Pathway Paksaan : Jatuh, benda tumpul, kompresi, dll Benda tajam : Pisau, peluru, ledakan, dll Gaya predisposisi trauma > elastisitas & viskositas tubuh Ketahanan jaringan tidak mampu mengkompensasi Kurang Pengetahuan Trauma Abdomen Trauma Tajam 5 Trauma Tumpul Kerusakan jar. kulit Kerusakan organ abdomen Kerusakan jar. vaskular Kompresi organ abdomen Luka terbuka Risiko Invasi bakteri patogen Nyeri akut Merangsang Free nerve ending Kehilangan cairan fisiologis Perdarahan masif aliran balik vena PK : Perdarahan Perdarahan intra Abdomen Peningkatan TIA Risiko Infeksi PK : Syok Hipovolemik isi sekuncup jantung CO Kerusakan integritas kulit aliran darah ke otak suplai O2 ke jaringan Isi usus keluar 1 2 aliran darah ke ginjal 3 Kesadaran Gangguan perfusi jaringan cerebral Hipoksia Pola nafas tidak efektif 4
2 1 3 4 Isi usus menuju rongga peritonium Bakteri usus bebas dalam peritonium Kontinuitas organ abdomen terputus laju filtralmendesak organ intra abdomen glomerulus Produksi urin Gangguan eliminasi urine Mendesak lambung Lambung distres Risiko infeksi produksi HCl Menekan reseptor nyeri di abdomen Kerusakan integritas jaringan Nyeri akut Rasa eneg di perut Mual 5 Organ inttra abd. bengkak Kompresi diafragma Expansi paru tidak maksimal Pola nafas tidak efektif
Tgl/ Jam : 22.15 No. RM : 300389 Triage : P1/ P2/ P3 Diagnosis Medis : Trauma Abdomen Transportasi: Ambulan/Mobil Pribadi/ Lain-lain Identitas Nama : Tn. AD Jenis Kelamin : Laki- laki Umur : 34 tahun Alamat : Denpasar Agama : Hindu Status Perkawinan : Kawin Pendidikan : SMA Sumber Informasi : Ny. IK Pekerjaan : PNS Hubungan : Istri Suku/ Bangsa : Bali Keluhan Utama : Nyeri AIRWAY Jalan Nafas : ( ) Paten Tidak Paten Obstruksi : Lidah Cairan Benda Asing ( )Tidak Ada Muntahan Darah Oedema Suara Nafas: Snoring Gurgling Stridor ( )Tidak ada Keluhan Lain:...... Masalah Keperawatan: - Nafas : ( )Spontan Tidak Spontan BREATHING Gerakan dinding dada: ( ) Simetris Asimetris Irama Nafas : ( )Cepat Dangkal Normal Pola Nafas : Teratur ( ) Tidak Teratur Jenis : Dispnoe ( )Kusmaul Cyene Stoke Lain Suara Nafas: ( )Vesikuler Stidor Wheezing Ronchi Sesak Nafas : ( ) Ada Tidak Ada Cuping hidung Ada ( )Tidak Ada Retraksi otot bantu nafas : ( )Ada Tidak Ada Pernafasan : ( )Pernafasan Dada Pernafasan Perut RR :....28.. x/mnt NB : Jika trauma yang terjadi adalah trauma tusuk, maka kemungkinan pasien akan mengalami kerusakan pola nafas akibat pendarahan yang hebat. Akan tetapi jika trauma yang terjadi adalah trauma tumpul, maka pasien tidak akan mengalami kerusakan pola nafas. Masalah Keperawatan: Pola nafas tidak efektif
CIRCULATION Nadi : Teraba ( ) Tidak teraba N: 130x/mnt Tekanan Darah : 90/50 mmhg Pucat : ( )Ya Tidak Sianosis : ( ) Ya Tidak CRT : < 2 detik ( )> 2 detik Akral : Hangat ( ) Dingin S: 35 0 C Pendarahan : ( ), Lokasi: abdomen Jumlah 1000 cc Tidak ada Turgor : Elastis ( ) Lambat Diaphoresis: Ya ( )Tidak Riwayat Kehilangan cairan berlebihan: Diare ( )Muntah Luka bakar NB : Nadi, tekanan darah, CRT akan terjadi perubahan jika terjadi pendarahan yang hebat. Masalah Keperawatan:Pk : pendarahan, Pk : syok hipovolemik, kerusakan Perfusi jaringan perifer DISABILITY, Kesadaran: ( )Composmentis Delirium Somnolen Apatis Koma GCS : Eye... Verbal... Motorik... Pupil : ( )Isokor Unisokor Pinpoint Medriasis Refleks Cahaya:( ) Ada Tidak Ada Refleks fisiologis: Patela (+/-) Lain-lain Refleks patologis : Babinzky (+/-) Kernig (+/-) Lain-lain..... Kekuatan Otot : Keluhan Lain : NB : kesadaran pasien tergantung dari tingkat pendarahan yang terjadi. Pendarahan yang hebat akan menimbulkan syok hipovolemik dan dapat menyebabkan penurunan kesadaran. Masalah Keperawatan: Kerusakan perfusi jaringan cerebral EXPOSURE
Deformitas : ( )Ya Tidak Lokasi...... Contusio : Ya ( ) Tidak Lokasi...... Abrasi : ( ) Ya Tidak Lokasi...... Penetrasi : ( )Ya Tidak Lokasi...... Laserasi : ( )Ya Tidak Lokasi...... Edema : ( )Ya Tidak Lokasi...... Luka Bakar : Ya ( ) Tidak Lokasi...... Grade :...... % Jika ada luka/ vulnus, kaji: Luas Luka : 5 cm (jika terjadi luka tusuk) Warna dasar luka: merah Kedalaman : 5 cm (jika terjadi luka tusuk) Lain-lain :...... Masalah Keperawatan: kerusakan integritas jaringan, resiko infeksi FIVE INTERVENSI Monitoring Jantung : Sinus Bradikardi Saturasi O2 : % Kateter Urine : ( )Ada Tidak ( ) Sinus Takikardi Pemasangan NGT : ( ) Ada, Warna Cairan Lambung : merah mungkin Pemeriksaan Laboratorium :...... Lain-lain:...... Masalah Keperawatan: gangguan eliminasi urine Tidak
GIVE COMFORT (H 10 SAMPLE (H2) HEAD TO TOE Nyeri : ( ) Ada Tidak Problem :...... Qualitas/ Quantitas : Regio : abdomen Skala : 8 Timing :...... Lain-lain :...... Masalah Keperawatan: nyeri akut Keluhan Utama Mekanisme Cedera (Trauma) Sign/ Tanda Gejala Allergi : - Medication/ Pengobatan : - Past Medical History : nyeri akut : trauma tusuk / trauma tumpul : jika trauma tusuk, akan terdapat luka pada abdomen, dan jika trauma tumpul dapat dikaji riwayat nyeri pada bagian abdomen dan riwayat kecelakaan atau terbentur benda tumpul. Last Oral Intake/Makan terakhir : Pk. 17.00 : Riwayat Penyakit sebelumnya Event leading injury : Peristiwa sebelum/awal cedera (Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma) Kepala dan wajah : Leher : Dada : Abdomen dan Pinggang : Trauma tusuk Terdapat luka tusuk pada bagian abdomen, dengan kedalaman Trauma tumpul sekitar 5 cm dan luas luka sebesar 5 cm. Luka mengeluarkan darah segar. Ada atau tidak suara bising usus, pembengkakan pada abdomen, adanya spasme pada abdomen, adanya masa pada abdomen, adanya nyeri tekan pada abdomen Pelvis dan Perineum : Ekstremitas : Masalah Keperawatan:
INSPEKSI BACK/ POSTERIOR SURFACE Jejas : Ada ( )Tidak Deformitas : Ada ( )Tidak Tenderness : Ada ( )Tidak Crepitasi : Ada ( )Tidak Laserasi : Ada ( )Tidak Lain-lain :...... Masalah Keperawatan: -