fnioir*is LAMPIRAN II. FORMTILIR ISIAN I. FORMTJLIR REKOMENDASI KEPALA SEKOLAII / MADRASAII PETTJNJT]K PENGISI.AN FORMULIR 1. Isikan dengan ball point hitam dan huruf kapital / diketik komputer. Tulisan harus jelas dan mudah dibaca 2. Satuan pendidikan dan pendaftar wajib mematuhi pedoman Bidikmisi. 3. Setiap lembar harus di stempel basah oleh sekolah dan ditandatangani oleh kepala sekolah/l(epala MA / Kepala Dikmas 4. Untuk bagian D. Isikan prestasi serendah rendahnya tingkat kabupaten / kota untuk prestasi kompetitif dan pimpinan organisasi untuk prestasi non kompetitif (Contoh: Ketua osn). 5. Lembar ini boleh digandakan dan ditambahkan baris sesuai kebutuhan sekolah. 6. Coret informasi yang tidak perlu 7. Lampirkan fotokopi berkas terkait untuk, BAGIAN A nomor 8 dan setiap hasil lomba padabagian B 8. Pertanyaan bisa ditujukan melalui email ke bidikmisi@dikti.eo.id IDENTITAS SEKOLAH I Nama Sekolah 2 NPSN/NSS 3 Alamat Sekolah 4 Nomor Handphone 5 Email 6 Pemilik 7 Jenis Sekolatr 8 Status Akreditasi Pemerintah / Masyarakat SMA/MA/SMK/MAK A /B I C llaiwrya, Nilai : Lembar Rekomendasi Bidikmisi Untuk Sekolah (http://bidiknisi.dikti.go.id) - Halaman 26
fuiclanis 2. PRESTASI SEKOLAH 3 TAHT]N TERAKHIR No NamaKegiatan Iil Kelas t21 Tingkat 13l Tahun t41 PencapaianAlasil t"5l 2 3 4 ) 6 7 8 9 [1] Isikan nama kegiatan [2] isikan kelas kegiatan/lombq berupa individual/grup/lainnya [3] isikan tingkat kegiatan, Kabupaten / Kot4 Propinsi, Nasional, Regional, Internasional [a] Isikan tahun kegiatannya [5] Isikan hasil pencapaian,juara ll2l3 Lembar Rekomendasi Bidikmisi Untuk Sekolah (http://bidiknisi.dikti.go.id) -Halaman2T
fnioir*is 3. HASIL UJIAN NASIONAL SEKOLAII Tahun Ill 2012 Kelas IPA[2] Kelas IPS[2] Kelas Bahasa[2] Kelas SMK/Asamaf2l Jumlah Rata Jumlah Rata Jumlah Rata Mata Rata Mata Rata Mata Rata Pelajaran Nilai Pelajaran Nilai Pelajaran Nilai IPA un IPS un Bahasa lln t3l t3t t31 Rata Rata Nilai UN t3l Jumlah Mata Pelajaran SMK 201 I 20r0 [] Urutkan dari tahun terakhir, jika belum meluluskan tidak diperlukan [2] kosongkan yang tidak perlu [3] Nilai rata rata sampai 2 desimal terdekat Lembar Rekomendasi Bidikmisi Untuk Sekolah ftttp://bidikntisi.dikti.go.id) - Halaman 28
fnioil*is 4. DAFTAR SISWA YAI\IG DIREKOMEI\IDASIKAN Jumlah semua Lulusan 201312014 :. Jumlah semua siswa Kelas Xll20l2l20l3 : No I NISN tu Nama Siswa t21 Prestasi Ko / Ekstrakurikuler t3l Tahun Lulus I4l 2 J 4 f 6 7 8 9 [] Isikan NISNNISNIK dari Siswa [2] isikan Nama siswa yang direkomendasikan menjadi pendaftar, urutkan berdnsarkan abjad. [3] isikan prestasi ko / ekshakurikuler dari siswa [a] lsikan tahun 2013 untuk yang sudah lulus dan 2013 untuk yang akan lulus pada tahun 2014. *baris bisa ditambahkan sesuai kebutuhan Lembar Rekomendasi Bidikmisi Untuk Sekolah ftttp://bidikntisi.dihi.go.id) - Halaman 29
fuioit*is 5. PERSETUJUAI\T DAI\I TAI{DA TAI\GAhI Dengan menandatangani lembar formulir ini saya: l. Mengakui dan menjamin kebenaran dari setiap informasi yang dituliskan dalam formulir ini beserta lampiran lampirannya serta 2. Menyetujui bahwa informasi ini dapat disebarkan dalam lingkungan Kementrian Pendidikan dan Kebudayaan atau instansi pemerintah terkait untuk peningkatan dan penjaminan mutu pendidikan Nasional. 3. Menyatakan setuju bahwa ketidakbenaran informasi yang dicantumkan disini dapat mengakibatkan: o Pembatalan penerimaan calon yang direkomendasikan. o Pencantuman sekolah dalam daftar sekolah yang tidak dilibatkan dalam penerimaan Bidilimisi dan atau Seleksi Mandiri lainnya secara nasional selama sesedikitnya 1(satu) tahun. o Surat teguran dari instansi terkait. Tgl/bulan/tahun kota / kab* Kepala Sekalah /Madrasah/ Dibnas* TandaTangan t /2014, [stempel] Nama terang NIP / Nomor Pegawai Lembar Rekomendasi Bidikmisi Untuk Sekolah (http://bidikntisi.dikti.go.id) - Halaman 30 Ptraf
foioit*is 6. LAMPIRAN ST]RAT Lampirkan hasil akreditasi sekolahfiika memungkinkan), setiap bukti prestasi yang pernah dicapai sekolatr (Bagian B), Not'J Nama Berkast'l Statustrl I Hasil Akreditasi Sekolah Ada / Tidak 2 Ada/Tidak 3 Ada/Tidak 4 Ada/ Tidak 5 Ada / Tidak 6 Adai Tidak tunomor uru! tambahkan jika diperlukan t2l Nama Berkas l3l Status keberadaan berkas, coret yang tidak perlu Lembar Rekomendasi Bidikmisi Untuk Sekolah (http://bidiknisi.dihi.go.id) - Halaman 31
luioil.':r,iti DATA DIRI 1. MMALENGKAP FOR]YTULIR PENDAFTARAN PROGRAM BIDIKMISI DIKTI KEMDIKBT'D 2OI4 (formulir diisi dengan huruf kapital) 2. JENIS KEI.AMIN 3. AGAMA 4. KAB/KOTA LAHIR 5. TANGGAL I.AHIR 6. ALAMAT 1. Laki - Laki; 2. Perempuan 1. lslam; 2. Pmtestan; 3. Katolik; 4. Hindu; 5. Buddha; 6. Konghucu il. 7. KODEPOS 8. TELEPONRUMAH 9. HP KELUARGA 1, NAMAAYAHMALI 2. PEKERJMN AYAH/WALI BEKERJA SEBAGAI 3. NAMA IBU 4. PEKERJMN IBU BEKERJA SEBAGAI 5. JUMLAHTANGGUNGAN 6. HP ORANG TUA 7. STATUS OMNG TUA 8. PENDIDIKAN ORANG TUA 9. ORANG TUA MNDUNG III. RUI'AH TINGGAL KELUARGA 1. KEPEMILIKAN 2. TAHUNPEROLEHAN 3. SUMBER LISTRIK 4. LUASTANAH 5. LUASBANGUNAN 6. MANDICUCI IGKUS 7. SUMBER AIR 8. JARAKDARIPUSATT.ABKOTA: 9. JUMLAH ORANG TINGGAL : ay*r ayah afatl f-11. t_l' lil I [ l-l Ff 1. PNS; 2. Pog SY{aBta; 3. Wraued a; 4. INI / POt-Rl; 5. Pebni; 6. Nolayan; 7 Leinnya 1. PNS; 2. Peg Swasb; 3. WrauEalE; 4. TNI / POIRI; 5. Petmi; 6. Nelayan; 7 taimf n nr lbu lbu lbu tr tl I 1. Kandung; 2. Tiri; 3. Angkat;4. Lainnya 1. Tidak Sekolsh: ZSD/ltrll; 3. S rp/uts; 4. S;i/iA/MA; 5. Di: 6. D2/Dil;7 S1/D4 l.masih Hidup; 2 Sudah Wafat;3 Lainnya Sendid; 2. Serva tahunan; 3. Serva bulanan; 4. Menumpang; 5 Tidak memiliki; (4)&(5) langsung lv) (1. PLN ; 2. GenseUMardirt 3. Tenaga surya ; 3. PLN & censet;4. Tidak Ada) O > 200 m2; 2. 10() - 200 rn2;3. 50-99 m2;4. < 25-50 rp; 5. < 25 nra ) 0 > 200 m2; 2. 100-200 m2; 3. so-99 m2; 4. < 2b-i0 m2; s. < 2s r'p ) tt K.epemilikan sendirididalam ; 2. Kepernilikan sendiridiluar; 3. Berb4i pakai) x"r.r.n; porura; l_l [-l surrr; l-l sungair uab airlsununs
fuicil.t:nis IV. EKONOMIKELUARGA 1. PENGHASILANAYAIUWALI 2. PENGHASILAN IBU V. PENDIDIKAN 1. KODESEKOLAHASAL 2. NAMASEKOISH ASAL 3. NOMOR INDUK 4. TAHUNLULUS 5. JURUSAN 6. URUTAN PRESTASI DI SEKOLAH a. Semester4 b. Semester 5 c. Semester 6 a. Prestasi 1 b. Prestasi 2 VI. PILIHAN vll. 1. KODEPERGURUANTINGGI 2. NAMAPERGURUANTINGGI 3. NAMA PRODI PILIHAN 1 4. PRODI PRODIPILIHAN 2 1. RENCANATEMPATTINGGAL : 2, ADADUKUNGANKELUARGA i 3. TMNSPoRT DARI DAEMH ASAL : 4. TRANSPoRTASTSEHARTHART : VIII. CATATAN KHUSUS KOI{DISIKESEHATAI,I : (sakit kronis, ketunaan, dlsb) FORMULIR PEIYDAFTARAN PROGRAM BIDIKMISI DIKTI KEMDIKBTJD 2OI4 7. PRESTASI KO/EKSTMKURIKULERTERBAIK (formulir diisi dengan huruf kapital) rupiah rupiah Nomor Pokok Sekolah Nasional ffi(khusus,u,usan2o13) xififfi RENCANA HIDUP DI LOKASI PENDIDIKAN YANG DITUJU APABII-A DITERIiIA (1. Besama tgluaqa / lgnalan; 2. Kc / Setua; 3. Pesante$ 4. Belum Ma) (1. Ya, 2.Iidak ) Pesawat terbano - l-lkaoal laut Kendaraan Daxat t_j ('1. Sepeda Motor ; 2. Sepeda; 3. Becak; 4. Kerdaraan Umum; 5. Lainnya: Dengan ini saya menyatakan dengan penuh kesadaran unfuk taat dan patuh terhadap ketentuan umum dan khusus Bidikmisi, menjunjung tinggi kehormatan pribadi, keluarga, almamater dan asal sekolah dengan mengisi segala informasi sebenar-benamya. Saya benedia dikenai sanksi apabila melanggar ketentuan dan memberikan informasi yang tidak benar,