,ffi, t%ffi/ l. Ketua. Hal. 2. Puket I, II, dan III 3. Kaprodi 4. Arsip

Transkripsi

1 o- t_^'-.\ \'../.r*slili14*,,ffi, t%ffi/ SEKOLAH TINGGI KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN ( STKIP ) PGRI BANGKALAN Badan Penyelenggara: YPLP-PT PGRI Bangkalan (Berdasarkan SICMenKumHam No.AHU.3296.AH Tahun 2010 tgl ) Jl. Soekamo Hatta No. 52 Telp.ffax. (031) Bangkalan 691i6 Website: stkippgribkl@yahoo.com Nomor :7 ijlb3lfniij/2afi 16 Agustus 2017 Lamp. :'l (satu) bundel Hal : Usulan Beasiswa Bidikmisi Tahun Anggaran 2017 Kepada Saudara Calon Mahasiswa Baru Prodi PPKn, Pendidikan Ekonomi Pendidikan Bahasa dan Sastra Indonesia dan Pendidikan Bahasa Inggris STKIP PGRI Bangkalan Sehubungan dengan penerimaan mahasiswa baru STKIP PGzu Bangkalan tahun akademik , maka kami memberikan kesempatan kepada calon mahasiswa baru STKIP PGRI Bangkalan untuk mendaftarkan diri melalui jalur beasiswa bidikmisi dengan jumlah kuota 16 orang. Pengumpulan berkas persyaratan dikumpulkan paling lambat 28 Agustus 2017 di tempat pendaftaran mahasiswa baru STKIP PGRI Bangkalan. Demikian Atas perhatian Saudara, disampaikan terima kasih., 16 Agustus2AlT Tembusan: l. Ketua 2. Puket I, II, dan III 3. Kaprodi 4. Arsip

2 PERSYARATAN BEASISWA BIDIKMIST TAHUN 2017 STKIP PGRIBANGKALAN A. Syarat Umum l Lulusan SMA/SMK/MA/MAK atau bentuk lain yang sederajat lulus tahun Lulusan SMA/SMKfuIA/MAK atau bentuk lain yang sederajat lulus tahun 2016 yang bukan penerima Bidikmisi dan tidak bertentangan dengan ketentuan penerimaan mahasiswa baru di STKIP PGRI Bangkalan 3. Usia paling tinggi 21 tahun 4. Tidak mampu secara ekonomi dengan kriteria: a. Penerima Beasiswa Siswa Miskin (BSM) b. Pemegang Kartu Indonesia Pintar (KIP) atau sejenisnys c. Pendapatan kotor gabungan orangtua/wali (suami istri) sebesar-besarnya Rp ,00 per bulan dan atau pendapatan kotor gabungan orangtua/wali dibagi jumlah anggota keluarga sebesar-besarnya Rp ,00 setiap bulannya 5. Pendidikan orang tua/wali setinggi-tingginya Sl (Strata l) atau Diploma 4 6. Berpotensi akademik baik berdasarkan rekomendasi obyektif dan akurat dari kepala sekolah. B. Syarat Khusus siswa yang mendaftar melengkapi berkas sebagai berikut: a. Berkas yang dilengkapi oleh mahasiswa baru lulusan tahun 2017: 1. Kartu peserta dan formulir pendaftaran Bidikmisi yang telah diisi dilengkapi dengan pasfoto berwarna ukuran 3x4 sebanyak 3 lembar; 2. Surat keterangan lulus dari Kepala Sekolah; 3. Fotocopy rapor semester 1 (satu) s.d 6 (enam) yang dilegalisir oleh Kepala Sekolah; 4. Fotocopy Ijazah terakhir yang dilegalisir oleh Kepala Sekolah; 5. Fotocopy nilai ujian akhir nasional yang dilegalisir oleh Kepala Sekolah; 6. Surat keterangan tentang prestasi/peringkat siswa di kelas dan bukti pendukung prestasi lain di bidang ekstra kurikuler yang disahkan (dilegalisasi) oleh Kepala Sekolah; 7. Karhr Indonesia Pintar (KIP) atau Beasiswa Siswa Miskin (BSM); atau sejenis jika ada; 8. Bagi yang belum memenuhi syarat butir (7) di atas, maka harus membawa Surat keterangan penghasilan orangtua/wali atau surat keterangan tidak mampu yang dapat dibuktikan kebenarannya, yang dikeluarkan oleh Kepala Desa,4(epala Dusun/instansi tempat orang tua bekerja/tokoh masyarakat; 9. Fotocopy kartu keluarga atau surat keterangan tentang susunan keluarga; 10. Fotocopy rekening listrik bulan terakhir (apabila ada alirarrr listrik) dan atau bukti pembayaran PBB (apabila mempunyai bukti pembayaran) dari orang tualwalinya; 11.Pas Foto bersama keluarga, foto rumah tampak depan, dan foto ruang keluarga masing-masing ukuran 3R sebanyak 1 lembar. b. Berkas yang dilengkapi oleh mahasiswa baru lulusan tahun 2016: 1. Karhl peserta dan formulir pendaftaran Bidikmisi yang telah diisi dilengkapi dengan pasfoto berwama ukuran 3x4 sebanyak 3 lembar; 2. Surat keterangan lulus dari Kepala Sekolah; 3. Fotocopy rapor semester 1 (satu) s.d 6 (enam) yang dilegalisir oleh Kepala Sekolah; 4. Fotocopy ljazahterakhir yang dilegalisir oleh Kepala Sekolah; 5. Fotocopy nilai ujian akhir nasional yang dilegalisir oleh Kepala Sekolah;

3 C. 6. Surat keterangan tentang prestasilperingkat siswa di kelas dan bukti pendukung prestasi lain di bidang ekstra kurikuler yang disahkan (dilegalisasi) oleh Kepala Sekolah; 7. Surat keterangan penghasilan orangtua/wali atau surat keterangan tidak mampu yang dapat dibuktikan kebenarannya, yang dikeluarkan oleh Kepala Desa/Kepala Dusun/instansi tempat orang tua bekerja/tokoh masyarakat; 8. Fotocopy kartu keluarga atau surat keterangan tentang susulan keluarga; 9. Fotocopy rekening listrik bulan terakhir (apabila ada aliran listrik) dan atau bukti pembayaran PBB (apabila mempunyai bukti pembayaran) dari orang tua/walinya; 10. Pas Foto bersama keluarg4 foto rumah tampak depan, dan foto ruang keluarga masing-masing ukuran 3R sebanyak I lembar. Penetapan Penetapan penerima beasiswa Bidikmisi dilakukan melalui tatacara sebagai berikut: 1. Perguruan tinggi dapat melalcukan koordinasi dengan PTN /PTS lain dari asal daerah pendaftar unhrk melakukan visitasiiverifikasi; 2. Pelamar Bidikmisi penerima BSM dadatau memiliki KIP dan sejenisnya dapat dikecualikan dalam proses verifikasi kelayakan ekonomi. Namun, jika di kemudian hari ditemukan temyata tidak layak dapat dikenai sanksi; Sesuai pengumuman hasil seleksi Mandiri, maka calon mahasiswa melal<ukan daftar ulang di perguruan tinggi masing-masing; 3. Perguruan Tinggi melalcukan pencalonan melalui SIM BIDIKMISI untuk pelamar Bidikmisi yang telah mendaftar ulang. 4. Pimpinan perguruan tinggi menerbitkan Surat Keputusan tentang Penetapan Penerima Bidikmisi untuk mahasiswa yang telah melalcukan daftar ulang; 5. Perguruan tinggi melakukan penetapan calon menggunakan fasilitas SIM Bidikmisi; 6. Surat Keputusan dimaksud dikirimkan ke Ditjen Belmawa dan dilaporkan ke SIM Bidikmisi. Pemutusan dan pemberhentian beasiswa Pemberian Beasiswa Bidikmisi dihentikan apabila mahasiswa : 1. Lulus 2. Cuti 3. Drop out 4. Non aktif 5. Diberhentikan semenatar apabila tidak digantikan /(o-p [Ysl =E,.* 16 Agustus 2017

4 ō f Fo tl o (D o- ld p. Pf lf.j) G tl o ed L \j S if. e.. F. 0a L. $ $ FU ti trj E] =ln shg=3tr8s t,2 * = s H 2 B H'g fibe {',r a o ++ x o!i Ed o r{ s, "P z c, (n Fd Ptt 0? \C) FdE Xn' EE= zf.l rl a U) rn Fr H E5'E 85'S StrrE IJJ-U-^l+I.!r\ (a B* s+e."-'beb g -r h a ='E -- Ei:S*=?tr3Es' s' ilaetee$*e t*+.iseuilee ='^ii F! o-y E r EtTEEBFrgB H r *B r E i $ r EEX-F*a'H3B= r f i- +E ; [s i Xte H 1H gf B n n: a^a;; a teeh f3;r91 lrre rril+sg Pi a g EE;,3 i lg+i *H,iil-oi Fi$ Es6 +-; s fe fa IirSE a E_* I le: d'> r h'rs&s- X: '6 T * a'i J AP? =T- =Fr-Tis*l- = ^ vts 5 Ra C'H Sltlc -O E H =o gel T' $ 5 \Ol HX0 w '6i ag s r<id'pr P 2.? A zfa - = ; ri S,En * [ g 1.FD () tr) +6i o-v 3 t3 ā ).4 s) ts E. J p Li,N xe tsf fflzf Ofr Ai! FA 4? AFI Xz z \r, =a FA Fi r.e F rt) ta, X o!e,a iri v l-l rl{ili- = E5 U EV h a= E2 I* q :+ ir\ 53 g6:

5 2. PRESTASI SISWA 3 TAIIT]N TERAKIIIR No Nama Kegiatan Ill Kelas t21 Tingkat t3t Tahun t41 Pencapaian/flasil t5t [1] Isikan nama kegiatan [2] isikan kelas kegiatarvlomba, berupa individuavgrup/lainnya [3] isikan tingkat kegiatan, Kabupaten / Kota, Propinsi, Nasional, Regional, Internasional [4] Isikan tahun kegiatannya [5] Isikan hasil pencapaiaq juaral/2/3 Paraf Lembar Rekomendasi Bidikmisi Untuk Sekolah ftttp://belmawa.ristekdikti.go.idlbidilanisi)

6 3. HASIL UJIAN NASIONAL SEKOLAII Tahun Kelas IPA[2] Kelas IPS[2] Kelas Bahasa[2] Kelas SMl(Agamal2l t1l Rata Rata Nilai UN t3l Jumlah Mata Pelajaran IPA Rata Rata Nilai UN l3l Jumlah Mata Pelajaran IPS Rata Rata Nilai UN 13l Jumlah Mata Pelajaran Bahasa Rata Rata Nilai UN t3l Jumlah Mata Pelajaran SMK c r- D' -,- E. El. _r_ G.2015 H.,_ I' J' K' -,- -,- -r- L.2014 M'-,- N' -,- o' -,- P. [] Urutkan dari tahun terakhir, jika belum meluluskan tidak diperlukan [2] Kosongkan yang tidak perlu [3] Nilai ratarata sampai 2 desimal terdekat Paraf Lembar Rekomendasi Bidikmisi Untuk Sekolah (

7 4. DAFTAR SISWA YANG DIREKOMENDASIKAN Jumlah semua Lulusan 2015/2016 : Jumlah semua siswa Kelas X.ll2016/2017 : No NISN l1l Nama Siswa l2l Prestasi Ekstrakurikuler 13l Tahun Lulus l4l [1] Isikan NISN/NIS/NIK dari Siswa [2] isikan Nama siswa yang direkomendasikan menjadi pendaftar, urutkan berdasarkan abjad. [3] isikan prestasi ekstrakurikuler dari siswa [4] Isikan tahun untuk yang sudah lulus daa 2017 untuk yang akan lulus. *baris bisa ditambahkan sesuai kebutuhan Paraf Lembar Rekomendasi Bidilffiiisi Untuk Sekolah (

8 5. PERSETUJUAIY DAN TANDA TAI\IGAIY Dengan menandatangani lembar formulir ini saya: 1. Mengakui dan menjamin kebenaran dari setiap informasi yang dituliskan dalam formulir ini beserta lampiran lampirannya serta 2. Menyetujui bahwa informasi ini dapat disebarkan dalam lingkungan Kementerian terkait atau instansi pemerintah lain untuk peningkatan dan penjaminan mutu pendidikan Nasional. 3. Menyatakan setuju bahwa ketidakbenaran informasi yang dicantumkan disini dapat mengakibatkan: o Pembatalan penerimaan calon yang direkomendasikan. o Pencantuman sekolah dalam daftar sekolah yang tidak dilibatkan dalam penerimaan Bidikmisi dan atau Seleksi Mandiri lainnya secara nasional sekurang-kurangnya 1(satu) tahun. o Surat teguran dari instansi terkait. Tgl/bulan/tahun kota / kab* Kepala Sekolah /Madrasah / PKBM I I 2017 Dikmas* Tanda Tangan Istempel] Nama terang NIP / Nomor Pegawai Paraf Lembar Rekomendasi Bidikmisi Untuk Sekolah (

9 IniEtmi* 6. LAMPIRAI\ SURAT Lampirkan hasil akreditasi sekolahfiika memungkinkan), setiap bukti prestasi yang pernah dicapai sekolah (Bagian B), Not'l Nama Berkast'J Statust'J I Hasil Akreditasi Sekolah Ada / Tidak 2 Ada i Tidak J Ada / Tidak 4 Ada / Tidak 5 Ada / Tidak 6 Ada / Tidak t'lnomor urut, tambahkan jika diperlukan t'lnama Berkas t3l Status keberadaan berkas, coret yang tidak perlu Paraf Lembar Rekomendasi Bidikmisi Untuk Sekolah (hup://belmawa.ristekdikti.ga.id/bidilctnisi)

10 l.u:-o:lm* FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BIDIKMISIKEMENTERIAN RISET TEKNOLOGT DAN PENDIDIKAN TINGGI 2017 (formulir diisi dengan huruf kapital) DATA DIRI 1. NAMALENGKAP 2, JENIS KELAMIN 3, AGAMA 4. KABIKOTA LAHIR 5. TANGGALLAHIR 6. ALAMAT lt. 7, KODEPOS 8. TELEPON RUMAH 9. HP KELUARGA 1. NAMAAYAHMALI 2, PEKERJMN AYAHMALI BEKERJASEBAGAI: 3. NAMA IBU 4, PEKERJAAN IBU BEKERJA SEBAGAI 5. JUMLAHTANGGUNGAN 6. HPORANGTUA 7, STATUSORANGTUA 8, PENDIDIKAN ORANG TUA 9. ORANG TUA KANDUNG 1. PNS; 2. Peg SYast3; 3. tyiexsaha; 4- TNI / POLRI; 5. Petani; 6. Nelayan; 7 Lainnya 1. PNS: 2. Peg Swasta; 3. Wrausaha; 4. TNI / POLRI; 5. Petani; 6. Nelayan; 7 Lainnya ayah l-l rn, l-l 1. Kanduns; 2.Tin;3.Anskat;4. Lainnya,vrr', Fl ruu F] l.ridaksekorah;2.sd/mr;3.smp/rrs;4.smarrrra;5.d1;6.d2ld3; 7s1iD4,yrh I I rou I I l.masih Hidup;2 Sudah Wafat; 3 Lainnya III. RUMAH TINGGAL KELUARGA 1, KEPEMILIKAN 2. TAHUN PEROLEHAN 3. SUMBER LISTRIK 4, LUASTANAH 5. LUASBANGUNAN 6. MANDI CUCI KAKUS 7. SUMBER AIR 8. JARAKDARIPUSATKABiKOTA: 9. JUMLAH ORANG TINGGAL : l-_l tf. Sendiri; 2. Sewa tahunan; 3. Sewa bulanan; 4. Menumpang; 5 Tidak memiliki; (4)&(5) langsung lv) tt' $->,, > 200 m2; t; z;4. < 2s50 mz; g. <!5 ma) [1 L_l l-lx.*...n; [-l II --_--_-lrcm ffcn (1. PLN; 2. GenseUMandiri; 3. Tenaga surya; 4. PLN & Genset; 5. Tidak Ada) 20A n2; m2; m2;4. < 2$50 pz; $. < 25 mz),, Kepemilikan sendiri di dalam; 2. Kepemilikan sendiri di luar; 3. Berbagi pakai) Isrrr,;SunsailMataair/gununs

11 I.nio:tm:* FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BIDIKMISIKEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI 2017 (formulir diisi dengan huruf kapital) IV. EKONOMIKELUARGA 1. PENGHASILANAYAHAA'ALI 2, PENGHASILAN IBU V. PENDIDIKAN 1, KODESEKOLAHASAL 2. NAMASEKOLAHASAL 3. NOMOR INDUK 4. TAHUN LULUS 5. JURUSAN 6. URUTAN PRESTASI DI bulan rupiah/bulan a. Semester 4 NilaiRaPor,ffi b. Semester 5 Nilai RaPor c. Semester 6 (khusus lulusan 2016) Nilai Rapor 7. PRESTASI KO / EKSTRA KURIKULER TERBAIK a. Prestasi 1 b. Prestasi 2 SEKOLAH VI. PILIHAN 1. KODEPERGURUANTINGGI 2. NAMAPERGURUANTINGGI 3. NAMA PRODI PILIHAN 1 4. PRODI PRODIPILIHAN 2 1. RENcANATEMPATTINGGAL 2. ADADUKUNGANKELUARGA, Nomor Pokok Sekolah Nasional VII. RENCANA HIDUP DI LOKASI PENDIDIKAN YANG DITUJU APABILA DITERIMA, fl (1. Bersama Keluarga / Kenalan; 2. Kos / Sewa; 3. Pesantren: 4. Belum Ada) E 3. TRANSeoRT DARI DAEMH ASAL, Pesawat terbang l-jpa E taur 4. TRANSPoRTASTSEHARIHARI VIII. CATATAN KHUSUS KONDISI KESEHATAN : (sakit kronis, ketunaan, dlsb) (1.Ya,2.Tidak) raan Darat, I (1. Sepeda Motor ; 2. Sepeda; 3. Becak 4. Kendaraan Umum; 5. Lainnya: Dengan ini saya menyatakan dengan penuh kesadaran untuk taat dan patuh terhadap ketentuan umum dan khusus Bidikmisi, menjunjung tinggi kehormatan pribadi, keluarga, almamater dan asal sekolah dengan mengisi segala informasi sebenar-benarnya. Saya bersedia dikenai sanksi apabila melanggar ketentuan dan memberikan informasi yang tidak benar.

12 FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BIDIKMISIKEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI 2017 (formulir diisi dengan huruf kapital) PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PENDAFTARAN BIDIKMISI KETENTUAN UMUM l.formulir pendaftaran memuat daftar isian sebagai persyaratan yang diperlukan untuk seleksi calon penerima Bidikmisi apabila tidak dapat melakukan pendaftaran secara onllne dan khusus untuk seleksi mandiri karena keterbatasan akses internet di daerahnya di belmawa.ristekdikti,go.id 2.Untuk yang dapat mendaftar secara online, formulir ini tidak perlu dicetak, formulir dapat dicetak melalui laman pendaftaranhttpj/bidikmisi.belmawa.ristekdikti.go.id. sebagai salah satu syarat pendaftaran 3.Nomor Pendaftaran diisikan oleh Perguruan Tinggi Penyelenggara. 4.Pengisian harus menggunakan Ballpoint hitam dan HURUF KAPITAL. S.lkuti petunjuk pengisian untuk masing masing pertanyaan. 6.Tempelkan satu pasfoto berwama ukuran 3x4 di tempat yang telah disediakan. T.Semua pertanyaan harus dijawab, kekurangjengkapan dan kekurang-jelasan pengisian mengakibatkan ditolaknya pendaftaran Bidikmisi. S.Kirimkan formulir (asli) beserta berkas berkas pendukung(copy) ke perguruan tinggi yang membuka seleksi mandirisesuaidengan ketentuan masing masing perguruan tinggi. 9. lnformasi lebih lanjut dapat menghubungi B. l. PETUNJUK PENGISIAN DATA DIRI 1.NAMA LENGKAP lsikan nama Saudara pada tempat yang tersedia. Susunan dan ejaan harus sesuai dengan nama yang tertulis pada Rapor dan atau ljazah jenjang pendidikan sebelumnya. Nama yang lebih panjang dari 30 karakter disingkat nama yang paling belakang. Contoh: Dwilaksana Agus Susilo Harto Budiman disingkat menjadi Dwilaksana A S H Budiman D w I L A K S o N o A s H B U D M A N 2.JENIS KELAMIN lsikan angka 1 alau2 sesuai dengan jenis kelamin Saudara, 3.AGAMA lsikan nomor yang sesuai dengan agama yang Saudara anut sesuai KTP 4.KAB/KOTA LAHIR lsikan nama Kabupaten / Kota tempat Saudara dilahirkan. Contoh: Kab Mojokerto, Kota Surabaya 5.TANGGAL LAHIR lsikan tanggal- bulan - tahun Saudara dilahirkan. Contoh: Jika anda lahir pada 27 Juli 1992

13 FORMT]LIR PEhIDAFTARAN PROGRAM BIDIKMISIKEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI 2017 (formulir diisi dengan huruf kapital) 6.ALAMAT lsikan alamat surat menyurat yang bisa dihubungi dengan format :nama jalan dan nomor, kecamatan, kota. Contoh: Jl Rabiul Awal No.S RT 05, RW 06, Kec Sanan Wetan, Kota Blitar. 7.KODE POS lsikan kode pos tempat tinggal Saudara, jika tidak memiliki kode pos cantumkan Contoh: S.TELEPON RUMAH lsikan nomor telepon rumah tinggal disertai kode wilayah, jika tidak mempunyai agar dikosongkan. 9.HP lsikan nomor handphone, jika tidak memiliki agar dikosongkan. II. KELUARGA 1.NAMA AYAH / WALI lsikan nama kandung Ayah / wali Contoh:Sudarmo. 2,PEKERJMN AYAH IWALI lsikan nomor yang sesuai dengan pekerjaan Ayah / Wali, atau jika pekerjaan adalah lain lain isikan dalam kolom yang tersedia. Contoh: isikan 5 jika AyahMali merupakan petani dan bekerja sebagai apakah Ayah / Wali anda. Contoh: Pemilik lahan. 3.NAMA IBU lsikan nama lbu kandung. Contoh:Sudarmi. 4.PEKERJMN IBU lsikan nomor yang sesuai dengan pekeriaan lbu, atau jika Lainnya, isikan dalam kolom yang tersedia. Contoh: isikan 1 jika lbu merupakan PNS dan bekerja sebagaiapakah lbu anda, misal: Guru. 5.JUMLAH TANGGUNGAN lsikan jumlah tanggungan orang tua / wali saudara yang masih berusia dibawah 21 tahun dan diatas 21 tahun jika masih kuliah. Contoh:jika keluarga mempunyai 3 orang anak, istri tidak bekerja dan ada 1 keponakan yang hidup bersama, maka isikan angka 5 6.HP ORANG TUA lsikan nomor HP dari orang tua Saudara, jika merupakan No CDMA agar disertakan kode areanya.

14 lnio:tms, FORMT]LIR PENDAFTARAII PROGRAM BIDIKMISIKEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAI{ TINGGI 2017 (formulir diisi dengan huruf kapital) T.STATUS ORANG TUA lsikan status orang tua yang sekarang menanggung kehidupan Saudara. S.PENDIDIKAN ORANG TUA lsikan pendidikan terakhir dari orang tua yang menanggung hidup Saudara sekarang. 9.ORANG TUA MNDUNG lsikan status orang tua kandung Saudara. III. RUMAH TANGGA I. KEPEMIL]KAN lsikan nomor yang sesuai dengan status kepemilikan rumah tinggal Saudara. a. Contoh: lsikan nomor 3 dalam kolom yang disediakan jika saudara menempati tempat tinggal dengan menyewa secara bulanan. 2. TAHUN PEROLEHAN a. lsikan tahun perolehan darirumah tinggalsaudara. b. Contoh: lsikan tahun 1990 jika perolehan rumah tinggal pada tahun SUMBER LISTRIK a. lsikan nomor yang sesuai dengan sumber listrik dari rumah tinggal saudara dan besamya VA. Contoh : isikan angka 1 dan 450, jika rumah tinggal dengan sumber listrik PLN 450 VA. 4. LUASTANAH a, lsikan nomor yang sesuai dengan luas tanah rumah tinggal b. Contoh: isikan nomor 1 jika luas tanah rumah tinggal mempunyai luasan 25ll?. 5. LUAS BANGUNAN a. lsikan nomoryang sesuai dengan luas bangunan. b. Contoh: isikan nomor 1 jika rumah mempunyailuasan 25 M2. 6. MAND] CUCI KAKUS a. lsikan nomor yang sesuai dengan fasilitas mandi cuci kakus dari rumah tinggal. b. Contoh: isikan 3 jika menggunakan fasilitas MCK bersama diluar rumah. 7. SUMBER AIR a. Tandai dengan tanda silang (x) untuk jenis sumber air yang dapat dimanfaatkan oleh rumah tinggal. b. Contoh: Silangi kotak kemasan dan kotak PDAM jika rumah menggunakan air kemasan sebagai air minum dan PDAM untuk kebutuhan masak / cuci. 8. JARAKPUSAT KABUPATEN /KOTA a. lsikan jarak rumah tinggal dari jalan pusal kabupaten / kota dalam satuan kilometer. Contoh : lsikan 3 jika jarak rumah dari pusat kabupaten / kota adalah 3 kilometer.

15 bidil<misi ;$ mm frf il.h Bffi lsri**h FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BIDIKMISIKEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI 2017 (formulir diisi dengan huruf kapital) 9, JUMLAH ORANG TINGGAL a. lsikan jumlah orang yang tinggal di rumah dalam waktu I (sembilan) bulan terakhir. b. Contoh: isikan 7 jika keluarga berjumlah 7 orang (termasuk orang tua) tinggal di rumah dalam waktu 9 bulan terakhir. M. EKONOMIKELUARGA 1, PENGHASILAN AYAH / WALI lsikan angka yang sesuai dengan rata rata penghasilan kotor per bulan yang diterima oleh Ayah / Wali dalam 12 bulan terakhir, 2. PENGHASILAN IBU lsikan angka yang sesuai dengan rata rata penghasilan kotor per bulan yang diterima oleh lbudalam 12 bulan terakhir. V. PENDIDIKAN 1. KODE SEKOLAH ASAL lsikan kode NPSN (Nomor Pokok Sekolah Nasional) Sekolah Saudara, jika tidak mengetahui tanyakan kepada Kepala Sekolah. 2. NAMASEKOLAHASAL lsikan nama sekolah beserta nama kabupaten / kota asal sekolah. Contoh:SMAN 1 KABUPATEN WONOGIRI. 3. NOMOR INDUK lsikan kode NISN (Nomor lnduk Siswa Nasional) Saudara, jika tidak mengetahui tanyakan pada Kepala Sekolah. 4, TAHUN LULUS lsikan 2017 untuk yang akan lulus 2017 dan 2016 untuk yang sudah lulus tahun Lulusan tahun sebelum tahun 2016 tidak diperkenankan mendaftar Bidikmisi 5, JURUSAN Tuliskan jurusan selama di SMI'/SM[(MA/MAK. 6. URUTAN PRESTASI DI SEKOLAH a. lsikan urutan prestasi di sekolah untuk semester 4 dan total nilai serta jumlah mapel Contoh: isikan 2 jika urutan prestasinya 2 di sekolah fiurusan) dan total nilai 1200 untuk 15 mapel b. lsikan urutan prestasi di sekolah untuk semester 5 dan total nilai serta jumlah mapel Contoh:isikan l jika urutan prestasinya 1 disekolahfiurusan)dantotal nilai 1200 untuk 15 mapel

16 IniEitmH "*o"*offix#y*iftll',[qffi,"^""'on Rrs,r TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI 2017 (formulir diisi dengan huruf kapital) c. lsikan urutan prestasi di sekolah untuk semester 6 total nilai serta jumlah mapel Contoh: isikan 3 jika urutan prestasinya 1 disekolahfiurusan)dan totalnilai 1200 untuk 15 mapel 7, PRESTASI EKSTMKURIKULER Tuliskan tingkatan prestasi, hasil dan nama kegiatan, contoh nasionaljuara pertama baca Al- Quran, Ketua Umum OSIS, juara olah raga dan kesenian. Lampirkan berkas buki / pendukung untuk prestasi di yang dituliskan dalam lembar ini. VI. PILIHAN 1. KODE PERGURUAN TINGGI Kode perguruan tinggi yang dituju, id 2. NAMA PERGURURUAN TINGGI Nama perguruan tinggi yang dituju, lihat lampiran 1 3. NAMA PRODI PILIHAN 1 I KODE Nama dan kode prodi pilihan yang dituju, lihat di alamat hftp://forlap.ristekdikti.qo.id 4. NAMA PRODI PILIHAN 2 / KODE Nama dan kode prodi pilihan yang dituju, lihat di alamat VII. RENCANA HIDUP DILOKASIPENDIDIKAN YANG DITUJU APABILA DITERIMA 1. RENCANA TEMPAT TINGGAL lsikan kode yang sesuai dengan rencana tempat tinggal Saudara. Contoh: isikan 1 jika akan tinggalbersama keluarga dilokasilokasi pendidikan. 2. ADADUKUNGAN KELUARGA lsikan kode yang sesuai mengenai dukungan keluarga di lokasi pendidikan. Contoh: isikan 1 jika ada dukungan baik ekonomi atau dukungan penilng lainnya. 3. TRANSPORTASI DARI DAERAHASAL lsikan silang (x) untuk jenis/moda transportasi yang digunakan ke lokasi pendidikanlkampus (bisa lebih dari satu). 4. TRANSPORTASI SEHARI HARI lsikan rencana jenis transportasi yang rencananya digunakan pada kota di lokasi pendidikan. Contoh: lsikan 'l jika berencana menggunakan sepeda motor pribadi untuk transportasi di lokasi pendidikan VIII. CATATAN KHUSUS Cantumkan kondisi khusus kesehatan pribadi Saudara, contohnya: buta warna, ketunaan (wicara, grahita, rungu) atau kekurangan fisik lainnya yang dirasa dapat mempengaruhi proses pembelajaran.