Semarang, 29 Maret 2007 Kepada Yth. Bapak / Ibu Responden Di tempat Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Linawati NIM : 03.60.0018 Prog di / Jurusan : Ekonomi / Akuntansi Fakultas : Fakultas Ekonomi Unika Soegijapranata Memohon kesediaan Bapak / Ibu untuk meluangkan sedikit waktu guna mengisi kuesioner yang terlampir berikut ini. Kuesioner ini bukan merupakan alat test. Oleh karena itu, penulis berharap agar Bapak / Ibu bersedia membantu dengan mengisi dan menjawab pertanyaan yang ada sesuai dengan kondisi yang sebenarnya. Semua informasi yang diperoleh dari kuesioner ini hanya akan digunakan untuk penelitian dalam rangka menyusun skripsi yang berjudul Pengaruh Customer Value dan Lingkungan Individu Pasien Terhadap Proses Pengambilan Keputusan Pasien Di Dalam Menggunakan Jasa Rumah Sakit. dan peneliti akan menjaga kerahasiaannya sesuai dengan etika penelitian. Atas kesediaan dan kerjasama dari Bapak / Ibu di dalam mengisi kuesioner ini, penulis mengucapkan terima kasih. Mengetahui, Hormat saya, ( S. Lily Indarto, SE., MM. Akt. ) Linawati Dosen Pembimbing Skripsi ( 03.60.0018 )
KUESIONER PENGARUH CUSTOMER VALUE DAN LINGKUNGAN INDIVIDU PASIEN TERHADAP PROSES PENGAMBILAN KEPUTUSAN PASIEN DI DALAM MENGGUNAKAN JASA RUMAH SAKIT Sumber : Mulyana ( 2005 ) I. IDENTITAS RESPONDEN Petunjuk I : Saudara diminta untuk memberikan tanda pada yang tel ah disediakan. 1. Nama : 2. Jenis Kelamin : Laki-laki, umur.tahun Perempuan, umur..tahun 3. Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil ( PNS ) Pegawai Swasta TNI / POL R I Wiraswasta Pensiunan Pedagang Lain-lain 4. Pendidikan : Tamat SD Tamat SL T P Tamat SMU Tamat Diploma Sarjana Tamat Pasca S arj ana 5. Pendapatan bersih per bulan : Rp 2.000.000,00 Rp 2.000.000,00 Rp 3.000.000,00 Rp 3.000.000,00 Rp 4.000.000,00 Rp 4.000.000,00
II. KUESIONER II.1. CUSTOMER VALUE Petunjuk II : Di bawah ini adalah kolom MANFAAT YANG DIRASAKAN, berilah tanda ( ) pada pi l i han jawaban : 1. Sangat Tidak Setuju ( STS ) 2. Tidak Setuju ( TS ) 3. Kurang Setuju ( KS ) 4. Setuju ( S ) 5. Sangat Setuju ( SS ) NO PERNYATAAN MANFAAT YANG DIRASAKAN STS TS KS S SS 1 Untuk mendapatkan kesembuhan melalui jasa dokter dan perawat sudah sesuai dengan harapan Saudara 2 Untuk mendapatkan kesembuhan melalui jasa laboratorium, rontgen, dan apotek sudah sesuai dengan harapan Saudara 3 Untuk mendapatkan kesembuhan melalui jasa bagian keuangan dan administrasi sudah sesuai dengan harapan Saudara
4 Pelayanan yang Saudara terima dari dokter dan perawat sudah sesuai dengan harapan Saudara 5 Pelayanan yang Saudara terima dari bagian laboratorium, rontgen, dan apotek sudah sesuai dengan harapan Saudara 6 Pelayanan yang Saudara terima dari bagian keuangan dan administrasi sudah sesuai dengan harapan Saudara 7 Perilaku dokter dan perawat sudah sesuai dengan harapan Saudara 8 Perilaku karyawan bagian laboratorium, rontgen, dan apotek sudah sesuai dengan harapan Saudara 9 Perilaku karyawan bagian keuangan dan administrasi sudah sesuai dengan harapan Saudara 10 Kesan Saudara mengenai kemampuan dokter dan perawat sudah sesuai dengan harapan Saudara 11 Kesan Saudara mengenai kondisi laboratorium, alat rontgen, dan apotek sudah sesuai dengan harapan Saudara 12 Kesan Saudara mengenai kondisi bagian keuangan dan administrasi sudah sesuai dengan harapan Saudara
Petunjuk III : Di bawah ini adalah kolom PENGORBANAN YANG DIKELUARKAN, berilah tanda ( ) pada pi lihan jawaban : 1. Sangat Tidak Setuju ( STS ) 2. Tidak Setuju ( TS ) 3. Kurang Setuju ( KS ) 4. Setuju ( S ) 5. Sangat Setuju ( SS ) NO PERNYATAAN PENGORBANAN YANG DIKELUARKAN STS TS KS S SS 1 Untuk mendapatkan jasa dokter dan perawat, Saudara harus mengeluarkan uang yang banyak 2 Untuk mendapatkan jasa laboratorium, rontgen, dan apotek, Saudara harus mengeluarkan uang yang banyak 3 Untuk mendapatkan jasa bagian keuangan dan administrasi, Saudara harus mengeluarkan uang yang banyak 4 Untuk mendapatkan jasa dokter dan perawat, Saudara membutuhkan waktu yang banyak 5 Untuk mendapatkan jasa laboratorium, rontgen, dan apotek, Saudara membutuhkan waktu yang banyak
6 Untuk mendapatkan jasa bagian keuangan dan administrasi, Saudara membutuhkan waktu yang banyak 7 Untuk mendapatkan jasa dokter dan perawat, Saudara membutuhkan tenaga yang banyak 8 Untuk mendapatkan jasa laboratorium, rontgen, dan apotek, Saudara membutuhkan tenaga yang banyak 9 Untuk mendapatkan jasa bagian keuangan dan administrasi, Saudara membutuhkan tenaga yang banyak 10 Untuk mendapatkan jasa dokter dan perawat, Saudara membutuhkan pikiran yang banyak 11 Untuk mendapatkan jasa laboratorium, rontgen, dan apotek, Saudara membutuhkan pikiran yang banyak 12 Untuk mendapatkan jasa bagian keuangan dan administrasi, Saudara membutuhkan pikiran yang banyak
II.2. LINGKUNGAN INDIVIDU PASIEN Petunjuk IV : Di bawah ini adalah kolom PENGARUH LINGKUNGAN INDIVIDU PASIEN, berilah tanda ( ) pada pilihan jawaban : 1. Sangat Tidak Berpengaruh ( STB ) 2. Tidak Berpengaruh ( TB ) 3. Kurang Berpengaruh ( KB ) 4. Berpengaruh ( B ) 5. Sangat Berpengaruh ( SB ) NO PERNYATAAN PENGARUH LINGKUNGAN INDIVIDU PASIEN STB TB KB B SB 1 Pengaruh kelompok acuan atau kelompok referensi ( sahabat, teman, atau pimpinan ) Saudara di dalam proses pengambilan keputusan untuk memilih rumah sakit 2 Pengaruh keluarga ( suami atau istri, anak, saudara, ayah atau ibu ) Saudara di dalam proses pengambilan keputusan untuk memilih rumah sakit 3 Pengaruh status sosial Saudara di dalam proses pengambilan keputusan untuk memilih rumah sakit
II.3. PROSES PENGAMBILAN KEPUTUSAN Petunjuk V : Berilah tanda ( ) pada pi l i han jawaban yang menurut Saudara benar TM = Tidak Membutuhkan KM = Kurang Membutuhkan M = Membutuhkan SM = Sangat Membutuhkan CM = Cukup Membutuhkan NO PERNYATAAN TINGKAT KEBUTUHAN TM KM CM M SM 1 Tingkat kebutuhan Saudara terhadap rumah sakit TB = Tidak Banyak KB = Kurang Banyak B = Banyak SB = Sangat Banyak CB = Cukup Banyak NO PERNYATAAN BANYAKNYA INFORMASI TB KB CB B SB 2 Informasi yang Saudara miliki mengenai nilai jasa ( perbandingan antara manfaat dengan pengorbanan ) yang mungkin Saudara terima dari rumah sakit yang Saudara pilih TI = Tidak Intensif KI = Kurang Intensif I = Intensif SI = Sangat Intensif CI = Cukup Intensif
NO PERNYATAAN TINGKAT INTENSITAS TI KI CI I SI 3 Tingkat intensitas Saudara di dalam mencari informasi mengenai nilai jasa ( perbandingan antara manfaat dengan pengorbanan ) dari rumah sakit-rumah sakit lainnya sebelum pada akhirnya Saudara memutuskan untuk memilih suatu rumah sakit SR = Sangat Rendah T = Tinggi R = Rendah ST = Sangat Tinggi C = Cukup NO PERNYATAAN TINGKAT PENILAIAN SR R C T ST 4 Tingkat penilaian Saudara terhadap nilai jasa ( perbandingan antara manfaaat dengan pengorbanan ) pada rumah sakit yang Saudara pilih TM = Tidak Mantap KM = Kurang Mantap M = Mantap SM = Sangat Mantap CM = Cukup Mantap NO PERNYATAAN TINGKAT KEMANTAPAN TM KM CM M SM 5 Tingkat kemantapan Saudara di dalam memutuskan untuk memilih suatu rumah sakit
TP = Tidak Puas KP = Kurang Puas P = Puas SP = Sangat Puas CP = Cukup Puas NO PERNYATAAN TINGKAT KEPUASAN TP KP CP P SP 6 Tingkat kepuasan Saudara setelah merasakan jasa dari rumah sakit yang Saudara pilih Tanda Tangan (... )