78,0 Normal Normal Normal 1 1 2 640 9 Dermawati Sintong L 7 5,2 63,7 Sgt kurus Sgt kurang Pendek 1 1 2 500 10 Dermawan Ronaldo L 14 9,2 70,0 Rsk gemuk Normal Pendek 2 1 2 1150 11 Asyah Valentine P 3 5,2 55,0 Rsk gemuk Normal Normal 1 1 2 645 12 Rianan Basado L 20 8,1 80,5 Sgt kurus Sgt kurang Normal 2 1 2 725 13 Hesli Tiara P 23 12,5 79,0 Gemuk Normal Normal 2 1 2 1005 14 Sunter Butet P 4 5,5 62,0 Normal Normal Normal 2 1 2 600 15 Lenni Lasro L 20 10 81,2 Normal Normal Normal 2 1 2 1120 16 Menti Ratih P 23 10,2 78,0 Normal Normal Normal 1 1 2 1100 17 Saurma Januadri L 16 10,2 74,1 Rsk gemuk Normal Pendek 1 1 2 1140 18 Romedi Sergius L 8 7,1 73,2 Sgt kurus Normal Normal 1 1 2 589 19 Bungahot Rodastua L 19 8,5 69,0 Normal Kurang Pendek 1 1 2 720 20 Ledis Niko L 16 10,3 69,7 Gemuk Normal Pendek 1 1 2 1010 21 Renia Johan L 20 10,2 75,0 Normal Normal Pendek 1 1 2 1080 22 Sitiorlan Petresia P 3 5,1 54,0 Normal Normal normal 1 1 2 620 23 Martaria Intan P 23 11,2 75,0 Gemuk Normal Pendek 1 1 2 1108 24 Mardiarus Syamsul L 10 10 66,0 Gemuk Normal Pendek 1 1 2 675 25 Asima Rafi L 22 12,5 78,0 Gemuk Normal Normal 1 1 2 1210

26 Katarina Berkati P 10 8,2 71,3 Normal Normal Normal 1 1 2 655 27 Herti Salmon L 18 9 76,4 Normal Normal Normal 1 1 2 978 28 Rosdiana Marito P 11 7 70,0 Normal Normal Normal 2 1 2 625 29 Henry Renata P 17 10,2 75,5 Normal Normal Normal 2 1 2 980 30 Dewi Hezekiel L 7 9,2 59,0 Gemuk Normal Pendek 1 2 2 706 31 Lidia Tanta P 14 8,2 68,4 Normal Normal Pendek 2 2 2 995 32 Rosinda Paris L 7 8,6 65,5 Rsk gemuk Normal Normal 2 1 2 679 33 Hotlinna Andi L 13 10,2 71,4 Rsk gemuk Normal Normal 1 1 2 1021 34 Endang Gita P 9 7,4 65,2 Normal Normal Normal 1 1 1 645 35 Ristauli Pintanao mi P 18 10,3 58,1 Gemuk Normal Pendek 2 2 1 1332 36 Elperida Hendri L 21 9,1 70,0 Normal Kurang Pendek 2 1 1 780 37 Lestari Sevin L 20 10,1 70,0 Normal Normal Pendek 2 1 2 1005 38 Tianur Sagala L 22 10,5 80,0 Normal Normal Normal 2 1 2 1025 39 Juita Immanue l L 17 12,5 78,5 Normal Normal Normal 2 2 2 1080 40 Mondang Pardi L 20 10 79,0 Normal Normal Normal 2 1 2 824