LAPORAN KASUS Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan THT-KL Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kudus Periode 17 Oktober 2016 12 November 2016 MENIERE S DISEASE Pembimbing: dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL dr. Afif Zjauhari, Sp. THT-KL Disusun oleh: Rezky Putri Wahyu A. 01.211.6501 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTANAGUNG SEMARANG 2016 1
LAPORAN KASUS KEPANITERAAN KLINIK LEMBAR PENGESAHAN Laporan Kasus Mayor Meniere s Disease Telah didiskusikan : November 2016 Pembimbing : dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL dr. Afif Zjauhari, Sp. THT-KL Mengetahui : dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL dr. Afif Zjauhari, Sp. THT-KL BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL RSUD dr. LOEKMONO HADI KUDUS LAPORAN KASUS KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK KEPALA LEHER RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUDUS 2
I. IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. S Usia : 31 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Gondang Manis 01/11, Bae-Kudus Agama : Islam No. RM : 714xxx II. PEMERIKSAAN SUBJEKTIF Autoanamnesis dilakukan pada hari Kamis, 27 Oktober 2016 pukul 11.00 WIB di poli THT RSUD Kudus. Keluhan Utama Telinga kiri berdenging Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke Poli THT RSUD Kudus dengan keluhan telinga kiri berdenging sejak ± 5 bulan SMRS. Telinga kiri berdenging dirasakan saat serangan pusing, telinga berdenging terdengar seperti suara bising bergemuruh. Tidak ada riwayat sakit telinga, keluar cairan ataupun konsumsi obat-obatan dalam jangka waktu lama. Keluhan disertai kepala pusing berputar dan penurunan pendengaran. Pasien mengeluh pusing dan sudah sebulan ini 7x kambuh. Lama pusing dirasakan sekitar 10 menit hingga 30 menit hilang timbul dan muncul secara mendadak dan tidak dipengaruhi perubahan posisi kepala. Keluhan kepala pusing berputar sejak ± 5 bulan SMRS dan sekarang dirasa semakin berkurang. Pasien mengatakan tidak ada demam. Tidak ada riwayat penurunan kesadaran ataupun kelemahan anggota gerak saat serangan muncul. Trauma kepala atau telinga dan riwayat operasi telinga sebelumnya disangkal. 3
Pendengaran telinga kiri berkurang muncul saat serangan dan terutama saat pasien mendengar suara yang perlahan. Pasien mengatakan tidak ada riwayat mendengar suara yang sangat keras sebelumnya. Riwayat Penyakit Dahulu : - Riwayat sakit gigi : disangkal - Riwayat ISPA : disangkal - Riwayat alergi : disangkal - Riwayat Hipertensi : disangkal - Riwayat DM : disangkal - Riwayat trauma kepala : disangkal - Riwayat operasi sebelumnya : disangkal Riwayat Penyakit Keluarga : - Riwayat Alergi : disangkal - Riwayat Hipertensi : disangkal - Riwayat DM : disangkal - Tidak ada keluhan serupa pada keluarga Riwayat Sosial Ekonomi : Pasien berprofesi sebagai karyawan pabrik Biaya pengobatan ditanggung BPJS Kesan Ekonomi : cukup III. PEMERIKSAAN OBJEKTIF Status Present Keadaan Umum: Baik Kesadaran : Compos Mentis Status gizi : Normal Tekanan Darah : 120/80 mmhg Nadi : 82 x/menit Laju Pernapasan:18 x/menit Suhu : 36,6 0 C Kepala dan Leher Kepala : Normocephal 4
Wajah Leher kiri Leher kanan : Simetris : Tidak teraba adanya pembesaran KGB : Tidak teraba adanya pembesaran KGB Status Lokalis 1. Telinga Pemeriksaan Rutin Umum Telinga DEXTRA Aurikula Bentuk (N) Benjolan (-) Nyeri tekan (-) Preaurikula Tragus pain (-) Fistula (-) Abses (-) Retroaurikula Nyeri tekan (-) Mastoid Nyeri tekan (-) CAE Discharge (-) Serumen (-) Corpus allienum (-) SINISTRA Bentuk (N) Benjolan (-) Nyeri tekan (-) Tragus pain (-) Fistula (-), Abses (-) Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-) Discharge (-) Serumen (-) Corpus allienum (-) MEMBRAN TYMPANI - Perforasi (-), MT intak (-), MT intak -Cone of Light (+) bentuk kerucut arah jam 5 (+) bentuk kerucut ke arah jam 7 -Warna Putih seperti mutiara Putih seperti mutiara -Bentuk -Buldging Cekung (-) Cekung (-) Pemeriksaan Rutin Khusus Telinga : Tes Penala : 1. Rinne : Positif 2. Weber : Tidak ada lateralisasi 3. Swabach : Sama dengan pemeriksa Intepretasi : Normal 5
2. Hidung Pemeriksaan Rutin Umum Hidung HIDUNG DEXTRA SINISTRA BAGIAN HIDUNG LUAR Bentuk Normal Deformitas (-) Normal Deformitas (-) RHINOSKOPI ANTERIOR Mukosa Merah muda Merah muda Konka Media Hipertrofi (-) Konka Inferior Hipertrofi (-) Meatus Nasi Media Sekret (-) Massa AbN (-) Pus (-) Meatus Nasi Inferior Sekret (-) Massa AbN (-) Massa (-) (-) Corpus Alienum (-) (-) Septum Deviasi (-) Hipertrofi (-) Hipertrofi (-) Sekret (-) Massa AbN (-) Pus (-) Sekret (-) Massa AbN (-) Pemeriksaan Rutin Khusus Hidung : Tidak dilakukan. 3. Tenggorok Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok Mukosa Buccal Ginggiva Gigi Geligi Warna merah muda Warna merah muda Karies di gigi PM1 superior dextra Karies di gigi M1, M2 di inferior dextra Warna merah muda Palatum Durum dan Mole Lidah 2/3 anterior Merah muda, Ulkus (-) Stomatitis (-) Tonsil Tonsil Dextra Sinistra 6
Ukuran T1 T1 Kripta Tidak melebar Tidak melebar Permukaan Rata Rata Warna Merah muda Merah muda Detritus (-) (-) Peritonsil Abses (-) Abses (-) Pilar anterior Merah muda Merah muda Fixative (+) (+) Orofaring Arkus faring Simetris, hiperemis (-) Palatum Merah muda Mukosa Merah muda Dinding posterior orofaring Rata, granular (-) Post nasal drip (-) Pemeriksaan Rutin Khusus Tenggorok : Tidak dilakukan IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Audiometri Posturography Vestibulometry Electrocochleography Electronystagmography MRI V. RESUME Pemeriksaan Subjektif Keluhan utama : Tinitus RPS : - Tinitus AS (+), nausea (+), vomiting (+), hearing impairment AS, Vertigo (+), demam (-) - Riwayat trauma kepala atau telinga (-), operasi telinga (-), noise induced (-), otalgia (-), otorhea (-), konsumsi obat-obatan jangka lama (-) RPD : - ISPA (-), Alergi (-), Asma (-), HT (-), DM (-) RPK : - ISPA (-), Alergi (-), Asma (-), HT (-), DM (-) Riwayat sosial ekonomi : cukup 7
Pemeriksaan Objektif Status present : Dalam batas normal Pemeriksaan rutin umum kepala dan leher : - Leher kiri : tidak teraba pembesaran KGB - Leher kanan : tidak teraba pembesaran KGB Pemeriksaan rutin umum hidung : - Bentuk normal, hiperemis (-) dan tanda peradangan (-), tidak ada sekret atau discharge yang keluar. Pemeriksaan rutin sinus paranasal : - Nyeri tekan (-), nyeri ketuk (-), kesuraman (-) Pemeriksaan rutin umum telinga : - Bentuk normal, hiperemis (-) dan tanda peradangan (-), tidak ada sekret atau discharge yang keluar. Pemeriksaan rutin umum tenggorok : - Dinding posterior,palatum, mukosa dan arkus faring hiperemis (-) - Leher kiri : tidak ada pembesaran KGB - Leher kanan : tidak ada pembesaran KGB VI. DIAGNOSIS BANDING 1. Meniere s disease 2. BPPV 3. Tumor Nervus III 4. Neuritis Vestibuler VII. DIAGNOSIS SEMENTARA Meniere s disease VIII. DIAGNOSIS PASTI Belum dapat ditentukan IX. PROGNOSIS Dubia ad bonam X. PENATALAKSANAAN 1. Medikamentosa 8
2. Operatif 3. Suportif - Diuretik - Antiemetik - Vasodilator perifer - Neurotonik - Antivertigo - Labyrinthectomy - Vestibular Neurotectomy - Endolymphatic sac decompression - Tirah baring - Diet rendah garam - Fisioterapi XI. KOMPLIKASI 1. Tuli Permanen 2. Gangguan Fisik : resiko kecelakaan 3. Gangguan Psikologi : depresi, anxietas 4. Gangguan sosial ekonomi : gangguan aktivitas dan pekerjaan 9