JOURNAL READING MANAGEMENT OF PSORIASIS Oleh : Cintya Dunihapsari 01.211.6354 Pembimbing : dr. Eko Kristanto, Sp.KK Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin RSUD Kota Semarang FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG 2016
PENGELOLAAN PSORIASIS Aida J. Al-Kudwah, MD, and Steven R. Feldman, MD, PhD ABSTRAK Psoriasis adalah penyakit umum, mengenai sekitar 2-3% dari populasi, dan memiliki efek besar pada kualitas hidup pasien. Psoriasis bervariasi dalam hal bentuk dan pemahaman pasien tentang kondisi tersebut. Keberhasilan pengobatan meliputi penanganan, aspek medis, psikologis, dan aspek sosial dari penyakit. Pilihan pengobatan nya adalah obat topikal, fototerapi, dan pengobatan sistemik. Perawatan topikal hanya praktis untuk daerah yang cukup terbatas. Fototerapi praktis untuk wilayah keterlibatan yang lebih luas, tetapi tempat perawatan fototerapi sulit didapatkan. Obat sistemik tradisional dibatasi oleh efek samping. Obat biologis baru yang menargetkan komponen tertentu dari sistem kekebalan tubuh adalah yang terbaru pada daftar obat kami, dan memberikan keberhasilan yang lebih tinggi dengan profil keamanan lebih baik, meskipun dengan biaya yang lebih tinggi. Kata Kunci: biologis, skor PASI, fototerapi, kualitas hidup, obat sistemik, terapi topikal. Ruam yang terjadi pada kulit tidak sering menimbulkan kematian pada pasien, tetapi mungkin memiliki dampak yang besar pada kualitas hidup pasien. Dampak dari psoriasis sama tinggi nya dengan penyakit lainnya. Psoriasis mempengaruhi citra diri pasien, interaksi sosial dan kehidupan profesi. Lebih dari kosmetik, psoriasis dikaitkan dengan pruritus, peradangan, arthritis, serta komorbiditas, kejiwaan dan kardiovaskular. Psoriasis bersifat kronis dan tak terduga, penyakit ini menambah frustrasi pasien. Sebuah disregulasi sel T-helper yang mendasari diyakini penting dalam patogenesis psoriasis, tetapi faktor yang sebenarnya atau faktor-faktor yang menginduksi ekspresi genetik psoriasis pada pasien yang rentan tidak diketahui. Beberapa antigen histokompatibilitas (HLA) telah dikaitkan dengan berbagai varian psoriasis, dan varian alel baru, dari gen reseptor IL-23 telah dikaitkan dengan psoriasis juga. Psoriasis sering menyerang kulit kepala, siku dan lutut, namun bagian manapun dari permukaan tubuh dapat terserang. Penyakit ini dapat melibatkan hanya beberapa bintik-bintik atau mungkin melibatkan daerah yang luas. Lesi biasanya tebal dan bersisik, namun varian mungkin tipis dan bertabur dengan pustula. Ada banyak pilihan pengobatan yang berbeda tersedia. Pasien yang berbeda mungkin mengalami sejenis lesi yang sama dengan cara yang sangat berbeda dan mungkin memiliki preferensi dan kekhawatiran yang berbeda mengenai pengobatan. Sehingga pengobatan psoriasis akan ditentukan secara individual, dengan mempertimbangkan banyak faktor, untuk hasil terbaik sesuai dengan kebutuhan pasien. GAMBARAN KLINIS Jenis plak psoriasis kronis adalah bentuk psoriasis paling umum. Lesi terdiri dari plak merah, bersisik, indurasi, biasanya terdistribusi secara simetris di permukaan ekstensor dari ekstremitas. Kulit kepala, punggung bawah, bokong, umbilikus dan celah bokong adalah area predileksi lainnya. Luas serta ukuran lesi individu dapat bervariasi dari beberapa milimeter
hingga puluhan sentimeter. Kuku mungkin akan menunjukkan kelainan yang berbeda, sesuai dengan bagian dari kuku yang mengalami proses patologis. Onycholysis (pemisahan kuku dari bantalan kuku) disebabkan oleh hiperkeratosis subungual, sementara pitting atau penghancuran lempeng kuku disebabkan oleh keterlibatan matriks kuku. Psoriasis guttata umumnya menyerang anak-anak dan dewasa muda. Kata "guttate" mengacu pada seperti tetesan, dan diameter lesi biasanya kurang dari 1 cm. Lesi tersebar pada sebagian besar permukaan kulit, terutama pada tubuh. Permulaan bentuk psoriasis ini dapat didahului dengan infeksi streptokokus sebelumnya. Psoriasis guttata dapat di atasi dengan prognosis jangka panjang yang sangat baik, meskipun mungkin juga terus berjalan dalam waktu kronis. Psoriasis Inversa melibatkan daerah intertriginosa, termasuk aksila, lipatan gluteal, dan daerah submammaria. Psoriasis inversa biasanya sangat merah dan mengkilap. Lesi dapat mengalami maserasi, khususnya pada pasien obesitas. Psoriasis eritroderma adalah suatu bentuk yang jarang dari psoriasis, dimana eritema dengan skuama halus yang mempengaruhi hampir seluruh permukaan kulit. Eritema disebabkan oleh vasodilatasi umum dan dapat menyebabkan hipotermia dan gagal jantung high-output. Gangguan fungsi hati, ginjal dan penurunan protein melalui skala shedding juga dapat terjadi. Varian ini mungkin memerlukan rawat inap. Ada dua varian dari psoriasis pustular. Varian besar pertama psoriasis pustular terlokalisir dan biasanya mempengaruhi telapak tangan dan / atau kaki. Hal ini juga disebut pustulosis palmoplantar atau psoriasis palmoplantar. Bentuk terkait yang mengenai jari secara selektif dikenal sebagai Acrodermatitis Continua Varian Utama Hallopeau. Varian lainnya adalah psoriasis pustular generalisata, bentuk parah dari psoriasis yang kadang-kadang dikaitkan dengan penggunaan atau penarikan steroid sistemik. Gambar. 1 Plak psoriasis. Plak psoriasis umumnya merah, tebal dan bersisik. Perbatasan lempeng biasanya tajam.
Gambar. 2. Palmoplantar psoriasis. Varian dari palmoplantar psoriasis dapat sangat melumpuhkan. Selain biasa kemerahan dan scaliness terlihat pada psoriasis plak, lesi palmoplantar sering dikaitkan dengan pustul yang menyakitkan. Arthropathy psoriatis adalah spondyloarthritis seronegatif, yang ditemukan di sekitar 15% pasien dengan psoriasis. Gejala pada sendi dapat mendahului keterlibatan kulit, muncul bersamaan atau, biasanya, muncul di kemudian hari. Karena penyakit kulit sering muncul pertama, penting bagi dokter yang merawat pasien dengan psoriasis untuk melakukan skrining dari keterlibatan sendi dan untuk mendidik pasien agar waspada pada gejala yang terkait sendi. HISTOPATOLOGI Meskipun memiliki banyak varian dan ekspresi fenotipik, psoriasis memiliki gambaran histopatologi yang khas yaitu hiperproliferasi keratinosit epidermal (acanthosis), akumulasi fokus neutrofil dan limfosit, fokus parakeratosis, perpanjangan papiler, dilatasi kapiler (untuk kemerahan pada lesi) dan infiltrat inflamasi mononuklear yang menyusup di dermis. Semua bentuk psoriasis berhubungan dengan neutrofil dalam stratum korneum, pada varian pustular, akumulasi neutrofil dalam stratum korneum yang cukup besar untuk dapat dilihat dengan mata telanjang. Jadi, meskipun penanganan psoriasis banyak diuji pada bentuk plak umum, obat digunakan untuk mengobati segala bentuk psoriasis. PENGELOLAAN PSORIASIS Pilihan pengobatan pada psoriasis dipersulit oleh spektrum yang luas dari presentasi klinis dan dari berbagai modalitas pengobatan yang potensial (Tabel). Keparahan dari gejala klinis dan preferensi pasien sangat penting sebagai faktor yang mempengaruhi pilihan
pengobatan (Gambar 3). Perawatan psoriasis dapat dikategorikan ke dalam tiga kelompok besar: obat yang dioleskan secara topikal, fototerapi, dan obat sistemik. Terapi biologis baru, dikelompokkan dengan pengobatan sistemik lainnya, telah merevolusi penanganan untuk psoriasis berat (severe psoriasis). Tujuan pengobatan psoriasis adalah untuk mengendalikan penyakit dengan morbiditas minimal dan efek samping yang dapat diterima. Rencana manajemen psoriasis disesuaikan menurut kebutuhan pasien, dengan mempertimbangkan harapan dari pasien, persepsi mengenai tingkat keparahan, implikasi keuangan dan potensi efek samping. Prinsip "jangan membahayakan" harus seimbang dengan menghindari pengobatan yang tidak memadai, karena psoriasis yang sering memiliki dampak yang besar pada kualitas hidup pasien. Langkah pertama adalah untuk mengatasi masalah psikososial pasien. Pemeriksaan menyeluruh, termasuk palpasi dari plak dengan tangan telanjang membantu menyampaikan pada pasien bahwa mereka boleh disentuh. Pasien dapat disarankan untuk mencari informasi di situs National Psoriasis Foundation, www.psoriasis.org. Yayasan ini memberikan pasien wawasan yang lebih baik tentang penyakit, pilihan pengobatan yang tersedia, dan informasi tentang bagaimana mengelola masalah psikososial. Bergabung dengan Yayasan ini membantu mengurangi anggapan bahwa pasien terisolasi. Tingkat keparahan penyakit merupakan kunci untuk perencanaan pengobatan selanjutnya. Dalam uji klinis, keparahan dinilai menggunakan metode kuantitatif, yang sudah di validasi. Untuk penelitian yang melibatkan pasien dengan penyakit yang luas (biasanya didefinisikan sebagai penyakit yang mempengaruhi >10% luas permukaan tubuh), Area Psoriasis dan Indeks Keparahan yang digunakan untuk mengukur tingkat keparahan penyakit dan respon terhadap pengobatan. PASI (Psoriasis Area and Severity Index) memberikan perkiraan ketebalan, kemerahan dan skuama dari plak psoriasis dikalikan dengan luas permukaan tubuh (BSA/ body surface area) yang terkena. Skor evaluasi global (bersih, hampir bersih, ringan, sedang dan berat) juga dapat digunakan. Sebuah penilaian kualitas hidup juga dapat dimasukkan untuk menilai sejauh mana penyakit dan perawatan mempengaruhi kualitas hidup pasien. Namun dalam praktek klinis, digunakan langkah-langkah penilaian sederhana. Pasien dapat dikategorikan mengalami psoriasis lokal dimana akan digunakan pengobatan topikal, atau psoriasis umum dimana perlu diberikan fototerapi atau terapi sistemik. Pasien yang cukup dapat mengoleskan terapi topikal untuk semua tempat lesi yang dianggap memiliki penyakit lokal. Pasien yang tidak dapat mengoleskan terapi topikal untuk semua tempat dianggap membutuhkan fototerapi atau pengobatan sistemik. Biasanya, pasien dengan lesi pada lebih dari 5-10% BSA atau mereka yang menunjukkan telapak tangan kan kaki membutuhkan lebih sekedar pengobatan topikal. Penilaian klinis secara global (kondisi baik, kondisi buruk) dapat digunakan untuk mengikuti respon pasien terhadap pengobatan. Perkiraan BSA yang terkena dapat digunakan untuk membenarkan penggunaan pengobatan sistemik.
PENGOBATAN TOPIKAL PADA PSORIASIS Pengobatan topikal, ketika digunakan dengan benar, merupakan pendekatan yang efektif dan aman untuk psoriasis lokal. Pasien harus dididik tentang obat, manfaat dan efek samping, dan kapan harus mengharapkan perbaikan. Pengobatan topikal lebih sulit untuk digunakan dari pada pil. Kepatuhan pengobatan adalah kunci keberhasilan pengobatan psoriasis. Pengobatan lini pertama untuk psoriasis lokal adalah kortikosteroid topikal potensial seperti clobetasol. Salep biasa digunakan karena kemampuan mereka untuk melembabkan kulit kering pada psoriasis plak bersisik, tetapi pasien sering tidak suka menggunakan salep. Berbagai formulasi lain yang tersedia untuk memenuhi berbagai area tubuh dan preferensi pribadi yang berbeda. Pengembangan vehikulum "ringan," seperti lotion, solusi, busa sampo, dan semprot juga dapat memberikan kortikosteroid dengan baik dan disukai oleh banyak pasien. Setelah mencapai respon klinis yang memuaskan, aplikasi dua kali sehari secara bertahap dikurangi sampai frekuensi yang efektif untuk mengontrol penyakit. Tachyphylaxis (kehilangan efektifitas dari waktu ke waktu) mungkin terjadi, tetapi mungkin disebabkan karena ketidakpatuhan ketimbang hilangnya respon. Vitamin D (dan kadang-kadang vitamin A) dapat digunakan bersama kortikosteroid topikal untuk mencapai respon lebih cepat dan mengurangi durasi penggunaan kortikosteroid. Penggunaan pembalut oklusif (seperti bungkus plastik) dapat meningkatkan penetrasi dan kecepatan respon, tetapi penting untuk tidak mempersulit terapi sampai dapat mempengaruhi tingkat kepatuhan. Obat topikal lama seperti tar dan Anthralin efektif, tetapi mereka digunakan lebih jarang karena mereka tidak efektif untuk digunakan. Tar dan Anthralin tidak efektif dan tidak boleh digunakan dalam fase akut eritroderma atau psoriasis pustular karena lebih lanjut dapat memperburuk penyakit. Karena topikal kalsineurin inhibitor yang tidak terkait dengan efek atrophogenic kortikosteroid, obat-obatan seperti tacrolimus topikal (Protopic) atau pimekrolimus (Elidel) dapat digunakan untuk pengobatan daerah kulit sensitif seperti wajah dan flexures. FOTOTERAPI Sinar ultraviolet dalam bentuk sinar matahari telah digunakan sebagai pengobatan psoriasis selama berabad-abad. Sinar matahari mengandung ultraviolet B (UVB, sinar energi yang lebih tinggi bertanggung jawab untuk sebagian besar luka bakar) dan ultraviolet A cahaya (UVA, sinar energi yang lebih rendah terkait dengan penyamakan). Sinar Ultraviolet B adalah pengobatan, sangat efektif dan aman untuk psoriasis. Terapi ini umumnya diberikan di klinik dokter, meskipun pada klinik fototerapi juga tersedia. Tanning bed dapat dicoba jika bentuk-bentuk lain dari fototerapi tidak dapat diakses. Risiko utama dari fototerapi UVB adalah reaksi terbakar, penuaan akibat sinar (photoaging), dan sedikit peningkatan risiko kanker kulit. Kekurangan utama untuk fototerapi adalah biaya dan ketidaknyamanan.
Fotokemoterapi dengan ultraviolet A (UVA) setelah menelan atau menggunakan photosensitizers topikal (psoralen dan sinar ultraviolet A/PUVA) Telah digunakan ketika UVB saja tidak adekuat. Pengobatan PUVA lebih efektif daripada UVB, namun PUVA dikaitkan dengan toksisitas yang lebih besar, termasuk risiko luka bakar yang lebih berat dan peningkatan resiko kanker kulit yang sangat besar. PUVA tidak harus dilakukan dengan tempat tidur penyamakan karena potensi terjadinya luka bakar yang mengancam jiwa. Fototerapi dapat digunakan untuk psoriasis lokal juga. Laser excimer adalah salah satu pilihan untuk memberikan UV ke daerah-daerah lokal dari psoriasis. fototerapi lokal juga bisa dilakukan di kantor atau di rumah dengan perangkat yang memancarkan UVB lainnya. PENGOBATAN PSORIASIS SISTEMIK Acitretin retinoid oral adalah pengobatan yang berguna untuk psoriasis yang luas, serta untuk varian psoriasis pustular dan palmoplantar. Retinoid oral meningkatkan efektivitas fototerapi. Sebagian besar efek samping dari retinoid oral (kulit kering, selaput lendir kering dan rambut rontok) yang mengganggu dan dapat dihindari dengan pengurangan dosis. Efek samping yang paling serius dari retinoid adalah teratogenisitas mereka dan karena itu, mereka harus dihindari pada wanita yang masih berpotensi untuk hamil. Efek samping lain termasuk disfungsi hati dan hiperlipidemia. Methotrexate adalah salah satu obat sistemik yang paling umum digunakan dalam pengobatan psoriasis. Dosis berkisar sekitar 10 sampai 30 mg sekali seminggu. Asam folat dapat diberikan pada dua kali sehari untuk mengurangi frekuensi efek samping lambung dan lainnya. Untuk memulai pengobatan dosis uji 5 mg diberikan, jumlah darah dan tes fungsi hati dilakukan setelah satu minggu untuk memantau efek samping. Dosis ditingkatkan setiap minggu sesuai kebutuhan dengan pemantauan laboratorium mingguan. Efek samping jangka panjang adalah fibrosis hati dan paru yang serius. Konsumsi alkohol bersamaan mempromosikan toksisitas hati. Setelah respon klinis dicapai pada dosis yang stabil, tes darah dilakukan setiap 4-8 minggu untuk menjaga kewaspadaan untuk adanya toksisitas hati dan / atau toksisitas sumsum tulang. Penghambatan fungsi kekebalan tubuh dengan siklosporin A adalah perawatan yang sangat efektif untuk psoriasis. Siklosporin dapat digunakan untuk mencapai peningkatan yang cepat dalam keparahan psoriasis tetapi tidak umum digunakan karena potensi efek samping yang serius. Psoriasis cenderung menjadi kronis, dan penekanan kronis dengan siklosporin dapat menyebabkan gangguan ginjal. Kreatinin cermat dan pemantauan tekanan darah sangat penting. Frekuensi karsinoma sel skuamosa (SCC) meningkat secara dramatis pada pasien yang sebelumnya telah menerima fotokemoterapi yang luas. Perawatan biologis terbaru terutama TNF alpha inhibitor, telah merevolusi manajemen psoriasis berat. Beberapa obat juga menjadi pengobatan yang sangat efektif untuk arthritis psoriatis. Perawatan biologis bervariasi dalam keberhasilan penggunaan dan keamanan. Alefacept (Amevive) mungkin menjadi yang paling tidak efektif dari terapi biologis, tetapi juga mungkin yang paling aman. Alefacept menginduksi remisi jangka panjang pada beberapa pasien. TNF inhibitor etanercept (Enbrel), infliximab (Remicade), dan adalimumab
(Humira) adalah salah satu perawatan paling efektif baik untuk psoriasis dan arthritis psoriatis. Adalimumab jauh lebih efektif daripada methotrexate dalam percobaan head-tohead klinis. Biaya merupakan faktor utama yang membatasi penggunaan perawatan biologis. Risiko aktivasi tuberkulosis, infeksi lain dan potensi peningkatan risiko keganasan menjadi keterbatasan penting lainnya. KESIMPULAN Pasien dengan psoriasis sering frustrasi oleh penyakit mereka, kurangnya pengetahuan tentang penyakit, pengobatan dan pengalaman mereka sebelumnya. Manajemen psoriasis dimulai dengan mengatasi kebutuhan psikososial pasien. Hal ini penting untuk menunjukkan empati dan belas kasihan dan mendengarkan frustrasi yang dialami oleh pasien. Hal ini harus dilakukan meskipun tidak akan mengubah diagnosis atau pengobatan yang diresepkan. Menggunakan sumber daya dari Yayasan Psoriasis Nasional membantu mendidik pasien tentang penyakit mereka dan membantu mereka belajar untuk mengelola dampak psikososial dari kondisi ini. Dokter harus mendorong pasien untuk berpartisipasi dalam rencana manajemen sebagai cara untuk membantu mendorong kepatuhan pengobatan yang lebih baik dan kepatuhan, kurangnya hal ini mungkin merupakan penyebab paling umum dari kegagalan pengobatan. Skrining untuk Psoriatic arthritis juga harus dilakukan pada setiap kunjungan. Untuk keperluan pengobatan, psoriasis biasanya dapat diklasifikasikan sebagai lokal atau umum. Penyakit lokal diobati dengan pengobatan topikal, sedangkan keterlibatan umum pertama kali diobati dengan fototerapi, dan jika fototerapi tidak efektif, maka dengan pengobatan sistemik. Untuk pasien dengan penyakit lokalisata, vehikulum baru yang tidak kotor nampak meningkatkan pengendalian penyakit. Untuk pasien dengan lesi lebih luas, keterlibatan fototerapi hampir selalu diakses jika perangkat fototerapi rumah dan tanning bed dianggap pilihan. Suntik biologis terbaru didasarkan pada pemahaman yang lebih baik dari sistem kekebalan, telah jauh lebih baik kemampuan kita untuk mengelola psoriasis berat. Sebagai kemajuan lebih lanjut dibuat dalam imunopatogenesis psoriasis, agen baru akan dikembangkan. Antagonis selektif sel Th17, IL-12 dan IL-23 sedang dalam pengembangan. Sebagai terapi lain juga sedang dikembangkan dan memberikan harapan baru untuk pasien dengan psoriasis.