PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SELUMA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU Jl. Letjend Soeprapto Padang Ba i Tais ` PERMOHONAN IJIN PENYELENGGARAAN REKLAME TETAP (UKURAN < 6 M2) DAN REKLAME TERBATAS BARU DAN PERPANJANGAN 1. Nama Perusahaan :... 2. Alamat Perusahaan :... 3. Nama Pemilik :... 4. Alamat Pemilik :... 5. Jenis Usaha :...
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SELUMA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU Jl. Letjend Soeprapto Padang Ba i Tais ` Nomor Agenda :... Tanggal :... I. IJIN PENYELENGGARAAN REKLAME II. Nama Pemohon :... Alamat :... Nama Perusahaan :... Alamat :... IJIN PENYELENGGARAAN REKLAME TETAP < 6 M 2 NO JENIS LAMPIRAN KETERANGAN IZIN PENYELENGGARAAN REKLAME 1. Mengisi formulir permohonan bermeterai Rp. 6.000,-; 2. Foto copy KTP/SIM pemohon yang masih berlaku; 3. Gambar lokasi titik dan foto reklame; 4. Surat Kuasa bermeterai Rp. 6.000,- bagi pengurusan izin yang tidak diurus sendiri oleh pemohon dilampiri foto copy KTP yang masih berlaku; 5. Foto copy Akta Pendirian atau perubahan yang berbentuk badan, SIUP, NPWP; 6. Foto copy Izin Pemanfaatan Tanah/aset pemerintah atau sewa tanah /surat pernyataan tidak keberatan dari pemilik tanah bermeterai Rp. 6.000,- (asli) dilampiri foto copy KTP yang masih berlaku. 7. Bukti/ keterangan lainnya (bila diperlukan) ; RIWAYAT DOKUMEN No Diterima Oleh Tanggal Paraf Keterangan 1 2 3 4 5 6 7 8 Nomor Agenda Tanggal II. :... :... PERPANJANGAN IJIN PENYELENGGARAAN REKLAME NO JENIS LAMPIRAN KETERANGAN 1. Mengisi formulir permohonan bermeterai Rp. 6.000 2. Foto copy KTP/SIM pemohon yang masih berlaku; 3. Gambar lokasi titik dan foto reklame; 4. Surat Kuasa bermeterai Rp. 6.000,- bagi pengurusan izin yang tidak diurus sendiri oleh pemohon dilampiri foto copy KTP yang masih berlaku; 5. Foto copy Akta Pendirian atau perubahan, SIUP, NPWP; 6. Foto copy Izin Pemanfaatan Tanah/aset pemerintah atau sewa tanah/surat pernyataan tidak keberatan dari pemilik tanah bermeterai Rp. 6.000,- (asli) dilampiri foto copy KTP yang masih berlaku; 7. Foto copy Izin Penyelenggaraan Reklame terakhir/surat Setoran Pajak
Daerah (SSPD). 8. Bukti/ keterangan lainnya (bila diperlukan) ; Jangka waktu penyelesaian 4 (empat) hari kerja II. RIWAYAT DOKUMEN No Diterima Oleh Tanggal Paraf Keterangan 1 2 3 4 5 6 7 8
Sidoarjo,... NOMOR REGISTER Kepada Yth Bapak Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Seluma di TAIS Yang bertanda tangan dibawah ini (dari Perusahaan / Biro Reklame atau Perusahaan Pemilik Reklame) : Nama :... Alamat :... Perusahaan :... Jabatan dalam Perusahaan :... Alamat :... NPWPD :... Mengajukan permohonan untuk memasang Reklame Jenis... Dengan data-data sebagai berikut : Proses Permohonan : Reklame Tetap Baru Reklame Tetap Perpanjangan Rekmale Terbatas Isi Reklame :... Ukuran :... sisi (... x...) meter Ketinggian :... meter Ruangan : Dalam Ruang Luar Ruang Lama Pemasangan :... hari... s/d... Lokasi : a. Untuk Reklame Tetap Baru / Perpanjangan...... Status : Tanah Pemda Tanah Swasta Desa / Kelurahan :... Kecamatan :... Jumlah Reklame :... Buah Demikian Permohonan ini, atas perhatian dan perkenannya disampaikan terima kasih. TAMBAHAN : (Mohon Diisi) 1. Modal usaha / Nilai Investasi Rp.... (...) 2. Jumlah Tenaga Kerja...,... Pemohon Materai Rp. 6.000...
PAKTA INTEGRITAS Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Pekerjaan / Jabatan : Alamat : Nama Perusahaan : Alamat Perusahaann : Dengan ini menyatakan, bahwa permohonan diisi dengan sebenarnya, termasuk alamat dan domisili perusahaan/hunian sebagaimana yang telah kami nyatakan adalah benar adanya. Kami siap mentaati segala ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Dan apabila dikemudian hari ternyata data atau informasi dan keterangan tersebut tidak benar atau palsu, serta dalam pelaksanaanya tidak sesuai dengan ketentuan yang ada, maka kami menyatakan bersedia dicabut atau dibatalkan ijin yang telah diterbitkan (termasuk kewajiban atau konsekuensi lainnya) dan dituntut sesuai dengan peraturan perundangundangan yang berlaku...., Tgl...20... Hormat Kami Cap / Stempel Perusahaan & Materai Rp. 6.000,- (... )
SURAT KUASA Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Alamat/ Rumah : Pekerjaan : No. KTP : Memberi kuasa sepenuhnya kepada : Nama : Alamat : Pekerjaan : No. KTP : (Foto Copy Terlampir) (Foto Copy Terlampir) Untuk mengurus...... serta menandatangani BAP dan mengambil Surat Keputusannya di Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Seluma. Nama : Alamat yang dimohonkan Ijin Demikian Surat Kuasa ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Yang Diberi Kuasa Tais, Tgl... Yang Memberi Kuasa Materai Rp. 6.000,- (...) (...)