Lampiran II.A Peraturan Menteri Perdagangan R.I, Nomor : 37/M-DAG/PER/9/2007 Tanggal : 4 September 2007 FORMULIR PENDAFTARAN PERUSAHAAN PERSEROAN TERBATAS (PT) Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permintaan pendaftaran perusahaan sebagaimana dimaksud Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan : 1. Pendaftaran: B a r u Q Pembaharuan/Perpanjangan P e r u b a h a n O * ) 2. Pembaharuan/Perpanjangan ke BAGIAN I; DATA PEMILIK Diisi dengan huruf cetak 1. Nama Pengurus / Penanggung jawab **) 2. TempatLahir Tgl. Lahir - - 3. AlamatRumah Propinsi Kecamatan 4. Nomor Telp./HP**) ZZIZIZ 5. Nomor KTP/Paspor **) 6. Kewarganegaraan Kab/Kota/Kodya Kelurahan BAGIAN II: LOKASI PERUSAHAAN 1. Nama Perusahaan 2. Alamat Perusahaan Propinsi Kecamatan Kode Pos No. Telp Kabupaten Kelurahan Fax. E-mail BAGIAN III : DATA UMUM P E R U S A H A A N 1. Nama Kelompok Perusahaan/Group (bila ada) 2. Status Perusahaan : Kantor T u n g g a O Kantor Pusat Kantor Cabang Kantor PembantuCI] Perwakilan *) Jika Kantor Cabang/Kantor Pembantu/Perwakilan, lengkapi data : 1) Nama Perusahaan Induk 2) Nomor TDP Alamat Perusahaan Propinsi Kab/Kota/Kodya**) Kecamatan Kelurahan 3. Lokasi Unit Produksi (apabila ada) Propinsi Kab/Kota/Kodya **) 4. a. Nasabah Utama Bank : 1. 2. b. Jumlah Bank dimana perusahaan ini menjadi nasabah 5. N P W P 6. Bentuk Penanaman Modal PMA PMDN Lainnya *) 7. a. Tanggal Pendirian - - b. Tanggal mulai kegiatan - - c. Jangka waktu berdirinya perusahaan tahun 8. Bentuk kerjasama dengan pihak ketiga (apabila ada): Jaringan Internasional Jaringan Nasionai C Warabala InternasionaO Warabala Nasionai K S O n M a n d i r i [ 9. a. Merek Dagang (apabila ada) No. b. Pemegang Hak Paten (apabila ada) No. c. Pemegang Hak Cipta (apabila ada) No.
BAGIAN IV : LEGALITAS P E R U S A H A A N A. AKTA PENDIRIAN DAN P E N G E S A H A N 1. Akta Pendirian ^ofr\or Tanggal Pengesahan Nama Notaris Alamat No. Telp. Perusahaan 2. Akta Perubahan Terakhir Nomor Tanggal Pengesahan Nama Notaris 3. Pengesahan Menteri Hukum dan HAM Nomor Tanggal Pengesahan - - 4. Persetujuan Menteri Hukum dan HAM Atas Akta Perubahan Anggaran Dasar Nomor _ Tanggal Pengesahan - - 5. Penerimaan Laporan Perubahan Anggaran Dasar Nomor Tanggal Pengesahan 6. Penerimaan Pemberitahuan Perubahan Direksi / Komisaris Nomor Tanggal Pengesahan B. IZIN - IZIN DAN LEGALITAS LAINNYA YANG DIMILIKI (SlUP, Sll, SlUJK, HO, SITU, dst) No, Jenls Izin Nomor Dikeluarkan Oleh Tanggal Dikeluarkan Masa Laku (Th.) 1. 2, 3. 4, Ket: Apabila njangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Diretur Utama/Penanggungjawab dan stempel perusahaan BAGIAN V : DATA PIMPINAN P E R U S A H A A N Jumlah Pimpinan Perusahaan : Dirut/Dir. Cabang/Penanggung J a w a b Q DirekturQ Komisaris No. Kedudukan dalam perusahaan Nama Lengkap Tempat/Tanqqal Lahir (4 (4 (3) m Alamat Tetap Kode Pos Nomor Telepon Kewarqaneqaraan (5) (6) (7) (8) Tanggal Mulai Bila sebagai Pemegang Saham Kedudukan dalam Nama Perusahaan Menduduki Jabalan (Khusus Komisaris/Direktur) perusahaan lain Jumlah saham yang Jumlah modal disetor dimiliki (lembar) (Rp.) (9) (10) (11) (12) (13) Alamat Perusahaan Kode Pos Nomor Telepon Tanggal Mulai Menduduki Jabatan (14) (15) (16) (17) Ket: Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Diretur Utama/Penanggungjawab dan stempel perusahaan ibagian V I : DATA P E M E G A N G S A H A M JUMLAH P E M E G A N G SAHAM ( Selain yang menjabat sebagai Komisaris dan Direktur): No. Nama Lenqkap Alamat Lenqkap Kode Pos No. Telp (11 (2) (3) (1) (5) Kewarqaneqaraan N P W P Jumlah Saham Yg Dimiliki (lembar) Jumlah modal yanq disetor (Rp.) (6) (7) (8) (9) Ket: Apabila ruangan pada formulir tidak cukup. agar ditulis pada tampiran tersendiri dengan ditandatangani Diretur Utama/Penanggungjawab dan stempel perusahaan
BAGIAN VII: DATA KEGIATAN P E R U S A H A A N A. JENIS KEGIATAN USAHA 1. Kegiatan Usaha Pokok 2. Kegiatan Usaha Lain : a. b. 3. Komoditi/Produk Utama 4. Komoditi/Produk lain : a. b. 8. Omset perusahaan ini per tahun (setelah perusahaan berbperasi) Rp Terbiiang C. Modal dan Saham 1. Modal Dasar Rp. 4. Banyaknya saham (Lembar) 2. Modal ditempatkan Rp. 5. Nilai Nominal per Saham Rp. 3. Modal disetor Rp D. Total Asset (setelah perusahaan beroperasi) Rp. E. Jumlah Karyawan : WNI W N A Total Jumlah F. Kedudukan dalam mata rantai kegiatan usaha : Produsenn Sub Distributor EksportirQ Distributor/Wholesaler/Grosirn ImportirQ Pengecern A g e n Q * ) Jika Produsen, untuk perusahaan yang menggunakan mesin agar mengisi data : a. Kapasitas terpasang Satuan b. Kapasitas produksi per tahun Satuan c. Kandungan Komponen produk : Lokal % Impor % Jika Pengecer, sebutkan jenis usaha : Swalayan/Supermarket Toserba/Departement Store Toko/Kios L a i n n y a *) fbagian VIII : DATA K H U S U S P E R U S A H A A N Jenis Perusahaan : Swasta D S w a s t a Tbk/Go Publik Persero Persero Tbk/Go Publik *) Persh Daerah Q P r s h Daerah Tbk/Go Publik V I I : KATEGORI P E R U S A H A A N TKantor Tunggal tidak perlu mengisi) Apabila pendaftaran ini diiakukan oleh Kantor Pusat/lnduk, agar disebutkan setiap Kantor Cabang/ Kantor Pembantu/PenA/akilan No. Nama Perusahaan No. TDP Alamat Perusahaan (1) (2) (3) (4) Kab/Kota/Kodva Propinsi Kode Pos (5) (6) (7) No. Telp. Status Perusahaan Jenis Kegiatan Usaha (8) (9) (10) Ket: Apabila njangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Diretur Utama/Penanggungjawab dan stempel perusabaan BAGIAN VIII : P E N G E S A H A N i Demikian formulir pendaftaran perusahaan ini diisi dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari keterangan tersebut ternyata tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang beriaku. Tanda Tangan Pengurus/Penanggung Jawab Cap/Stempel Perusahaan & Materai Keterangan : *) Beri tanda v / **) Coret yang tidak perlu Nama Jabatan
t LEMBAR PENGESAHAN / PENOLAKAN DAFTAR PERUSAHAAN (DIISI OLEH PETUGAS BPMP2T) 1. Nama Perusahaan 2. Nomor Tanda Daftar Perusahaan Beriaku s/d tgl 1. KETERANGAN PENDAFTARAN a. Penyerahan Pertama / Ulangan Nomor Agenda Tanggal Paraf Petugas b. Pengawasan/Penelitian Formulir Tanggal - - Nama Paraf Petugas c. Pengesahan/Penolakan Tanggal - d. Dicatat Dalam Buku Induk Perusahaan Nomor: Tanggal -... Nama Pencatat Paraf Petugas e.'agenda PT Nomor: / Tanggal II. PENGENALAN TEMPAT (Lihat BAGIAN 11.2) Kode Kecamatan III. GOLONGAN POKOK (Lihat BAGIAN VII.A.1) KodeKBLI IV. N O M O R U R U T DAFTAR P E R U S A H A A N (Lihat Kolom 2 Buku Agenda Penyerahan dan Pengembalian Nomor V. CATATAN 1. Alasan Penolakan 2. Lain-lain Formulir) BAD AN PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KABUPATEN BOYOLALI Tembusan : 1. Kepala KPP Pusat; 2. Kepala KPP Propinsi 3. Perusahaan yang bersangkutan NIP.
DAFTAR SUSUNAN PENGURUS PERUSAHAAN NO NAMA JABATAN Boyolali, Yang membuat
( Dalam ribuan rupiah ) 1 A K T I V A 1 A M P A R IV H U T A N G JANGKA P F N D F K B A N K H U T A N G D A G A N G P I U T A N G H U T A N G P A J A K P E R S E D I A A N B A R A N G H U T A N G L A I N N Y A J U M L A H J U M L A H : II A K T I V A T E T A P \/ H U T A N G J A N G K A P A N J A N G P E R A L A T A N & M E S I N I N V E N T A R I S G E D U N G - G E D U N G J U M L A H M O D A L : III. A K T I V A L A I N N Y A VI K E K A Y A A N B E R S I H II IKill At I J U M L A H 11 1R Jl 1 A 1 1 : J U M L A H Piutang jangka pendek : R p Boyolali, ( s.d e n a m bulan ) Yang membuat: Piutang jangka panjang (lebih e n a m buian ) : R p Direktur
DAFTAR SUSUNAN PEMILIK MODAL NO NAMA ALAMAT JABATAN PROSENTASE Boyolali, Yang membuat Direktur